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递进式策略治疗重症急性胰腺炎腹膜后感染回顾性研究
目的 探讨递进式策略治疗重症急性胰腺炎腹膜后感染的疗效.方法 回顾性分析第四军医大学西京消化病医院治疗的94例重症急性胰腺炎腹膜后感染的患者资料,其中传统治疗方法38例,递进式策略治疗方法56例.比较两种治疗方法的并发症、住院天数、病死率情况.结果 与传统治疗方法相比,递进式策略治疗方法病死率(4/56 vs 8/38,P=0.047)、并发症(6/56 vs 12/38,P=0.029)均低于传统治疗组,新发糖尿病(10/56 vs 6/38,P=0.048)高于传统治疗组.结论 对于重症急性胰腺炎腹膜后感染递进式策略治疗是一种有效的方法,能明显减少手术并发症,提高治疗成功率.
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胆管手术的技巧及并发症的预防
胆管手术是常作的胆道手术之一,其手术后并发症的发生与胆管的解剖特点、毗邻关系、血液供应、胆汁的特性、胆管病变情况、手术种类、术者的素质与经验等关系密切,其并发症有胆汁漏、胆汁性腹膜炎、胆管出血、胆管狭窄、胆管炎、胆源性肝脓肿、门脉高压症、胆管内结石残留、急性胰腺炎、胆管内探查、内置管及引流后并发症,还有十二指肠漏、腹膜后感染、胆管癌的发生等.
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胆管探查损伤胆总管下段和十二指肠的预防和处理
胆管探查是胆管外科的基本手术操作.探查胆总管下段时若操作不当,常会损伤胆总管下段和十二指肠.术中如未能及时发现并妥善处置,多数患者将因无法控制的腹膜后感染而致死亡.此类惨痛教训已有不少,但并未引起外科医生的足够重视.
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后腹腔镜技术治疗腹膜后感染12例经验
目的 总结利用后腹腔镜技术治疗腹膜后感染的临床经验.方法 回顾性分析12例腹膜后感染患者的治疗经过.均通过后腹腔镜手术清除患者的坏死组织并置管持续冲洗引流,观察疗效.结果 12例患者终均取得较满意效果并顺利出院.结论 采用后腹腔镜坏死清除术及引流术治疗腹膜后感染具有创伤小、出血少、安全有效、恢复快的优势.如果适应证选择适当,可以作为首选治疗.
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胆总管探查术后腹膜后感染
胆总管探查术是临床常用术式,如施术不当可发生各种并发症.探查术后腹膜后感染,因其临床表现隐匿,常被忽视而造成严重后果.我科在1992~2000年间遇7例,报道如下.
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外伤性腰椎骨折合并腹膜后间隙内疝一例
患者男,57岁,以“高处坠落伤后10 d,伴皮肤巩膜黄染、发热3 d”于2013年2月6日急诊入住我院。自发病后,禁饮食,肛门无排气排便。当地医院CT示:肺挫裂伤;右肾周围血肿,腰3椎体爆裂性骨折;腰2左侧横突及腰4右侧横突骨折。入院查体:神志清,生命体征平稳,皮肤巩膜重度黄染,第2、3、4腰椎压痛及叩击痛阳性。腹平坦,无胃肠型。腹软,全腹未触及包块,肝、脾肋下未触及,上腹部深压痛阳性,全腹无反跳痛。胆囊点无压痛。移动性浊音阴性。肝区无叩击痛。肠鸣音1次/min。入院后检查:肝功 TBIL 131.8 mmol/L、DBIL 103.4 mmol/L。上腹部B超示:肝胆胰脾肾未见异常,肝内外胆管无扩张。入院诊断:梗阻性黄疸、高处坠落伤、腰椎椎体骨折(L3)、高血压1级。2013年2月7日上腹部增强CT示:腹膜后气体。腹部立位片提示:未见膈下游离气体。因患者梗阻性黄疸,考虑有无胆道损伤。行ERCP提示:胆总管未见明显扩张或狭窄,鼻胆管植入后胆汁引流通畅。因CT提示有腹膜后气体,结合病史及查体考虑患者可能伴有腹膜后感染,遂给予抗感染及维持水电解质等对症支持治疗。2013年2月7日晚,患者出现感染性休克表现。经讨论考虑腹膜后感染,不能排除由肠内容物外溢所引起的腹膜后感染,应进一步排查隐匿性空腔脏器破裂的可能。2013年2月8日,行上消化道碘油造影示:十二指肠或空肠造影剂外漏。复查上腹部CT示:腰大肌内致密影(造影剂外漏),考虑空肠起始段肠漏。遂急诊剖腹探查,术中见:腹腔少量淡黄色腹水,平腰3椎体处肠系膜根部左侧后腹膜破裂,裂口约4 cm ×3 cm,距离屈氏韧带10 cm处空肠疝入腹膜后间隙,松解疝环口退出空肠后可见空肠破裂,腹膜后间隙可触及碎骨并清理出大量肠内容物、脓液及坏死组织。行空肠破裂修补+空肠造瘘+肠系膜破裂修补+腹膜后脓肿清创引流术。术后诊断腹部闭合性损伤:空肠破裂、肠系膜破裂、小肠内疝、腹膜后间隙脓肿。术后治疗20 d,患者痊愈出院,腰椎骨折给予外固定保守治疗。
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自制胆道支撑管在胆总管远端穿通伤中的临床应用(附5例报告)
施行胆道探查术致胆总管远端穿通伤(DCPD),有可能导致腹膜后感染及十二指肠瘘等严重并发症,术中行胆道修复手术至关重要,我院2000~2005年应用自制胆道支撑管修复胆总管远端穿通伤5例,效果确切,现报道如下.
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腹部术后早期炎性肠梗阻46例临床护理要点
肠梗阻是腹部手术、炎症、创伤后所形成的广泛性肠粘连,粘连带引起的肠管急性梗阻,是肠梗阻中常见的一种类型。在诊断早期炎性肠梗阻之前必须排除机械性梗阻和继发于腹腔内或腹膜后感染、电解质紊乱等原因造成的麻痹性梗阻。如处理不当会引起肠瘘、重症感染和短肠综合征等严重并发症。我院2012年1月至2013年1月收治腹部术后早期炎性肠梗阻46例,现对护理干预措施总结如下。
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术后早期炎性肠梗阻的诊治
1 术后早期炎性肠梗阻的定义腹部手术后并发的肠梗阻有多种类型,并且术后不同时期所发生的肠梗阻原因也不相同.术后早期炎性肠梗阻(early postoperative inflammatory ileus,EPII)发生在腹部手术后早期,系指由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出,形成的一种机械性与动力性同时存在的粘连性肠梗阻,腹部手术创伤指广泛分离肠管粘连、长时间的肠管暴露以及其它由于手术操作所造成的肠管损伤.腹腔内炎症指无菌性炎症,如腹腔内积血、积液或其它能够导致腹腔内无菌性炎症物质的残留.在诊断EPII之前必须排除机械性梗阻和继发于腹腔内或腹膜后感染、电解质紊乱等原因造成的麻痹性梗阻.
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双“T”型管引流治愈医源性胆总管下端损伤一例
病例女,51岁,因右上腹疼痛伴恶心呕吐一天,拟慢性胆囊炎急性发作收入院。B超示胆囊内有多个结石,胆总管直径13mm,下端见直径7mm结石。择期行手术。术中顺利切除胆囊后再切开胆总管,从下端取出绿豆大小结石一枚。因多次使用胆道扩张器无法进入十二指肠,行纤维胆道镜检查,发现胆总管下端管壁有异常开口,并见十二指肠右侧后腹膜水肿,即打开,将十二指肠第2段向左翻起,发现与胰头间有液体流出,确认胆总管下端损伤。考虑经十二指肠腔内修补寻找损伤处困难,决定行双“T”型管引流。用12号“T”管一根,短臂一侧剪剩0.5cm,另一侧2cm,取石钳经胆总管切开处插入,通过下端损伤处从胰头十二指肠降部间伸出,夹住“T”管2cm长之短臂引入胆总管,轻轻来回拉动,确认“T”管短臂的两头均进入胆总管后,“T”管周围包绕大网膜,另戳口引出腹壁。十二指肠降部后方置负压引流一根。近端胆总管切开处常规置24号“T”管一根经切口引出。Winslow孔亦置负压引流一根。术后胆总管近端粗“T”管每日流出金黄色清亮胆汁100ml~400ml,远端损伤处细“T”管第一天流出胆汁150ml。以后迅速减少至0ml~40ml/d,术后第3天测血尿淀粉酶、血胆红素、ALT均正常。术后第5天拔除Winslow孔处负压引流,第8天拔除十二指肠降部后方负压引流。第14天夹损伤处细“T”管48小时,无腹痛发热,于术后第16天拔除细“T”管。近端粗“T”管继续引流至术后第23天,行“T”管造影示:肝内外胆管均显影,无残留结石,无狭窄,造影剂无外渗,顺利进入十二指肠。夹粗“T”管后有右上腹轻微胀痛,无发热、黄疸,经间隙夹管逐渐过渡至持续夹“T”管一周,患者无症状后于术后第49天拔除“T”管。随访半年,无出现异常。讨论医源性肝外胆管损伤以胆囊三角区多见,胆总管下端损伤偶见报道,常因手术中未及时诊断处理发生严重的腹膜后感染导致病人术后早期死亡。胆总管下端损伤常同手术者操作粗暴有关,1999年上海市普外科年会上有人报道仅从胆总管切开探查处向下端插入普通橡胶导尿管时发生损伤。术中及时确认胆总管下端有无损伤非常重要。一旦确诊可采用修补(封堵)法,经十二指肠腔内寻找并修补胆总管破损处。但存在着寻找困难、增加创伤、需打开十二指肠腔等缺点。而我们采用的是引流法,避免了上述缺点,由于充分的引流,同样达到了治愈目的。但必须注意的是:术中应确定细“T”管短臂的两头都已进入了损伤处的胆总管;靠近十二指肠乳头侧的“T”管短臂应尽量剪短,保证不影响胰管的胰液排泄。如果发现胆总管下端的损伤处离十二指肠乳头太近,还是经十二指肠腔内直视下修补或乳头整形为好,以免并发胰腺炎。
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L1陈旧骨折术后并发腹膜后感染1例
患者,男,32岁.因摔伤腰部20年,骨折术后10年,背部肿物切开引流不愈合1月入院.病史:20年前摔伤腰部骨折,未治疗,10年前继发双下肢麻木无力于我院行L1陈旧骨折后路减压Dick钢板内固定,术后痊愈出院.1月前因背部肿物于当地医院切开引流,切口至今不愈合来诊.自诉无发热病史.查体:脊柱胸腰段后凸畸形,后正中有15cm长手术疤痕,无压痛,右竖脊肌外缘平L2椎体有3cm长引流口,局部红肿,有少量脓性及粘液性液体渗出,双下肢感觉肌力正常,双膝腱、跟腱反射下降,无病理征.X线片示L1陈旧骨折术后,内有Dick钢板固定,椎体前缘压缩56,T12、L1椎体前缘骨桥形成,T12椎弓根钉左侧断裂,右侧部分脱出,钢板翘起.诊断:腰1陈旧骨折术后、背部肿物切开引流后感染.
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严重膜后感染综合治疗分析
探讨严重腹膜后感染的综合治疗.回顾分析2007-2016年13例严重腹膜后感染患者治疗过程,归纳治疗措施及管理特点.13例患者临床治愈12例,并发大出血死亡1例.7例腹腔开放病例未出现暴露性肠瘘,但遗留腹壁疝6例.胰腺假性囊肿形成1例.平均住院时间66 d,平均入住ICU时间32d.以多形式损伤控制性冲洗引流为核心的综合措施是控制严重腹膜后感染的有效手段.
关键词: 腹膜后感染 严重 侧方小切口腹膜后引流 通腑消饮汤 -
结肠梗阻的诊断和治疗
结肠梗阻是常见外科急腹症之一,也是老年人肠梗阻的常见原因.以机械性肠梗阻多见.其原因多为肿瘤或肠扭转.肿瘤多发生于左半结肠,且多见于50岁以上的老年人.肠扭转中以乙状结肠扭转多见,约占90%,其次为盲肠扭转.对于瘫痪、重病等体虚无力排便和习惯性便秘的患者,积存的粪块堵塞也可造成结肠梗阻.麻痹性结肠梗阻病变多限于盲肠、升结肠和横结肠,多是与腹腔感染、外伤、腹膜后感染、血肿、腹部手术、肠道炎症等有关.
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重视重症急性胰腺炎后期并发症的防治
随着对重症急性胰腺炎(SAP)发病及其进展机制认识的深化,针对性的临床治疗策略亦随之发生了相应的转变,例如在发病早期即全身性炎性反应期注意多脏器功能的保护,包括呼吸机正压反比通气(PPRV)、间歇短时血滤(ISHF)、持续血液透析(CRRT)等,使SAP早期并发多脏器功能衰竭(MOF)的防治水平提高,死亡率下降.相对而言,SAP的后期并发症诸如感染、出血、消化道漏(瘘)的致死率则无明显降低.统计表明,SAP后期继发腹腔和腹膜后感染的发生率为15%~40%,并发出血者为10%,并发消化道瘘亦很常见,其中并发腹腔内大出血的死亡率为25%~50%.因此,重视SAP后期并发症的防治,控制SAP的第二个死亡高峰,是广大普外科尤其是胰腺外科工作者面临的挑战.综合国内外综合性医院和我院胰腺外科在SAP后期并发症防治的经验,就其防治策略说明以下几点:
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胆管手术并发症的预防
胆管手术是常作的胆道手术之一,其手术后并发症的发生与胆管的解剖特点、毗邻关系、血液供应、胆汁的特性、胆管病变情况、手术种类、术者的素质与经验等关系密切,其并发症有胆汁漏、胆汁性腹膜炎、胆管出血、胆管狭窄、胆管炎、胆源性肝脓肿、门脉高压症、胆管内结石残留、急性胰腺炎、胆管内探查、内置管及引流后并发症,还有十二指肠漏、腹膜后感染、胆管癌的发生等,就并发症的发生而言,预防更重要于治疗.
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术后早期炎性肠梗阻的治疗及护理
术后早期炎性肠梗阻发生在腹部手术后早期,系指由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出,形成的一种机械性与动力性同时存在的粘连性肠梗阻。由于以前对这种疾病缺乏认识,导致短期内反复手术治疗,手术不但不能解除梗阻,甚至形成肠瘘、重症感染等并发症。术后早期炎性肠梗阻是指发生在腹部手术后四周。由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因所致,腹部手术创伤指广泛分离肠管粘连、长时间的肠管暴露以及其它原因所造成的肠管损伤。但诊断此病必须排除继发于腹腔内或腹膜后感染。电解质紊乱等原因造成的麻痹性肠梗阻和肠扭转、吻合口狭窄、肠套叠等原因所致的绞窄性肠梗阻。尤其是要提高对绞窄性肠梗阻的认识,防止延误手术时机,造成严重后果。
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1例两次切口感染左结肠造瘘口闭合术后患者的观察及护理
升结肠和降结肠为腹膜间位器官,前面及两侧有腹膜遮盖,后面以疏松结缔组织与腹后壁相贴,故其后壁穿孔时可引起严重的腹膜后感染[1].当结肠损伤后为防止腹腔污染和血行感染应先将损伤部位进行修补,上段结肠引至腹壁行造瘘术,六个月后再行造瘘口闭合术,我科于2010年10月收治一例因肠造瘘术后切口感染裂开行二次缝合,再行肠造瘘闭合术又切口轻度感染的患者,术后经我院精心治疗和护理,患者现已痊癒出院,现将护理体会报告如下.