尿毒症透析患者并发肾盂癌的手术治疗及围手术期综合处理

目的：总结我中心尿毒症透析并发肾盂癌患者手术治疗及围手术期处理的临床资料和经验。方法我中心1997年2月至2012年9月收治尿毒症并发肾盂癌的患者7例,年龄39~69(54.0±10.4)岁,男女比5∶2,患者每周行血液透析2~3次,维持时间21~58(42.7±12.4)个月,患者24 h 尿量为0~200 ml。手术前3~5 d 患者接受每天透析,纠正贫血、凝血功能障碍及低蛋白血症。7例患者接受开放性患侧肾输尿管全长及膀胱袖套状切除术,所有手术顺利完成。患者术后接受吡柔比星预防性膀胱灌注化疗1年。结果7例患者手术时间为184~300(230.3±39.2)min,术中出血量200~400(302.9±77.6)ml,术中、术后患者循环稳定,术后根据患者中心静脉压制定补液方案,术后第3天开始进行无肝素化血液透析治疗。术后4~9(6.3±1.6)d 拔除引流管,所有患者恢复顺利,术后住院9~17(13.1±3.0)d。7例患者接受规律复查、随访,随访时间为22~84(51.4±19.6)个月,1例因心肌梗塞死亡,1例膀胱内肿瘤复发行再次 TURBT,其余5例无复发生存。结论尿毒症并发肾盂癌患者经过手术前积极准备,接受患侧肾输尿管全长及膀胱袖套状切除手术,术后注意控制出入量、及时恢复透析,并进行膀胱预防性灌注化疗,患者治疗效果良好。

经直肠超声引导下前列腺穿刺活检降低诊断感染并发症的临床研究

目的：探讨应用抗菌药物在预防经直肠超声引导下前列腺穿刺活检降低诊断感染并发症的临床应用效果。方法选取2010年12月至2013年12月诊治的怀疑为前列腺癌的患者120例为研究对象,将其随机分为观察组和对照组,所有患者均采取经直肠超声引导下前列腺穿刺活检方法进行诊断鉴别。观察组术前3 d 开始口服肠道抑菌左氧氟沙星200 mg,2次/d 和甲硝唑200 mg,3次/d；对照组患者术后立即服用上述药物。所有患者术前用开塞露进行肠道准备,术后继续服药1周,并进行随访观察感染发生率。结果观察组发生感染5例,占8.3％；对照组发生感染9例,占15.0％；两组比较差异有统计学意义(P <0.05)。感染症状表现为菌尿、菌血、发热、会阴部疼痛及下尿路症状；病原学检查主要为大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌及草绿色链球菌。结论经直肠超声引导下前列腺穿刺活检术前预防性应用氟喹诺酮类抗生素及甲硝唑可以有效降低诊断感染并发症,安全可靠,具有一定的临床应用价值。

男性膀胱癌术后复发的多因素分析

目的：探讨男性膀胱癌患者术后复发的相关危险因素，指导临床对男性膀胱癌患者术后复发的预防。方法回顾性分析72例男性膀胱癌术后5年复发的患者，利用 Kruskal-Wallis H 检验、Log-rank 检验、Kaplan-Meier 法及多因素 COX 回归分析对常见的15个临床、病理变量进行统计分析。结果所有患者的中位无肿瘤生存期为12个月(95％CI 10.347~13.653)。术后1、5年复发率分别为55.6％及87.5％。多因素分析结果显示首次发病年龄、术前吸烟史、肿瘤分期、复发时临床症状与男性膀胱癌患者术后复发相关。基于以上4种变量将患者分为低危组、中危组及高危组，各组中位无肿瘤生存期差异有统计学意义(P =0.006)。结论首次发病年龄≥61岁、术前有吸烟史、病理分期≥T2期及复发时无症状为男性膀胱癌术后复发的独立危险因素，基于以上4种危险因素的评分系统能够指导临床对男性膀胱癌患者术后复发的预防。

睾丸保留术式治疗睾丸表皮样囊肿

目的：提高对睾丸表皮样囊肿的认识，探讨保留睾丸的肿瘤剜除术治疗睾丸表皮样囊肿的可行性及安全性。方法回顾性分析5例行保留睾丸术式治疗的睾丸表皮样囊肿患者的临床资料。结果5例患者术中冷冻切片病理检查诊断为良性肿瘤，均行保留睾丸的肿瘤剜除术，术后病理检查诊断为表皮样囊肿。随访无复发，未出现睾酮分泌减少及性腺功能低下。结论保留睾丸术式治疗睾丸表皮样囊肿是安全可行的，值得临床推广。

改良 R.E.N.A.L.评分在后腹腔镜肾部分切除术中的应用

目的探讨改良 R.E.N.A.L.评分系统在后腹腔镜肾部分切除术(retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy,RLPN)中的应用。方法回顾性分析2007年1月至2014年6月79例行 RLPN 患者的临床资料,其中男51例,女28例,左侧42例,右侧37例,平均年龄(54.3±12.0)岁,平均 BMI 值(25.8±3.8)kg/m2,平均肿瘤直径(3.7±1.5)cm。应用改良 R.E.N.A.L.评分系统对 RLPN 进行评分。结果79例患者,未改良评分系统中低分组42例,中分组28例,高分组9例；改良评分系统中各组例数分别为31、32和16例。改良 R.E.N.A.L.评分系统对手术难度的评判结果与手术时间、热缺血时间、术中出血量之间存在显著关系(P <0.05),而术后住院时间及并发症发生率差异无统计学意义(P <0.05)。将两套评分系统对手术难度评估的灵敏度、特异度、约登指数等加以比较后发现改良评分系统临床效果更好。结论改良 R.E.N.A.L.评分更加符合后腹腔镜手术环境,且可更客观量化评估 RLPN 风险及手术难度,但仍需要多中心、大样本研究进一步支持。

睾丸平滑肌瘤1例报告并文献复习

目的：探讨睾丸平滑肌瘤的诊断与治疗方法。方法回顾分析我院收治的1例睾丸平滑肌瘤患者的诊治过程，结合文献复习，讨论其临床、影像表现及治疗方法。结果行根治性睾丸切除术，术后病理证实为睾丸平滑肌瘤，术后随访15个月未见复发。结论 B 超、CT、MRI 检查均可发现阴囊内包块，确诊依靠病理学检查，手术切除安全有效。

吸烟对前列腺癌患者血清硒水平影响的研究

目的：研究吸烟与否及吸烟量与前列腺癌患者血清硒水平之间的关系。方法检测31例前列腺癌和46例前列腺增生患者的血清硒浓度，统计所有研究对象的吸烟史和吸烟量，分析吸烟史及吸烟量与血清硒浓度之间的关系。结果吸烟与前列腺癌的发生相关，吸烟量与前列腺癌患者血清硒浓度负相关。结论吸烟可能通过降低患者血清硒浓度从而诱发前列腺癌的发生。

miR-20b 在肾癌中的表达分析及临床意义研究

目的：检测 miR-20b 在肾癌及癌旁组织中的表达水平,分析 miR-20b 的表达与临床病理特征之间的关系,探究其临床意义。方法提取42例手术切除的肾癌及配对癌旁组织标本中的总RNA,经逆转录获得 cDNA,通过实时荧光定量 PCR 检测研究标本中 miR-20b 的表达量,使用统计学软件分析 miR-20b 表达的差异及表达水平与患者临床病理特征之间的相关性。结果 miR-20b 在肾癌组织中的表达水平明显低于配对癌旁组织(P <0.05),其中有29例(69.048％)肾癌标本 miR-20b表达下调。肾癌组织中 miR-20b 表达量与患者性别、年龄、肾癌组织类型、AJCC 临床分期、TNM 分期无明显相关(P >0.05)。结论 miR-20b 在肾癌组织中的表达明显下调,提示其可能和肾癌的发生发展相关。

原位膀胱癌大鼠建模方法比较及超声鉴定方法

目的：通过对大鼠分别给予 N-正丁基-N-(4-羟基-丁基)亚硝胺[N-butyl-N-(4-hydroxybutyl)nitrosamine,BBN]饮水饲养和 N-甲基亚硝基脲(N-methyl-nitrosourea,MNU)膀胱灌注,来比较两种方法的造模效果以及各自的优缺点。判断 B 型高频超声对大鼠原位膀胱癌的诊断价值。方法 BBN 组大鼠给予0.05％的 BBN 溶液连续喂养6周,后更换为2％的枸橼酸钠溶液连续喂养22周,第28周末为诱导终点。MNU 组大鼠给予 MNU 溶液(20 mg/ml)膀胱灌注,每两周1次,每次0.1 ml/只,连续灌注8周,后再常规喂养6周,第14周为诱癌终点。分别于第28周末(BBN 组)和第14周末(MNU 组)对两组大鼠进行超声扫描诊断,并在处死后取膀胱组织行病理学观察。比较两组的存活率和存活成瘤率。结果 BBN 诱癌组20只大鼠28周后存活11只,成瘤8只,存活率为55％,存活成瘤率为72.7％。MNU 组20只大鼠14周后存活18只,成瘤17只,存活率为90％,存活成瘤率为94.4％。结论利用 MNU 膀胱灌注行大鼠膀胱癌造模,其存活率和存活成瘤率均显著高于BBN 饮水饲养造模。超声可作为大鼠膀胱癌造模活体检测的可靠方法。

前列腺癌干细胞的研究进展

在西方国家,前列腺癌(prostate cancer,PCa)是影响男性健康常见的恶性肿瘤之一。新的统计资料显示,预计在2014年,PCa 将占到男性新发病例的首位(27％,233000例)及死亡率的第二位(10％,29480例)[1]。目前,PCa 发生、发展的病因学以及其向雄激素非依赖阶段进展的分子机制尚不完全清楚。许多实体肿瘤研究系统显示出的证据表明恶性肿瘤中存在一类特殊的亚群,即类干细胞样癌细胞,被称为肿瘤干细胞(cancer stem cells,CSCs)。CSCs 假说认为一个单一的类干细胞样癌细胞能够产生出肿瘤中所有表型的癌细胞,因此它可能是肿瘤发生、进展、远处转移和治疗抵抗的根源并导致了肿瘤细胞的异质性。肿瘤细胞的异质性可以用两种模型来解释,即克隆演变(随机)模型和 CSCs (分层)模型,这两种模型可能并不是相互独立的。克隆演变随机模型假说认为,在一些癌细胞中遗传学和表观遗传学的改变赋予占主导地位的克隆以生存优势,并且所有肿瘤细胞中的克隆具有相似的肿瘤起始能力[2-4]。与克隆演变随机模型不同,CSCs 理论提出许多人类肿瘤的癌细胞在组织学上是分层的,只有极少数的细胞处于“干性层次树”的顶部并启动肿瘤的发生、驱动肿瘤的发展,为肿瘤起始细胞。这些肿瘤起始细胞拥有与正常干细胞相同的细胞表型和相关的功能特性,故被称为 CSCs。尽管 PCa 的诊断及治疗取得了明显的进步,但目前仍有几个主要的临床疑问困惑着我们,如无法精准地从活跃的 PCa 细胞中分离出惰性细胞；对于激素难治性 PCa 尚缺乏有效的治疗手段；PCa 定向骨转移的机制尚不完全清楚。因此,更好地研究 PCa 进展过程中潜在的分子机制将带来新的诊断工具和新的治疗策略。近年来,越来越多的证据显示 PCa 干细胞在 PCa 的发生、发展及转移中扮演着重要的角色。因此,靶向 PCa 干细胞的治疗将成为PCa 治疗的一个新策略,这将使 PCa 患者获得更好的生存。

腹腔镜保留肾单位手术治疗局限性肾癌技术进展

发源于肾上皮的肿瘤约占全身实体性肿瘤发病率的3％[1],常见的为肾细胞癌,约占肾上皮肿瘤的80％~90％,并呈逐年上升的趋势[2]。我国目前男女发病比率为1.83∶1,城市发病率高于农村地区[3]。随着影像学技术的巨大进步,特别是 CT 的推广应用和健康体查的广泛普及,越来越多的无症状肾癌患者被早期诊断,多数为局限性肾癌。目前,腹腔镜根治性肾切除术仍是微创治疗局限性肾癌的主要手术方式,但随着局限性肾癌检出率的增高及患者对术后生活质量要求的提高,腹腔镜保留肾单位术(laparoscopic neph-ron-sparing surgery,LNSS)以其术后能大程度保护肾功能而受到越来越广泛的关注。腹腔镜手术以其创伤小、恢复快、对人体损伤小等优点可成为治疗肾肿瘤的“金标准”[4],但 LNSS对于泌尿外科医师仍是具有挑战性的操作,肿瘤切除范围、肾血管阻断、肾实质和集合系统的关闭及术中如何缩短肾热缺血时间等不仅是手术的难点,也是近年研究的重点。本文就LNSS 治疗局限性肾癌的技术进展做一全面的综述。

2例乳头状细胞癌误诊为肾囊肿的临床分析

肾乳头状细胞癌是肾癌的一个亚型，与非乳头状肾癌相比，其生长缓慢，预后相对较好[1]。临床中，肾乳头状细胞癌较少见，为了提高对本病的认识，我们对武汉市普仁医院泌尿外科近两年来收治的2例肾乳头状细胞癌误诊为肾囊肿的病例进行了分析总结，现报告如下。

陈旧性肾血肿患肾切除术1例报道

患者,男,32岁,反复头晕伴心悸1月,无尿频、尿急、尿痛,无腰痛及发热,体重无明显减轻。体格检查：血压166/116 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),发育正常,无皮疹,全身浅表淋巴结未及肿大,心肺及腹部检查未见阳性体征,双肾区未触及包块,无压痛及叩击痛。既往有2002年车祸外伤病史,自诉10年前在外院发现右肾囊性肿物,后行肾脏穿刺活检考虑为肾脏囊性病变。入院 B 超：右肾中部可见约6.2 cm×4.2 cm×5.3 cm 不均匀实性肿块回声,边界尚清,以稍高回声为主,内见点状强回声光团；CT：右肾中下极见一大小约4.3 cm×5.2 cm 类圆形混杂密度影,大部分突出肾外,病灶中心为明显低密度,平扫 CT 值约44 HU,密度不均匀,周边部分以实性成分为主,平扫CT值约87 HU,病灶外围环以弧形钙化,推移右肾向前移位,增强扫描中心部分强化不明显,实性成分轻度强化,不排除肿瘤性病变可能(图1、2)；后行双肾 ECT 检查：右肾功能轻度受损(左肾GFR：42.54 ml/min,右肾 GFR：31.68 ml/min)。患者右肾占位病变良恶性未明,结合患者外伤病史,不排除陈旧性血肿可能,亦不排除右肾肿瘤病变可能。与患者充分沟通病情后,患者同意行腹腔镜根治性右肾切除术。术中见右肾中下极一肿物,大小约5 cm×4 cm,表面稍硬,切开肿物可见内呈暗红色泥沙样改变(图3)。术后病理诊断：右肾肿物,结合临床外伤病史,病变符合血肿伴纤维组织包裹及钙化。随诊3年,血压恢复至正常水平,无头晕、胸闷、心悸等不适,复查血常规、生化、B 超及 CT 检查未见明显异常。

输尿管膨出的微创治疗（附12例报告）

输尿管膨出曾称输尿管囊肿，或输尿管脱垂，是输尿管结构异常的一种，临床较少见。2008年1月至2013年12月，湖北省武穴市第一人民医院外一科采用经尿道输尿管口膨出壁切开术或膨出壁部分切除术微创治疗输尿管膨出12例，疗效满意，现报告如下。

单通道腹腔镜治疗单纯性肾囊肿疗效观察

单纯性肾囊肿是泌尿外科的常见病，腹腔镜技术已成为临床治疗单纯性肾囊肿的常规方法[1-2]，近年来为了减轻手术的创伤，又出现了单通道腹腔镜术式[3]，但是两种手术方式孰优孰劣目前尚无定论。2013年11月至2014年2月，我院对31例单发的单纯性肾囊肿患者采用传统腹腔镜术式或单通道腹腔镜术式治疗，本研究通过分析这31例患者的临床资料，比较两种术式的优缺点。

肾癌保留肾单位手术的几个问题

保留肾单位手术(nephron-sparing surgery, NSS)治疗局限性小肾癌,已经被国外多个肾癌诊治指南所推荐[1-2]。NSS 已成为临床 T1 a 期肾脏肿瘤的标准治疗,近来也有不少关于对侧肾功能正常的临床 T1 b 期和 T2期的肾脏肿瘤 NSS 的报道[3-4]。与根治性肾切除相比,NSS 能保留有功能的肾实质,术后慢性肾病发生率明显降低[5],且控瘤效果与根治术相当[6]。尽管如此 NSS 仍然存在许多问题,我们通过阅读文献,并结合本中心近10年来500余例NSS 的实践经验,对其中几个问题的认识如下。

自我效能护理干预在膀胱癌术后尿路造口患者中的实施效果

膀胱癌为临床极为常见的恶性肿瘤，在全身肿瘤中，其患病人数占第8位。临床在对膀胱癌患者进行治疗的过程中可能需行尿流改道，腹壁尿路造口，这在一定程度上改变了患者正常的排尿方式，进而在极大程度上可能会对患者生理、心理及社会等多个方面造成影响[1]。在这种情况下，临床护理人员在日常护理工作中积极采取措施以有效提升患者的自我效能(自我能力感)就显得尤为必要和重要。本研究对我院2011年1月至2014年9月收治的80例行尿路造口的膀胱癌患者的临床资料进行了统计分析，探讨了自我效能护理干预在膀胱癌术后尿路造口患者中的实施效果，现报告如下。

1例高龄患者膀胱全切、输尿管皮肤造口、人工皮瓣乳头成形术的护理

膀胱癌是泌尿系统常见的恶性肿瘤，主要以手术治疗为主，配合放疗、免疫疗法及激光治疗等。肌层浸润性膀胱癌生物学行为高度恶性，治疗的主要方法是根治性膀胱切除加尿流改道术[1]。输尿管皮肤造口术是尿流改道的一种常用术式，对于一些需行膀胱全切除术的膀胱肿瘤患者，因为高龄且伴有心肺功能不全、预期寿命短、有远处转移，或全身情况不佳，不能耐受回肠膀胱术，可行膀胱全切、输尿管皮肤造口术[2]。目前单纯的双侧输尿管皮肤造口术较多，但单侧的输尿管皮肤造口、人工皮瓣乳头成形术并不多见，术后护理的难度主要是如何观察皮瓣的血运情况和术后正确的造口护理。我科于2014年7月29日收治1例膀胱癌患者，经过10 d 的精心治疗及护理，康复出院。现报道如下。

开放和机器人辅助肾上腺切除术的比较

继机器人辅助肾切除术后,机器人辅助肾上腺切除术的重要意义也在逐步突显,为比较机器人辅助和传统开放肾上腺切除的结果,德国和瑞士2家医疗中心协作,对其医院后25例开放肾上腺切除患者和先施行的25例机器人辅助肾上腺切除术患者进行了研究比较。资料和方法：2001年2月至2013年11月行肾上腺切除术85例,对开展机器人辅助手术前的后25例开放肾上腺切除患者,与首先施行的25例机器人辅助肾上腺切除术患者进行比较,除患者特征外,对其围手术期间临床特征如术中并发症、手术时间、总的住院时间和住监护病房天数等进行了分析。结果：两组流行病学资料无显著差异,如年龄(P =0.07)、性别(P =0.57)、体重指数(P =0.048)和 ASA 评分(P =0.35),甚至手术侧别也无显著差异(P =0.27)。开放肾上腺切除手术时间明显较机器人辅助肾上腺切除术短(中位数：90 vs 144 min,P =0.01),但住院时间(中位数：开放肾上腺切除11 vs 机器人辅助肾上腺切除术7 d,P <0.01)和监护病房时间(中位数：开放肾上腺切除2 vs 机器人辅助肾上腺切除术1 d,P =0.03)明显较长。两组按 Clavien-Dindo 分组的并发症无明显差异(P =0.048)。结论：本组比较结果显示,机器人辅助肾上腺切除术手术时间较长,但住监护病房和住院时间明显较短,两组并发症发生率相近。因此,机器人辅助肾上腺切除术是肾上腺手术另一种良好和安全的手术选择,随着术者经验的积累,可期待实现手术时间的缩短。

机器人辅助肾盂成形术的长期疗效

随着机器人辅助手术的开展,机器人辅助肾盂成形术已成为手术治疗的另一选择,但是,较大样本数和长期疗效的单中心研究仍然很少,对此,德国汉堡3家医疗中心协作,对机器人辅助肾盂成形术的5年长期疗效进行了评估。资料和方法：2004年至2013年,机器人辅助肾盂成形术治疗临床和尿动力学有重要意义的肾盂输尿管连接部狭窄患者61例,按 Anderson-Hyner 方法由2位术者施行手术。对其变元如失血、术中和术后并发症、手术时间和肾盂输尿管连接部狭窄原因进行评估。结果：患者平均年龄36.6岁,平均手术时间192 min,平均随访时间66.8个月,无转行开放手术者。总的手术成功率90.2％。较晚期病程中因复发狭窄行开放性肾盂成形术1例,因感染需短暂置放输尿管内支架4例。结论：术后随访5年,机器人辅助肾盂成形术的手术成功率极佳,可与腹腔镜及开放手术相比。因此,在具备相应先决条件下(机器人系列设备和训练有素的医师),机器人辅助肾盂成形术是可选择的安全外科手术方法,值得推荐。此外,它还具有微创手术的特点。

肾盂癌的诊疗现状与进展

肾盂癌约占尿路上皮肿瘤的4％~6％，病理类型以尿路上皮细胞癌为常见，约占90％；鳞状细胞癌小于10％，且多与长期结石、感染等刺激因素有关；腺癌罕见[1-2]。国内由于受含有马兜铃酸中草药的影响，流行病学特征同西方人群有差异，发病年龄在70岁以上者占78％，女性比例略高于男性[3]。肾盂癌常呈多中心性生长，具有高度复发和进展风险，处于早期的肾盂癌可以治愈，但治疗对于高危患者帮助甚微。

膀胱尿路上皮癌：筛选对哪些人群益处多

因膀胱癌的总发病率很低,目前尚不能普遍实行膀胱癌的常规筛选,研究人员使用前列腺、肺、结肠直肠和卵巢癌试验(PLCO)和国家肺癌筛选试验(NLST)来识别高危患者,希望从中能够获得益处。方法：从 PLCO 和 NLST 选取相关资料以测定其膀胱癌风险,并按其性别、种族来源和吸烟(Nicotinkomsus)进行分类,使用χ2检验比较其发病率。结果：154898例 PLCO 中发现膀胱癌1430例,53173例NLST 中发现膀胱癌439例,其中Ⅲ/Ⅳ级膀胱癌分别占36.8％和41.3％,男性发病率明显高于女性(PLCO：每年1.4/1000例 vs 0.31/1000例；NIST：每年1.84/1000例 vs 0.6/1000例)。在回归模式中,男性、年龄较高和吸烟持续时间长及吸烟量大者发生膀胱癌风险明显增高,年龄>70岁男性、年吸烟≥30包者(Pack Years,PY),膀胱癌发生率高可达每年11.92/1000例(PLCO)和5.23/1000例(NLST),当前仍大量吸烟者(≥50包),男性和女性发生膀胱癌为每年0.78/1000例 vs 2.99/1000例(PLCO)和每年1.12/1000例 vs 2.65/1000例(NLST)。结论：男性、年龄>60岁、年吸烟>30包者显示其膀胱癌发生率每年2/1000例,这在未来的筛选研究中,可能是要考虑的高危人群。但性别在膀胱癌发生率的差异不能经由吸烟差异解释,因为尽管有吸烟因素,在 PLCO 和 NLST 两组中这种性别差异仍然不变。

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吡柔比星膀胱灌注预防肾盂输尿管癌术后膀胱内复发

研究组：肾盂输尿管癌患者23例，术后2周每周行膀胱灌注吡柔比星(30 mg)1次，共5次；对照组：肾盂输尿管癌患者19例，术后未行膀胱灌注。中位随访时间研究组、对照组分别为50(4~94)个月、9(3~143)个月。

THP 单次即刻膀胱灌注预防上尿路尿路上皮癌术后膀胱癌复发的前瞻性随机Ⅱ期临床研究-THP 单药治疗研究组

上尿路尿路上皮癌行肾输尿管切除术后，大约有20％~50％的患者膀胱癌复发。其复发机制目前认为与尿路上皮癌的多发性及肿瘤种植有关。

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