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护理备忘录在护士交班中的应用
随着医疗改革的不断深化,护理病历书写逐渐代替了传统的交班报告.
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整体护理病历的质量控制
整体护理在找院开展七年来,取得了满意的效果,医学模式的转变使护士从被动执行医嘱逐步过渡到了以患者健康为中心,对患者实施整体护理.使护理质量、护士素质、患者满意度、院知名度都得到了明显提高.现将护理病历书写质量控制的体会总结如下:
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护理文书书写规范与管理之我见
护理病历是护理人员观察病情、治疗护理病人全过程的客观记录;是医生观察诊疗效果、调节治疗方案的依据;是教学科研的资料;是处理和解决医疗纠纷、鉴定事故性质的重要法律依据,所以规范护理病历书写非常重要.为贯彻落实《医疗事故处理条例》和《病历书写规范》的要求,作为护理管理者为提高护理文书书写质量,我们采取了以下切实有效的措施.
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运用PDCA循环提高护理病历书写质量分析
PDCA循环是美国著名品质管理专家戴明于1954年根据信息反馈原理提出的,PDCA循环包括策划(plan)、实施(do)、检查(check)、处理(action)四个步骤[1].PDCA循环理论适用所有领域.熟练掌握和灵活运用PDCA循环方法,对于提高质量管理体系运行的效果及效率十分重要.
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护理病历书写的缺陷与持续改进
现将2005年1月-2006年4月出院病历中763份护理文件书写缺陷进行分析,查找原因,提出持续改进措施.存在的缺陷1.护理病历书写不规范.在763份护理病历中,其中体温单:缺填写大便次数156份,入院日期与住院时期不符96份;点、圆、线不规范178份;手术前准备记录单:手术时间填写不正确78份;一般患者护理记录单:没按护理级别漏记录23份,创伤性操作后未及时记录43份.
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50例死亡病例护理记录的现状分析及对策
护理记录是护士对其护理所进行护理观察活动的真实记录,是病历中不可缺少的主要组成部分[1],也是有效的法律依据.在医疗纠纷出现时,护理记录必须在规定时间内完成,严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料.护理病历书写应客观、真实、完整、及时,是处理医疗纠纷的有力依据,现将我院50例死亡病例护理记录现状分析及对策报道如下.
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护理病历书写缺陷分析及对策
护理病历是患者住院期间护理过程的客观记录,是医疗、护理、教学、科研工作的重要资料之一,是衡量医院护理质量的重要依据,也是维护护患双方在护理活动中合法权益的法律文件.为探讨有效控制和提高护理病历书写质量的方法,使护理病历成为切实反映住院患者病情动态变化和护理工作质量的依据,本文对我院2005年1月-2006年12月护理质量检查与护理指控中发现的缺陷、原因作一分析并提出相应控制措施.
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构建护理病历书写质量全程监控体系的研究
护理病历记录是住院病人医疗文件记录中一个重要组成部分.它不仅记载着医疗机构及其医务人员医疗活动的实践,而且也是综合评价病人从入院到出院的全过程护理工作质量的一个重要方面[1].为了提高护士书写护理病历的能力,减少病历缺陷引起的纠纷, "构建护理病历书写质量全程监控体系的研究"经院部批准立项,经过一年来的探索、研究,初步形成了一套适合我院实际情况、简明、规范的护理病历书写标准样板,建立了质量考评体系,完善了考评制度,实施了护理病历书写的全程监控,取得较好成效,现报告如下.
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护理记录的持续质量管理的体会
随着2002年9月<医疗事故处理条例>的出台,护理记录纳入了病人有权复印的客观资料范畴,同时也规定病历是医患双方举证的依据,因此护理记录就成了处理医疗事故的重要法律文书之一.根据江西省卫生厅编写的<病历书写基本规范(试行)>中指出,护理记录单包括一般患者护理记录单和危重患者护理记录单,在书写上除了规范的格式之外,更重要的是要体现护理记录的内涵.目前我国卫生部下发了有关护理病历书写总的原则,但尚无统一具体的护理病情记录书写标准.为了提高护理记录的质量,我科从2005年1月起,对护理记录进行了持续的质量管理,现将检查结果报道如下.
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完善护理病历书写防范医疗纠纷
2002年9月1日我国颁布了<医疗事故处理条例>等法律法规,更加明确了护理记录在医疗事件争议处理过程的作用,因此护理记录质量显得十分重要.
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三种护理病历评比方法的效果分析
随着人们法律意识的不断增强,护理文书作为举证责任的重要证据之一,越来越受到广泛关注,而护理病历质量的优劣直接反映了护理质量的高低.因此,如何加强护理病历书写质量,已成为护理管理的重要组成部分.我院护理部为了提高护理病历书写质量,进一步调动护士的积极性,特设立了护理病历书写质量奖.2000年以来在全院试行护理病历评比活动.经过3年的试行,以及先后进行了三种护理病历评比方法的比较,我院的护理病历书写质量得到稳步提高.现将三种评比方法介绍如下.
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护理病历书写缺陷分析及对策
护理病历是患者住院期问护理过程的客观记录,是医疗、护理、教学、科研工作的重要资料之一,是衡量医院护理质量的重要依据,也是维护护患双方在护理活动中合法权益的法律文件[1].
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持续质量改进在简化护理病历书写中的应用
护理记录是对患者住院期间护理过程的客观记录,是护理质量的重要标志及处理医疗纠纷的重要依据[1].为减轻临床护士书写负担,做到把时间还给护士、把护士还给患者,我们实施简化护理文件书写,依据持续质量改进(CQI)的质量管理理论,使护理质量管理始终处在一个良性循环轨道中,不断提高护理病历质量,有效地防范护理纠纷.现报告如下.
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实施"作业"式培训提高护理记录质量
为使护理病历书写客观、真实、准确、及时、完整[1],护理部建立了质量监控体系,检查了实施初期头3个月终末护理病案和运行中环节护理病历,针对护理记录中存在的问题和实施过程中出现的难点,采用"作业"式培训方式,经过1年时间,护理记录基本符合了卫生部颁发的护理病历书写总的原则.
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整体护理病历书写中存在的问题与对策
整体护理病历由专业护士书写.它既能反映患者生理、心理、社会方面的健康问题及解决的过程与效果,又能体现护士的专业水平及价值.我院护理部随机抽查了2001年1月至9月的整体护理病历200份,分析了存在的问题,积极采取对策,从而提高了整体护理病历书写质量,同时提高了护士运用护理程序的熟练程度和临床护理质量.
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整体化护理病历书写中存在的问题及对策
随着整体护理广泛深入地开展,护理病历已成为医疗文书的重要组成部分,它记载着患者住院期间实施的全部护理过程,起着重要的法律作用.在人们的法律意识不断增强,患者对医疗护理中存在的不足有较多了解的情况下,护理病历书写中存在的问题可以引发不必要的医疗纠纷,因此,提高护理病历的书写质量十分重要.我们检查了266份护理病历的书写质量,分析了普遍存在的问题,提出了解决办法.
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护理病历书写中存在的问题及对策
护理记录是护理人员对患者病情观察和实施护理的原始文字记载,是重要的法律文书[1],护理病历书写的优劣,不仅体现了护理人员的技术水平、业务水平、敬业态度,同时也是评价一个医院的护理质量和管理水平的依据之一.为适应<医疗事故处理条例>中的"患者有权复印护理记录"的要求,避免由于护理记录不完善引起的医疗纠纷[2],我院护理部曾多次组织人员培训、抽调骨干检查,探讨护理病历存在的问题,分析原因,制定对策,不断修改和完善以提高护理病历质量.
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医疗事故处理条例实施后对规范护理病历书写的探讨
随着《医疗事故处理条例》和举证责任倒置的实施,临床传统的护理病历书写已不能适应新的《病历书写基本规范(试行)》和医疗卫生法律新形势的要求.2002年10月湖北省卫生厅又出台了《护理病历格式及书写说明》对护理病历书写进行了规定和要求.但至今尚无统一的具体记录格式,我院护理部于2002年开始根据省厅规定,从抓护士素质和法律教育入手,在原护理病历的基础上重点对护理记录进行探讨和总结,用六个体现,一个保证来统一护理记录内容与格式,使护理记录有据可依,提高了护理记录书写质量.现报告如下.
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护理记录书写中存在的问题与对策
医学模式的转变、新的<医疗事故处理条例>(以下简称<条例>)和<山东省护理文书书写基本要求及格式[试行]>的颁布,对护理工作提出了更高的要求.护理文书的书写已成为为沟通信息、质量监控、效益评估、科研教学、医疗纠纷等提供法律依据的一项重要工作.我院根据山东省护理质控中心的精神,在全省率先开展新的护理记录工作,经过近1年的实践,取得了较好的效果,基本符合卫生部颁发的护理病历书写总体要求.现将护理记录的实施情况及存在的问题与对策报告如下.
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质量控制小组在手术室护理病历书写中的作用
目的:探讨质量控制小组在提高手术室护理病历书写中的作用.方法:成立"质量控制小组"对手术室护理病历进行专项质量检查,分析护理病历质量现状,找出病历书写中的主要问题,分析原因,制定相应对策并组织实施.结果:开展"质量控制小组"活动后我院手术室护理病历书写缺陷比率由10.3%降至5.47﹪,差异有统计学意义(P<0.05).结论:"质量控制小组"对于提高手术室护理病历书写质量具有重要作用.