首页 > 文献资料
-
基层医院护理病历缺陷分析与管理对策
总结了基层医院护理病历质量控制存在的缺陷并分析原因,主要包括护士法制观念淡薄、业务素质较低、护理人力资源相对缺乏、医护患沟通欠缺和管理监控力度不够.认为在管理上要增强法制观念、加强业务学习、合理调配护理人力资源、加强医护患沟通、加大管理力度、加强全院护理病历质控,可以逐步规范护理病历书写.
-
住院病人收费管理中的缺陷分析及对策
随着媒体报道反映出医疗收费过程中存在的诸多不合理现象,社会越来越关注医院的收费问题,病人的维权意识也在不断增强.据报道,与医疗收费有关的护理投诉约占护理投诉的8%～10%[1],并有上升趋势[2].
-
弃婴出生缺陷分析
出生缺陷,也叫先天异常,是指胚胎或胎儿发育过程中发生结构、功能、代谢、精神或行为方面的缺陷或异常.目前已确定的出生缺陷共有7000余种,而我国是世界上人口出生缺陷率高发国家之一,全国出生缺陷总发生率约为11‰～14‰,且呈逐年上升趋势.弃婴儿童的出生缺陷比例更大,是一个严重的社会问题.现将1987年6月～2011年10月收养的107名弃婴儿童出生缺陷分析如下.
-
精神科护理记录常见缺陷分析与对策
精神科护理记录存在的缺陷填写项目不全、漏项、涂改:床号、住院号、页数、血压、脉搏、呼吸、体温等未填写,个别护士记录后未签名.尤其是写错时未按要求改正,而是直接涂改.如果是重要数字或关键词漏填写或涂改,一旦发生纠纷,将不能作为法律依据.
-
二级医院危重电子护理文书缺陷分析与对策
目的 提高危重电子护理文书质量.方法 设计缺陷统计表,以2010版《病历书写规范》《电子病历基本规范》为标准,对危重护理文书进行统计分析.结果 找出缺陷47处,其中危重护理记录缺陷占65.9%;医嘱单缺陷占14.9%;体温单缺陷占10.7%;护理评估单缺陷占8.5%.结论 加强培训；认真落实电子护理文书质量控制;设计表格式护理记录单,使用专科化护理记录模板;医护有效沟通,合理安排护理人员,能有效提高护理文书质量.
-
病案首页主要诊断选择缺陷分析
目的 通过对某医院2017年出院患者的病案首页主要诊断存在的缺陷情况进行分析,并提出对策,为医院的医疗质量管理和医疗信息提供依据.方法 根据国际疾病分类原则,对42124份出院病案首页主要诊断进行审核.结果 缺陷的内容主要是疾病诊断名称书写不规范、主要诊断选择错误.阐述了选择主要诊断的方法和技巧.结论 提出加强对医师进行国际疾病分类知识的培训和指导,有助于临床医师正确书写主要诊断,提高ICD编码的准确性,确保医疗信息的统计质量.
-
住院病案首页填写缺陷分析及改进措施
目的 检查某院住院病案首页,发现数据填写存在的缺陷,找出相应的改进措施.方法 选取某院九个临床科室为DRG试点科室,随机抽取2016年1月至6月出院的其中583份病案,采用描述性方法,分析住院病案首页填写存在的缺陷.结果 583份住院病案首页填写有缺陷的共327份,填写缺陷率56.1%,常见的缺陷有主要诊断选择错误、诊断名称不规范、漏诊断、手术及操作名称不规范、漏登记操作、入院病情选择错误及病案首页项目填写不全.结论 目前该院住院病案首页填写质量仍有较大提升空间.
-
3963份运行电子病历质量分析
目的 通过实时监控,提高运行电子病历书写质量.方法 应用电子病历系统随机抽取3963 份运行病历进行实时监控,对发现缺陷进行统计分析.结果 在入院记录中基本信息填写缺陷频率占37.4 %,其次为时限性问题和复制粘贴错误等.通过实时监控,运行病历缺陷率不断降低,分别为18.92 % 、17.68 % 和15.55 %.结论 电子病历实时质控是提高病历质控工作效率、促进病案质量提升的高效方法.
-
某三甲医院病案首页数据质量分析
目的 通过抽查病案首页,了解病案首页数据质量情况,为即将开展的DRGs工作打好基础.方法 抽查2016年9月-2017年2月88个亚专科共3130份病案首页,对病案首页的基本信息、医疗信息、附页信息填写质量情况逐项检查并归类分析.结果 3130份病案首页填报完整率为5.39%,项目填报完整率为94.78%,基本信息填报完整率为8.08%,医疗信息填报完整率为96.03%,湖南省附页信息填报完整率为95.5%.结论 病案首页数据填报完整率较低的原因主要有书写者涉及人员多且责任心不强,对知识的掌握不准确等,医院通过利用计算机系统自动检测,开展病案首页质量管理培训,加强质控人员与临床医师面对面沟通交流及制定检查评分标准等措施,提高病案首页数据质量.
-
55例护理缺陷分析与管理对策
目的 分析护理缺陷易发生的环节、原因,探讨质量控制方法.方法 对护理缺陷发生的类型、原因、发生差错的护理人员工作年限进行描述性分析.结果 个人是护理缺陷发生的后关口;管理系统缺陷是发生护理缺陷的重要条件;核心制度不落实是护理缺陷关键环节;低年资护士是发生护理缺陷的高危人群.结论 创建"安全文化";加强责任心培养,提高护士综合素质;转变管理思维,提高风险管理意识;完善系统、规范管理可减少护理缺陷发生.
-
死亡医学证明书填写质量分析及对策
目的：分析某医院死亡医学证明书填写过程中存在的问题，提出解决对策。方法回顾性分析某医院2015年1月-12月死亡医学证明书填写存在的质量缺陷内容，并将科室、缺陷问题等进行归类总结、统计和分析。结果2015年1月-12月检查死亡医学证明书973份，填写有缺陷的473份，缺陷率占48.61%；缺陷问题条目数280条，其中基本信息项目填写不完整、漏填、错填构成比例高，占46.43%。结论死亡医学证明书填写不准确的问题，是影响质量的关键因素，强化责任意识，制定多样性的培训方法，注重环节质控，提升管理方法，是提高死亡医学证明书的填写质量的有效措施。
-
出院记录病案书写质量缺陷分析及对策
目的：为规范出院记录书写、提高病案质量，对出院记录进行专项检查，找出问题分析，寻找改进措施。方法依据原卫生部颁发的《病历书写基本规范（2010版）》，结合江苏省卫生厅对出院记录的要求，自设检查表，将缺陷分为15项，对2014年5月某院归档的555份病历进行出院记录质量的专项检查。结果在此次专项检查中缺陷项在前3位的分别是带药疗程缺失76.92%，主要诊疗经过过简或缺失58.56%，门诊随访及注意事项缺失54.95%。结论从格式、标准和系统设置上强化管理，是进一步提高出院记录书写质量的新方法。
-
某院2013年住院病案首页质量问题的分析与对策
目的 通过对某院2013年病案首页的书写缺陷情况进行分析并提出对策,为医院的病案质量管理和医疗安全提供参考.方法 按照卫生部《病历书写基本规范》,对某院2013年2261份出院病案首页进行质量检查,分类统计各类缺陷.结果 病案首页有21个项目存在缺陷,空项率为62％,其中主要以诊断信息和手术信息漏填、错填的比例高,外科的缺陷病案多,为263份.结论 提高病案书写质量与监控质量,要强化培训、加强继续教育、完善信息化、提高各环节质量监控效率.
-
860份护理文书的缺陷分析与对策
目的 通过对住院病案护理文书的质量分析,加强护理人员法律意识,提高护理病历书写质量.方法 随机抽取2010 年860 份护理文书,包括护理记录单、医嘱单、体温单,进行检查分析.结果 存在护理缺陷350 项次,其中护理记录单缺陷180 项次,体温单缺陷90 项次,医嘱单缺陷80 项次.结论 住院病案护理文书是病人接受治疗和护理的全过程的记载,是医疗纠纷重要的法律依据,要高度重视病历中护理文书书写质量,加强护理人员法律意识,防范医疗纠纷.
-
735份病案复印质量分析
目的 通过检查出院病案复印件质量,分析复印件质量缺陷的原因,为提高病案的复印件质量,制定相应改进措施提供依据.方法 对2016年1月1日-2016年12月31日出院病案复印件质量进行缺陷分析.结果 2016年出院病案复印件735份,质量存在缺陷的为61份,占检查总数的8.3%.缺陷率高的分别为个人信息错误22份,占总缺陷的36.07%;复印件不完整18份,占29.51%;复印件不清晰10份,占16.39%.造成这些问题的原因涉及医院的多个部门和人员,既有住院处录入患者信息出错,又有医师、护士、技师在书写患者时不能按时完成,或者书写不正确,或缺项等,还有病案科的工作人员未能认真核对,或未按规定复印等.结论 通过对病案质量存在的缺陷分析,医院应制定相应管理措施及规章制度,各部门工作人员必须严格执行规章制度,才能提高病案复印质量,满足广大患者的需求.
-
住院患者基本信息缺陷分析及干预
目的 分析某医院住院患者基本信息缺陷情况,提出干预措施.方法 回顾性核查某院2016年1月-2016年6月住院患者基本信息,将缺陷信息按缺陷类型及科室分布情况等进行归类总结、统计和分析.结果 2016年1月-2016年6月住院患者基本信息47879份,存在缺陷的8716份,缺陷率18.19%,其中缺陷发生率高的是外科系统,缺陷率26.34%;妇产科系统缺陷发生率低,为12.97%.结论 规范住院患者基本信息采集登记流程及严格管理制度,强化责任意识和质量意识,加强环节质控,完善提升信息系统辅助功能,是提高患者基本信息完整性、准确性的有效干预措施.
-
某中医院1497例病案质量统计与分析
目的 对2015年7月1日至2016年6月30日的1497份终末出院病案的书写质量进行统计分析,查找其缺陷问题,并提出相应解决方案.方法 依据原卫生部颁布的《病历书写基本规范》及住院病案质量评价用表设计病案质控量表,对病案缺陷项目进行分类统计与分析.结果 1497份病案中有1494份存在不同程度的缺陷,缺陷率为99.80%.缺陷项数从1处到27处不等,其中3处及以上缺陷有1348份.问题病案比率高的是临床技术类的中医技术占74.42%,其次是书写规范类的其他书写规范占62.66%,书写规范类的中医内容缺陷病案占52.97%,排第三位.结论 病案质量控制是一个持续管理改进的过程,医院应适度改变中医整体观念思路,实施临床路径管理,实现病案质量控制流程化,引用先进的管理理念与方法,建立一套合理的、科学的,结合自身特点"量身定制"的质量管理体系.
-
终末病案出院记录缺陷分析与改进对策
目的：针对性对出院记录书写存在的缺陷问题进行分析，寻找改进对策。方法依据原卫生部颁布的《病历书写基本规范（2010年版）》与军区卫生部《病案质量检查评分细则》，对某医院2012年6月1日至2014年5月31日出院归档前的终末病案9936份，针对病案中出院记录质量进行质控检查统计，共检出出院记录存在缺陷936份（占9.43%），将出院记录按照患者一般信息、入院基本情况、诊疗经过、主要辅助检查结果、病理诊断、出院情况、出院主要诊断、出院医嘱、医师签名等内容，逐项质控检查进行分析统计。结果936份出院记录存在质量缺陷，按出院记录存在缺陷项目统计依次为重要辅助检查结果漏记109份（占11.66%）；诊疗经过不具体106份（11.35%）；出院医嘱内容不全103份（11.07%）等16项。结论加强临床医师岗前培训、强化法律意识与责任心、加强临床基本素养的历练、落实三级医师负责制、奖惩并举激发质量意识等措施，对提高病案质量管理与病历书写质量具有重要意义。
-
住院病案首页离院方式填写质量分析及对策
目的 分析某医院住院病案首页填写过程存在的问题,提出解决对策.方法 根据国家卫生计生委《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》等文件规定,回顾性分析某医院2016年1月至2016年12月住院病案首页离院方式填写存在的质量缺陷问题,并将缺陷问题归纳进行总结,统计和分析.结果 2016年1月2016年12月检查了25912份住院病案首页,填写有缺陷的435份,缺陷率1.68%,缺陷问题的条目数435条,其中非医嘱离院填写错误比例高,填写错误率79.31%.结论 离院方式的填写规范与否,直接影响到病案首页整体信息数据的准确性和完整性,医院应加强对新版住院病案首页规范化填写的培训,强化质量意识,提高病案书写的整体质量.
-
急诊护理抢救记录缺陷分析
目的 探讨急诊护理抢救记录存在的缺陷,以采取有效措施提高急诊护理抢救记录书写质量,保证护患纠纷中证据的有效性.方法 随机抽查 2013 年 6 月-2015 年 6 月 500 份急诊护理抢救记录,总结分析其中存在比较普遍问题和一些严重缺陷、漏洞等.统计学方法使用描述性统计.结果 500 份急诊护理抢救记录有 418 份(83.6%)存在缺陷,缺陷内容问题条目达 4082 条,其中签名问题 906 频次(22.20%)、记录时间不全 888 频次(21.75%)、病情记录有误 824 频次(20.19%)等比例高.结论 加强急诊护理人员法制教育,规范急诊护理抢救记录的书写及质量监控,保证急诊护理抢救记录的及时性、真实性、完整性,以确保在护理纠纷中发挥有效的举证作用.
