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抢救记录缺陷原因分析及对策
由于新进护士增多,医院规模扩大,危重患者抢救人次增加,抢救记录存在诸多缺陷.通过内网实时监控抢救记录,加强护理人员抢救记录培训,可减少危重患者抢救记录缺陷,保障医疗护理安全.
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品管圈在危重患者抢救成功率上报中的应用
目的 探讨品管圈活动在提高抢救成功率上报方面的效果.方法 成立携手圈,对活动前抢救成功率的上报情况及抢救成功率偏低的原因进行调查、分析,制定并落实整改措施.比较品管圈活动前后上报的抢救成功率情况,对实施措施的有效性及圈能力进行分析评价.结果 开展品管圈活动后,改变抢救成功率上报虚低的情况,上报的抢救成功率由2014年85%提高到2015年6月的95.26%,之后基本稳定在95%左右,反映了某院的实际抢救水平.结论 品管圈活动有利于及时解决问题,在显著提高抢救成功率上报的同时,也提高了圈员的团队精神和运用质量管理工具的能力.
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214份死亡病案末次抢救记录质量分析
目的 探讨死亡病案中末次抢救记录存在的缺陷,采取有效措施提高死亡病案末次抢救记录的书写质量,确保医疗安全.方法 采用回顾性分析法,按照某院《死亡病案质量检查表》《军队医院病历书写与管理规则》《病历书写基本规范》等规范,对2015年全院的214份死亡病案的末次抢救记录进行检查分析.结果 214份末次抢救记录中存在缺陷175条,平均每份病案存在缺陷0.82条,主要存在的缺陷是抢救记录描述不详细占28.00％;家属意见记录不详细占25.14％;上级医师未审签或审签不及时占20.57％,用药剂量、途径等记录太笼统占12.00％.结论 从基础、环节、终末质量三个方面,重点规范死亡病案抢救记录的书写,保证抢救记录的及时性、真实性、可靠性、完整性,确保抢救记录在医疗纠纷中发挥有效的举证作用.
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急诊护理抢救记录缺陷分析
目的 探讨急诊护理抢救记录存在的缺陷,以采取有效措施提高急诊护理抢救记录书写质量,保证护患纠纷中证据的有效性.方法 随机抽查 2013 年 6 月-2015 年 6 月 500 份急诊护理抢救记录,总结分析其中存在比较普遍问题和一些严重缺陷、漏洞等.统计学方法使用描述性统计.结果 500 份急诊护理抢救记录有 418 份(83.6%)存在缺陷,缺陷内容问题条目达 4082 条,其中签名问题 906 频次(22.20%)、记录时间不全 888 频次(21.75%)、病情记录有误 824 频次(20.19%)等比例高.结论 加强急诊护理人员法制教育,规范急诊护理抢救记录的书写及质量监控,保证急诊护理抢救记录的及时性、真实性、完整性,以确保在护理纠纷中发挥有效的举证作用.
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死亡病案抢救记录缺陷与防范
目的：通过分析死亡病案医疗护理抢救记录，提高病案书写质量和减少缺陷，降低医疗安全风险。方法分析某院2014年5月-2015年5月共194份死亡病案医疗护理抢救记录，就抢救过程、生命体征的描述、医护记录情况等三个关键点进行分析。结果194份病案共检出缺陷514处，抢救过程中书写记录不规范244例，占比47.47%，其中抢救人员姓名及职称、抢救起始时间、抢救药物剂量、浓度漏记为严重；生命体征记录不全232例，占比45.14%；医护记录不一致38例，占比7.39%。结论死亡病案抢救记录缺陷较多，需加强培训和质控，规避安全风险。
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抢救记录书写质量分析
目的 探讨抢救记录书写缺陷,采取有效措施提高抢救书写质量.方法 对277份有抢救记录的出院病案进行检查分析.结果 共计304次抢救记录中存在缺陷172次占56.5%,问题条目298条.结论 应加强医护人员的法制教育,提高证据意识,规范抢救记录的书写,加强抢救记录质量的监控力度,保证病历的及时性、真实性、完整性.确保抢救记录在医疗纠纷中发挥有效的举证作用.
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抢救记录的规范书写及抢救成功率的正确统计
目的 规范书写抢救记录并做好抢救成功率的统计.方法 总结和分析抢救记录和抢救成功率统计中存在的问题,提出正确书写和统计方法.结果 部分医师对抢救记录书写存在模糊认识,在病程记录中有许多属于抢救范畴的病人没有书写抢救记录,因此也造成抢救成功率下降.结论 规范抢救记录的书写是病历质控的重要组成部分,同时有利于抢救成功率的正确计算.
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顺应法制提高死亡记录书写质量
目的提高病案死亡记录书写质量,维护医护人员自身合法权益.方法复习我院近年死亡病案,对比其优缺点,寻找差距.结果客观、详尽记录患者入院病况、住院期间病情动态演变过程、治疗对策和连续抢救全过程的每一具体细节及依据,完善签名制度,记录并满足病家合理要求等是提高病案死亡记录书写质量的几个主要环节.
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抢救成功率不达标的原因调查
住院过程中病情突变及发生意外事件的急危重或濒临死亡的患者均须进行抢救,无论抢救成功与失败,都应在病案首页相应栏目中明确记录抢救次数及成功次数,并在病程记录中详细书写抢救记录.但在实际工作中,部分科室不能按照文件规定进行填写,致使医院抢救成功率达不到三甲医院所规定的标准.笔者对我院1999年抢救成功率仅为83.1%的原因进行了研究,现报告如下:一、资料来源和检查标准从1999年1月1日～1999年12月30日26 590份出院病案中,随机检查5 676份.具有抢救指征有166例,占出院病案的2.93%.内科占52.41%;外科占47.59%;死亡81例,占48.79%;慢性消耗性疾病占25.90%.
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浅谈急诊医疗纠纷的原因及防范措施
随着改革开放的深入开展，科学技术的突飞猛进，医学技术也有了大幅度的提高，同时由于法律知识的普及人们自我保护意识的加强。因而，导致了医疗纠纷在逐年增加。为了杜绝或减少急诊医疗纠纷的发生，我们结合临床实践，就急诊科特点、发生纠纷的原因及防范措施逐一进行粗略分析供大家参考。1 急诊科的特点1.1 急诊科是一门新兴的医学综合学科，几乎涉及医学多个领域。1.2 急诊科是窗口单位，接触各阶层的人，说话应根据对象的不同采取不同的表达及处理方式，以减少矛盾冲突。1.3 急诊科患者体现了一个急字，而急又易乱这时说话、操作都应严格按规章制度执行，勿忙中出乱。1.4 彻底转变自己的角色观念，树立患者为上帝思想。1.5 加强社会宣传教育提高全民素质，正确对待医疗这项特殊事业。2 急诊科医疗纠纷发生的原因2.1 目前多数急诊科技术力量，医疗条件和抢救治疗设备薄弱，有的仅停留在分诊、收容阶段。2.2 不能立即有效地阻断严重危及患者支持系统的病理生理过程，有时甚至在急诊科逗留检查、办理住院手续不能及时获得抢救治疗，而贻误了抢救生命的宝贵时间。2.3 急诊工作要忙而不乱，确实按操作常规执行，按时登记抢救记录及各种医疗文件。家属不在场时，请第三者作证做好登记。2.4 多名患者同时抢救时，要保持冷静分清缓急，先重后轻，但需注意在处理好患者的同时，要抽出时间做好家属的工作，以防患者家属的不理解发生纠纷。2.5 急诊科医师急救技术差或考虑不全，知识面窄，遗漏复合伤，出现意外情况。
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如何防范急诊护理差错及纠纷
1加强责任心,认真做好急诊记录(1)抢救记录是保证病人安全及自我保护的依据,在法律上有其不可忽视的重要性.因此护士应认真、客观、真实、准确的做好护理记录,如患者来科的时间、体征、采取的抢救治疗、护理措施及效果、患者病情动态的改变等,这样即体现了护士的综合水平和整体素质,又衡量了护士工作好坏、责任心和技术水平.
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临终抢救之痛
已经是凌晨三点,医生办公室一片死寂,我一页一页翻看着护士的重护记录,仔细核对并补记下临终抢救时的口头临时医嘱,完成手头上这份死亡病例的抢救记录.这又是一个忙碌的夜班,我刚刚送走了一位癌症晚期患者,家属的哭声随着太平间的推车渐渐远去,紫外灯照射的病房回复了肃穆平静.
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昏迷患者2358例分析
我们对我院1987～2000年以昏迷就诊的2 358例患者资料进行回顾性分析,报告如下.1.临床资料:资料来自抢救记录,2 358例患者按不同年龄组、不同疾病种类进行系统统计,诊断均按抢救记录中的后诊断名称.2 358中男性1 555例,女性 803例,男女比例1.52∶ 1.昏迷患者年龄≤10岁86例,11～20岁203例,21～30岁259例,31～40岁313例,41～50岁255例,51～60岁402例,61～70岁501例,71～80岁216例,81～90岁74例,≥ 91岁9例,其中以51～70岁发病较多.昏迷原因:外科疾病949例,其中脑挫裂伤569例、多发伤139例、硬膜下血肿59例、硬膜外血肿55例、坠落伤38例、其他病因86例;内科疾病1 409例,其中脑出血785例、药物中毒114例、各种休克83例、脑梗死71例、猝死56例、急性心肌梗死46例、其他病因254例.
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急诊创伤记录表的设计与应用
急诊科是医院的高风险科室,医疗纠纷相对较多[1].急诊创伤病人病情进展快,救治过程需争分夺秒.应用传统危重护理记录单,不能充分反映创伤病人的病情,并且抢救记录多数只能在抢救结束后补写,容易遗漏或与医生记录有偏差,甚至引发纠纷.为使病人得到快速救治、降低医疗机构的风险、提高急诊护理质量、增加安全性成为日益突出的问题.
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抢救记录书写存在问题与防范对策
目的:探讨抢救记录书写存在的问题,采取有效措施提高抢救记录书写质量.方法:按照《广东省病历书写与管理规范》,对700份有抢救记录的出院病案进行总结分析.结果:在700份抢救记录中,抢救结束未在6小时内补写抢救记录的多,有50例,占7.1％;其次是医护记录不一致38例,占5.4％.结论:加强医务人员法制宣传,加强病历书写培训,加强运行病历的环节质控,加强奖惩处罚力度,可以有效提高抢救记录书写质量.
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危重病人护理文件书写的质量控制对策
护理文件是执行医嘱和护士对病人的病情在住院期间的客观记录.在评价病人在住院期间有医疗争议时,护理文书有重要的举证作用.中华人民共和国国务院令第351号《医疗事故处理条例》规定:病人有权复印或复制医嘱单、护理记录单等相关资料.重症监护病房(ICU)的急危重病人,由于病情危重,复杂,多变,治疗护理工作繁重琐碎,从生活护理到心理护理、一般护理到特殊治疗、抢救记录,记录范围广,内容多,往往令记录者在文书书写过程中出现各种各样的问题.为了杜绝医疗护理差错,提高护理记录质量,预防护理纠纷,我院ICU自2005年以来护理文书第一责任人制度,同时进一步健全质控检查制度,有效地促进了护理文书质量的提高.笔者对2005年168份出院病历、2006年1～8月91份出院病历,在病案室病历检查中出现的护理书写问题进行了总结,具体存在的问题总结见表1、2.
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急诊抢救记录存在的缺陷与防范对策
护理文书是记录每一位服务对象就诊时的详细资料,是重要的法律依据,也是医疗事故技术鉴定重要的基本材料[1],为护患双方提供了法律保护及举证依据[2].急诊室做为医疗特殊抢救之地,又是医疗纠纷的好发之地,护理文书记录的及时、准确和有效性至关重要.为此,我们抽查了2004年全年的抢救文书记录,就其中容易导致医疗纠纷的认萁蟹治?以达到提高急诊抢救记录的书写质量,保证其法律效应的目的.现报道如下.
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开放性骨盆骨折的急救处理
开放性骨盆骨折合并大出血是骨盆骨折紧急、严重的并发症，也是造成病人死亡的主要原因。 1998.1～ 2000.6我们共抢救开放性骨盆骨折伴大出血休克病人 14例，其中 13例病人有完整的抢救记录，现报道如下。 临床资料 1、一般资料：本组 13例，男 9例，女 4例，均为开放性骨盆骨折，年龄 19～ 36岁，平均 27.5岁。车祸伤 7例，塌方或重物压伤 4例，坠落伤 2例，其中 6例有合并四肢、脊柱、肋骨等骨折， 2例合并脑外伤， 2例合并直肠破裂， 3例合并尿道损伤。 13例病人入院时均有不同程度的休克，其中 5例为 1度休克， 5例为 2度休克， 3例为 3度休克。骨盆骨折类型按 Tile分类 [1]： B2型 1例， B3型 1例， C1型 7例， C2型 3例， C3型 1例。
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急诊抢救记录中存在的问题与防范对策
护理文书是记录每一位服务对象就诊时的详细资料,是重要的法律依据,也是医疗事故技术鉴定重要的基本材料,为护患双方提供了法律保护及举证依据,急诊室作为医疗特殊抢救之地,又是医疗纠纷的好发之地,护理文书记录的及时、准确和有效性至关重要.因此,通过抽查了近年来的抢救文书记录,就其容易导致医疗纠纷的缺点进行分析,以达到提高急诊抢救记录的书写质量,保证其法律效应的目的,现分析如下.
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门诊危重急症70例分析
我部于1996年1月～2001年10月共救治危重急症病人70例.现对其临床特点、诊断、治疗、预后等进行回顾性分析,报道如下.1一般资料本组病人70例,均根据病史、临床表现、实验室等辅助检查确诊,并有完整抢救记录.男37例,女33例;年龄小25岁,大93岁.同期本部门诊总量约为8.8万人次.
