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临床疾病诊断的正确描述与主要诊断的选择
国际疾病分类ICD-10在我国2001年推广使用,临床医师正确书写疾病诊断是做好疾病索引和疾病分类统计的关键,并直接关系到医、教、研中疾病的资料分析研究、使用和质量控制.文章从(1)临床疾病诊断的正确描述,(2)疾病诊断书写存在的主要问题及正确书写,(3)主要诊断的选择原则3个方面进行了阐述,特别是在临床诊断的正确描述中,详细介绍了疾病诊断书写标准、国际疾病分类ICD-10疾病诊断要求、如何合理正确描述疾病诊断等方面的内容,为临床医师掌握疾病诊断的书写规范,进行主要诊断的选择提供可靠的资料.
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病案首页主要诊断选择缺陷分析
目的 通过对某医院2017年出院患者的病案首页主要诊断存在的缺陷情况进行分析,并提出对策,为医院的医疗质量管理和医疗信息提供依据.方法 根据国际疾病分类原则,对42124份出院病案首页主要诊断进行审核.结果 缺陷的内容主要是疾病诊断名称书写不规范、主要诊断选择错误.阐述了选择主要诊断的方法和技巧.结论 提出加强对医师进行国际疾病分类知识的培训和指导,有助于临床医师正确书写主要诊断,提高ICD编码的准确性,确保医疗信息的统计质量.
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从病案管理角度看疾病诊断相关组——预付费制度
疾病诊断相关组-预付费制度是目前国际上公认的医疗费用管理的有效工具.加强相关人员的培训和管理,引导临床医师正确书写诊断和病案管理人员及时纠正临床医师书写诊断的错误,有利于提高医疗管理水平和减少医院不必要的损失.
关键词： 病案管理 疾病诊断相关组-预付费制度 ICD-10 主要诊断 -
病案书写质量对疾病分类准确性的影响
病案作为记录患者医疗活动的档案，其书写质量直接影响着疾病分类的准确性，临床医师由于不熟悉疾病分类或手术分类的编码规则，经常出现主要诊断选择不正确、出院诊断与病理诊断不相符、手术名称不准确等问题，这类问题常会导致编码的错误。为提高编码的准确性，编码人员应加强临床医师国际疾病分类相关知识和疾病诊断书写的培训，努力学习临床医学知识、不断提高自身素质以及专业知识水平。只有临床医师和病案编码人员的共同努力，才能保证疾病分类和手术操作分类的准确性，才能更好的为医疗、教学、科研服务。
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吉林省医保定点医院6种疾病主要诊断现状分析
目的：了解目前吉林省内省医保定点医院的病案首页主要诊断选择与主要诊断ICD-10编码上传质量，找出影响质量的问题所在，提出改进建议。方法从6家省医保定点三甲医院2013年-2014年的出院病案中随机抽取1877份病案，得出各医院6个不同病种上传主要诊断ICD-10编码的现况。结果全部病案中74.37%的病案首页主要诊断选择正确；35.70%的病案上传到省医保部门的主要诊断ICD-10编码是正确的；各个病种在6家医院病案首页主要诊断选择及主要诊断ICD-10编码上传情况是有所差异的，且差异十分悬殊。结论为提高病案首页主要诊断选择与主要诊断ICD-10编码上传的质量，医保部门应和医院通力合作，加强医保部门监管力度，发挥编码人员专业优势，加强人员培训及医院之间的交流，统一并及时更新地区范围内ICD-10编码库，并在此基础上逐步完善其他诊断与手术操作名称编码的上传工作。
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2475份病案首页中主要诊断选择错误分析及对策
目的 对病案首页中主要诊断选择中存在的问题进行分析,探寻提高其正确率的有效措施.方法 收集出院病案首页2475份,按照ICD-10编码原则,分析主要诊断的选择与书写情况,对出现的错误进行汇总分析.结果 存在主要诊断选择错误439份,以恶性肿瘤疾病、妇科系统疾病、心血管疾病、血液恶性疾病位居前4位,4者共占73.7%.结论 加强临床医师对国际疾病分类相关知识的了解,提高编码员对临床诊断的分类能力,加大质控医师对主要诊断的质控,才能提高主要诊断选择正确率,确保信息统计的可靠性.
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病案首页中主要诊断与手术一致性分析
目的 探讨住院病案首页的主要诊断和主要手术不一致的原因,规范病案首页的填写,提高病案首页主要诊断与主要手术操作的填写质量.方法 提取2014年76941份出院病案,其中35 516份含有各种手术操作,分析主要诊断与主要手术操作的填写情况.结果 35 516份住院病案的主要诊断和主要手术操作符合率85.3％,不符合率14.7％,出现不符合的主要原因依次为主要手术操作选择错误、疾病名称笼统、主要诊断选择错误、手术操作书写不规范.结论 针对部分医师主要诊断和主要手术选择原则不清楚,疾病诊断和操作命名不规范,应组织临床医师开展专题培训与研讨;增强医师的责任意识,重视病案首页出院诊断的价值,把握主要手术操作的选择原则,做到主要手术操作应与主要诊断相对应,发挥好编码人员与质控医师的双重把关作用.
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病案首页的主要诊断选择缺陷分析
目的 对住院病案首页的主要诊断选择存在的问题进行统计分析,探讨选择错误的原因,规范对主要诊断的选择,提高病案首页的填写质量.方法 回顾性调查分析2016年2月至2017年1月住院病案首页主要诊断选择.结果 9613份出院病案首页的主要诊断符合率90.8%,不符合率9.2%,其中主要原因依次是住院医师选择缺陷、质控医师质控不到位和编码员编码有误.结论 针对部分医师对主要诊断选择规则不清楚,疾病诊断名称填写不够规范,组织临床医师进行相关的培训与考核;加大对主要诊断的质控力度,强化医师的责任意识;编码员对主要诊断了解不够,导致编码有误,加强编码员与临床医师沟通,以提高主要诊断的选择的符合率.
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妇产科病案首页主要诊断与主要手术不一致性原因分析
目的：探讨妇产科住院病案首页的主要诊断和主要手术不一致的原因，研究如何合理选择妇产科病案首页的主要诊断，使其与主要手术操作相一致。方法提取2014年妇产科15652份出院病案，其中11588份含有各种妇产科手术操作，了解主要诊断与主要手术操作的填写情况。结果11588份住院病案的主要诊断和主要手术操作符合率77.5%，8981份主要诊断与主要手术相匹配，1043份属于部分不一致，1564份属于完全不一致。1043份部分不符合的病例中，妇科所占比例82.55%；产科仅占比17.45%。而1564份完全不符合的病例中，产科所占比例83.63%；妇科占比16.37%。结论主要诊断选择需要根据患者疾病的临床诊疗过程和主要诊断选择原则等多方面因素综合判断，主要手术操作应与主要诊断相对应。
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病案首页质量控制对主要诊断填报质量的影响
目的 探讨病案首页质量控制在提高病案首页主要诊断填报质量中的作用.方法 根据国际疾病分类规则和主要诊断选择原则判断主要诊断填写和疾病编码的正确性,分别检索2014年-2015年脑血管病的病案,统计病案首页质量控制前后错误发生例数并计算错误率.结果 脑血管病的主要诊断错误率采用病案首页质量控制前是5.33%,采用病案首页质量控制后是1.98%.结论 采用病案首页质量控制方法不仅能够提高主要诊断填报的正确率,而且可以逐步规范临床医师对疾病诊断名称的书写,使得疾病编码质量稳步上升.
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主要诊断填写缺陷的原因分析及对策
目的 了解临床医师填写疾病诊断、选择主要诊断错误的原因,探讨提高主要诊断准确性的有效措施.方法 回顾性调查我院2013年11月份的出院病历1358份新版病案首页,按主要诊断书写原则进行核查,统计主要诊断存在缺陷的主管医师是否接受过ICD相关知识的培训,作统计学分析比较.结果 经过培训的医师错误率为7.47％,未经培训的错误率为33.51％,主要诊断总缺陷率为14.51％,经过培训与未经培训相比较,差异具有统计学意义(P＜0.05).结论 主要诊断错误的主要原因是临床医师缺乏ICD相关知识的培训.建议加强对临床医师进行ICD-10知识的普及,从根本上提高主要诊断的准确性.
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34家医院病案首页存在问题分析及改进措施
目的：云南省卫生厅为提高各级医院的诊疗及管理水平，组织相关人员以卫计委修订的2012版病案首页项目内容为基础和填写要求，调查了解云南省二、三级综合医院病案首页信息填写水平及缺陷，针对性的整改，尽快规范病案首页的填写。方法对省内34家二、三级医院各抽取20份出院病案，就病案首页内容进行检查。结果检查780份病案，发现缺陷病案首页共512份，达65.6%。发现患者基本信息、诊疗信息、费用信息和编码填写存在诸多缺陷。结论卫生行政部门加强管理和引导，组织有针对性的培训和检查，督促医务人员掌握病案首页填写规范和技能，取得较好的效果。
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产科重症患者主要诊断选择错误分析
目的 对重症产科患者住院病案首页主要诊断选择错误因素的分析,以提高病案首页填写质量.方法 回顾性检索2015年北京地区两家医院产科重症患者病案资料,找出住院病案首页主要诊断选择错误病案,通过列举典型错误分析错误产生原因.结果 检索重症产科患者196例,主要诊断选择错误23例.主要错误原因集中在两个方面:将呼吸循环衰竭这种疾病的终末期情况作为主要诊断;病因诊断已经能够包括一般的临床表现,未选择病因诊断作为主要诊断.结论 重症产科患者病案首页主要诊断选择错误发生率较高,产生错误的原因相对集中,通过培训相关专业知识,可以提高选择的正确率.
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提高死亡病案主要诊断准确性的探讨
通过对某院2013年1-9月315份住院死亡病历主要诊断书写的监控,了解医生选择主要诊断的准确性与患者病情有无关系,分析造成错误的原因,是临床医师对病案首页主要诊断的选择重视不够;医学院校从根本上忽视了对医师的教育培训;编码人员对病案首页主要诊断选择的原则掌握不够熟练.文章提出重视对医院每年新毕业的毕业生,新调来院的医师,实习医师,进修医师的上岗前培训;加强临床医师和编码人员的定期培训,及时了解疾病分类和主要诊断选择的新动态;加强运行病历和终末病历的质控力度,督促临床医师正确、规范地书写病案首页中的每一个诊断.
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术后诊断的ICD-10编码情况
目的 探讨术后诊断的疾病分类规则,以提高术后诊断编码的准确性.方法 采用回顾性分析方法,检索某院2015年-2017年出院主要诊断符合"术后"诊断的病案,依据国际疾病分类原则进行再编码.结果 总计3695份病案,其中术后诊断编码错误308例,错误率为8.34%.编码错误原因主要有临床医师诊断名称书写不规范、不完整,主要诊断选择错误影响正确编码以及编码员编码遗漏、错编、疾病分类规则掌握不足等.通过分析,总结术后诊断不同情况下的编码规则及适用范围,提高术后诊断编码质量.结论 明确术后诊断的具体含义,合理利用编码规则,对术后情况以及所包含的特殊医疗状况进行说明,真实反映疾病或健康状态,实现精细化编码.
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探讨植入人工心脏起搏器的编码
目的 交流植入人工心脏起搏器的疾病与手术分类编码的体会.方法 学习人工心脏起搏器的相关医学知识,结合我院近5年来植入人工心脏起搏器的268例病例,应用国际疾病分类ICD-10与新版 ICD-9-CM-3的工具书查找心脏起搏器的疾病与手术编码.结果 对人工心脏起搏器的类型和植入方法有了进一步认识,已安装人工心脏起搏器的编码是Z95.0,更换脉冲发生器的编码是Z45.0,起搏器植入引起并发症的编码是T82.9.结论 编码员应主动学习相关医学知识,提高自身的编码水平,才能正确进行疾病与手术分类.
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对儿童死亡病人主要诊断的选择
由于儿科疾病有许多不同于成人疾病的特点,其死亡诊断的选择也往往有其自身的特殊性.根据主要诊断选择原则,通过对195例死亡病案首页填写的回顾性调查,总结了临床医师对死亡诊断选择错误的常见原因.
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主要诊断与主要手术操作选择及填写缺陷分析
目的 规范病案首页的填写,提高病案首页主要诊断与手术操作填写质量.方法 提取2012年2万份病案,其中疾病诊断与手术操作各1万份,了解主要诊断与主要手术操作的填写情况.结果 1万份住院病案的首页中主要诊断填写的缺陷率为12.5％；主要手术操作填写的缺陷率为21.6％.主要问题是名称书写不规范:包括英文缩写、笼统的名称、分解书写、主要诊断与主要手术操作的选择错误等.结论 加强对临床医师进行ICD-10知识的普及、健全监督检查制度、加强病案管理人员把关作用等措施是提高病案首页质量的有效方法.
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浅谈疾病诊断名称与疾病分类编码
国际疾病分类编码是世界各国统一分类的标准,它对临床医师在填写病案首页时,对主要诊断、次要诊断、手术名称的书写、对疾病、损伤原因、死因选择,正确书写出医学诊断名词,具有一定的指导作用.国际疾病分类作为我国"疾病分类与代码"的国家标准,应用于病案信息的疾病编码,国家疾病分类统计,疾病诊断名称的正确与否影响着分类编码和国家统计数据的准确性.
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转科病案首页主要诊断的选择
转科的出院病案应根据主要诊断选择规则的总则:"在本次医疗事件中,病人有一种以上的疾病,要选择对健康危害严重,花费医疗精力多,住院时间长的诊断为主要诊断"来选择主要诊断的编码摘录.临床医师正确填写诊断是做好疾病分类工作的关键,准确的主要诊断选择和疾病编码的摘录是统计数据准确性的保证.
