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主治医师查房考核的做法和体会
医院三级查房是临床基本、重要的医疗活动,是各级医师进行诊疗工作的一项基本医疗制度,也是提高医疗质量的重要保证.查房质量的高低直接影响临床诊治水平.由于主治医师在诊疗质量检控中起承上启下的角色,因此对主治医师实施查房考核,对加强基础医疗工作,提高基础医疗质量具有积极作用.我院从抓主治医师查房入手,以此来加强三级查房管理,并取得一定成效.
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主治医师查房常见的问题
主治医师是临床中承上起下的十分重要的角色,其查房的意义和作用在疾病的诊治中举足轻重.但目前主治医师查房中还存在着不少问题,我院在考核主治医师查房中发现以下10个不容忽视的问题.
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膀胱破裂阴道裂伤骨盆骨折腹部碾压伤
第一次查房普外科主治医师查房,人ICU后1 h.住院医师汇报病史.患儿,女,8岁.车祸后3 h急诊收入ICU病房.查体:T 35.5℃,R 32次/min,HR160次/min,BP 105/75 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),体质量22.5 kg.患儿精神萎靡,反应差,面色苍白,四肢末端稍凉.双肺无啰音,心音稍低钝,心律齐.头面部、四肢、下腹部皮肤见散在瘀斑和皮下血肿,全腹平软,下腹部、腹股沟有压痛,骨盆有压痛,尿道外口后壁可见擦伤,阴道外口形态欠完整并见鲜血流出.肛门指诊检查:直肠壁完整且指套无血迹.四肢肌张力正常.CT检查:头部未见异常,盆腔、膀胱、阴道内积血.骨盆X线检查:双坐骨骨折.
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儿童肘部外伤后肿痛、活动障碍
第一次查房 主治医师查房,入院10 h.住院医师 汇报病史.患儿,男,8岁,因左肘部外伤后肿痛、活动障碍3 h入院.患儿10 h前不慎摔倒后即出现左肘部肿胀、疼痛,立即就诊于外院,摄X线片示左肱骨外髁骨折,后就诊于另一家医院,重摄X线片示左肱骨外髁撕脱性骨折、尺桡骨向内后方移位,见图1.
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反复咳嗽伴气促
主治医师查房:入院16 h住院医师汇报病史.患儿,女,14岁,因反复咳嗽近4个月余,伴气促入院.患儿于4个月前开始咳嗽,干咳为主,无明显发热、头痛、胸痛、呕吐、腹泻等症状.起病后去当地医院就诊,给予阿莫西林、甘草合剂等处理,病情略好转,但不久症状又加重,并出现活动时气急,消瘦,但饮食及精神状态尚可.
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气促烦躁青紫
第一次查房主治医师查房,入院第一天.住院医师汇报病史.患儿,女,5个月.以发热2 d,气急3 h为主诉入院.患儿2 d前无明显诱因出现发热,体温38.1℃,轻咳,无腹泻、呕吐、抽搐等,于当地医院给予先锋霉素V静滴、泰诺口服治疗2d,病情无好转.3h前患儿出现气急、烦躁,精神差,哭吵易青紫,无抽搐,给予肌注鲁米那30 mg,心电图示窦性心动过速,ST-T改变,予ATP20 mg+CoA100 U+10%GS 250 ml静滴,病情无缓解转入我院.
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反复咳嗽、喘憋
主治医师查房:入院第一天.住院医师汇报病史.患儿4个月,男,以反复咳嗽、喘憋10 d,加重2 d为主诉入院.患儿10 d前始咳嗽,伴气管发出"咝咝"声,活动后明显.于病后第3天到当地医院,确诊为"毛细支气管炎".给予青霉素80万u、双黄连5ml、地塞米松2 mg,日1次,静脉点滴.
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颈部纤维瘤病
第一次查房主治医师查房,入院后第1天。
住院医师汇报病史:患儿,男,7岁,因“颈部纤维瘤术后10月余伴呼吸困难”入院。患儿入院前10个月因“偶然发现颈部肿块”至当地医院就诊,否认头颈部外伤史。当地医院予手术治疗,术中发现患儿肿块靠近气管及动脉,故未予完全切除。术后行病理检查提示“纤维瘤病”。术后患儿出现呼吸音重,夜间呼吸困难加重,轻度鼻扇伴三凹征,家长为求进一步治疗,至我院就诊。入院时患儿精神可,无发热、咳嗽、呕吐等不适,胃纳好,夜间睡眠偶有呼吸暂停、憋醒症状。大小便正常,体重无明显减轻。 -
贫血皮肤黄染咳嗽头晕
第一次查房主治医师查房,入院20h.住院医师汇报病史.患儿,女,10岁,因面色黄、乏力20d,咳嗽7d入院.患儿于入院前20d无明显诱因出现面色黄、乏力偶伴头晕,无发热、皮疹、腹痛、腹泻、心慌、胸闷等症状.入院前7d,患儿出现轻微咳嗽,无咳痰.入院前3d,患儿面色黄明显,仍咳嗽,以夜间为主,咳黄色痰,到当地医院就诊,给予泰力特、竹沥水,治疗无效,来我院就诊.查血常规WBC 6.3×109/L,Hb 65g/L,RBC 2.07×1012/L,PLT 79×109/L;胸片双肺纹理粗重,双肺下叶见点片状阴影,左肺叶下少许积液.门诊以"贫血原因待查"收入院.既往体健.否认肝炎、结核接触史,否认家族遗传病史.
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反复腹胀呕吐腹泻
第一次查房主治医师查房,入院后第3天.住院医师汇报病史.患儿,女,1岁3个月,主因"反复腹胀、呕吐1年余,加重伴稀便1月余"收住我院ICU.患儿于入院前1年余(即生后3个月)因发热、咳嗽诊断为"肺炎",体温37~38℃,进而出现腹胀,表现为腹部膨隆,大便干燥,量少,每日1次,并进行性加重,渐进出现纳奶差、呕吐,呕吐物为胃内容物,曾有黄色粪汤样物,臭味明显,无明显腹痛表现,就诊于外省市消化内科住院5 d,诊断"食物不耐受",给予抗感染、换用奶粉治疗后患儿体温正常,咳嗽、腹胀好转,大便正常,可正常进食,无呕吐.
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发热肝脾肿大肝功能损害
第一次查房主治医师查房,入院后第2天.住院医师汇报病史.患儿,男,3岁,因“反复发热20余天,汗多半月余,面黄1周,加重3d”来院.患儿于人院前20余天出现发热伴精神差,体温高达39℃;入院前半个月,患儿出汗明显增多,无明显纳差、消瘦;入院前1周出现面色发黄,当时无巩膜黄染.入院前3d面黄加重,伴有巩膜黄染.病程中无皮疹、关节痛,无咳嗽、气急,无恶心、呕吐、抽搐、腹痛,无血尿、鼻衄、皮肤出血点.发病后曾在当地住院治疗,先后予阿奇霉素、美洛西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸钾等抗生素治疗,因无效转来我院就诊.
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咳嗽呕吐血尿无尿
第一次查房 主治医师查房,入院后16h.肾内科住院医师 汇报病史.患儿,男,10岁,因咳嗽、呕吐3d,肉眼血尿、尿少2d入院.患儿3d前无明显诱因出现咳嗽、流涕、咽痛伴发热,至当地医院就诊,予丁胺卡那霉素、头孢曲松等抗感染治疗.当天该患儿热退,仍咳,并出现腹痛,呕吐8次(非喷射性),呕吐物为胃内容物,排稀便1次,无黏液脓血,少尿.
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反复咳嗽气喘
第一次查房 主治医师查房,入院16 h.住院医师 汇报病史.患儿,男,3个月,因反复咳嗽气喘1月余入院.1个月前,患儿出现阵发性咳嗽伴气促,咽喉部痰鸣.于当地医院就诊,诊断支气管肺炎,予头孢哌酮、青霉素等药物抗感染治疗,症状时轻时重,反复发作.
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反复抽搐、意识障碍
主治医师查房入院第一天住院医师汇报病史:患儿4岁,男,以频繁抽搐12 h为主诉入院.患儿于入院当日晨起6时许无明显诱因突然出现抽搐,表现为双眼一侧斜视,口周发绀,四肢呈强直-阵挛抽搐,抽时神志不清,口吐白沫,二便失禁,无热,持续约1~5min后缓解,间隔5~10 min后再次抽搐.抽搐多数表现为全面性发作,有时表现为偏侧或左侧单个肢体抽动,整个过程中意识丧失始终没有恢复.于当地医院给予镇静剂未能缓解而来我院.病来不热、无咳、否认腹泻及头外伤史.既往曾经抽搐5~6次,检查头CT、MRI及脑电图正常,诊断癫癎不除外,未予治疗,暂动态观察.
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发热、咳嗽、气促
第一次查房:主治医师查房,入院第1天.住院医师:汇报病史.患儿1岁,女.以间断咳嗽1月余,加重伴发热、气促3 d为主诉入院.
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间断发热视物模糊抽搐
第一次查房主治医师查房 ,入院两天.住院医师 汇报病史.患儿,男,10岁,间断发热12d,咳嗽1d入院.
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腹泻、咳嗽、呼吸困难
第一次查房主治医师查房,入院18 h.住院医师汇报病史.患儿,男,3个月,主因腹泻14d,咳嗽3 d入院.患儿于入院前14 d无明显诱因出现腹泻,大便呈黄色稀糊状,无黏液脓血,每天6~8次,每次量不多,无发热、呕吐、抽搐、少尿、无泪等.在当地医院就诊,予以助消化药口服,大便性状无好转.入院前9 d腹泻加重,就诊于本院,门诊查血常规示:WBC 12×109/L,N0.715,CRP 22 mg/L;大便常规示:WBC1个/HP,RBC 0个/HP,诊断为"肠道感染",给予三代头孢静点及磷霉素口服,无好转.入院前3 d患儿出现单声轻咳,无痰,入院前1d出现阵咳,纳差,无发热、紫绀、吐沫、呼吸困难、烦躁,尿量正常,大便稀薄,门诊胸部x线提示"肺炎、肺气肿",以"腹泻病、肺炎"收住院.既往无疾病史,平素吃奶好,哭闹后无紫绀、多汗.否认肝炎、结核、艾滋病接触史.按时预防接种.第3胎第3产,母孕5个月时感冒,服中药治疗;生产史正常,混合喂养,未添加辅食.父母非近亲婚配,第一胎胞兄,3个月时因"腹泻、败血症、免疫功能低下"治疗1个月死亡,第二胎胞姐健康,余无异常.
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反复发作的活动后喘息
第一次查房 主治医师查房,入院后第2天.住院医师 汇报病史.患儿,女,10岁,主因"反复发作的活动后喘息7年,加重1年"收住我院心胸外科.患儿于入院前7年(即3岁),春季在花园内玩耍、跑动后出现"呼吸费力,呈点头样,主诉胸口闷,难以忍受",当时在当地医院急诊,给予吸氧30 min,以及普米克令舒1 mg、博利康尼1 mg雾化后,喘息明显好转,当时X线胸片检查无异常发现.
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窒息休克肾功能衰竭
第一次查房 主治医师查房,入院10 h.住院医师 汇报病史.患儿,女,2 h,因全身苍白2 h入院.患儿系G2P1,胎龄39+6周,因孕母胎盘早剥、大出血行剖宫产,出生体重3 kg,Apgar评分1 min 3分,5 min 5分.患儿出生时给予吸出呼吸道分泌物、吸氧等复苏抢救治疗,全身苍白,不哭,反应差,即由产院转我院进一步诊治.病程中患儿无抽搐、尖叫、呕吐、腹泻、口吐白沫,伴气促,无呼吸暂停.父母体健,非近亲婚配.其父血型B型,母血型O型.
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发热头痛瘫痪视物模糊
第一次查房主治医师查房,入院20 h.住院医师汇报病史.患儿,男,12岁;因发热4 d伴阵咳入院.无尿急、尿频、尿痛,无头痛及呕吐,胃纳及精神可.3年前有结核性脑膜炎史,正规抗痨治疗后病愈停药.