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经颈静脉肝内门腔静脉支架分流术中门静脉分流支血管的选择及其临床意义
目的：评价选择门静脉左支作为经颈静脉肝内门腔静脉支架分流术（ TIPS）分流支的临床意义。方法1993年7月至2013年7月，空军总医院共对5673例患者行TIPS，其中4331例有目的地选择肝内门静脉左支作为穿刺靶点，行经颈静脉肝内门静脉左支门腔分流术（ TILPS）建立门腔分流道，避开富含营养、毒素的门静脉右支血液。肝实质通道用8 mm直径球囊扩张，限制分流口径。结果所有患者术后5年内无一例发生肝性脑病。随访期间全部TILPS术后患者连续5年随访造影未出现支架分流道内狭窄。结论选择门静脉左支作为门腔静脉分流支，可以显著降低肝性脑病发生率，对保护肝功能、提高分流道远期开通率具有重要的临床意义。
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栓塞治疗肝动静脉瘘伴门静脉假性静脉瘤形成1例
患者男,61岁,因“肝癌术后4月余发现肝内假性动脉瘤半月余”就诊.既往因慢性乙肝、肝硬化多年,定期检查发现肝右前叶上段占位,在我院行肝中叶部分切除术+胆囊切除术,术后病理诊断“肝中叶胆管细胞癌”,患者术后恢复良好.患者入院时一般情况好,无不适.影像检查,MRI提示:肝脏手术区见团状异常影,T1WI和T2WI均呈低信号,其中可见斑片状高信号,动态增强扫描动脉早期见明显异常强化区,大小约为30 mm×15 mm,增强晚期强化程度稍降低,手术区边缘肝实质可见大片异常高灌注影(图1).
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肝癌综合介入治疗的进展
肝动脉插管化疗、栓塞方法（ transcatheter arterial chemoembolization ， TACE ），亦称介入疗法（ interventional treatment）〔1-4〕。其理论基础主要基于肝癌的血供95％～99％来自肝动脉，正常肝组织的血供则是70％～75％来自门静脉。 TACE一方面使瘤区药物浓度高、缓慢的释放出来持续地打击肿瘤；另一方面阻断了肿瘤的血液供给，使肝肿瘤缺血、缺氧、坏死和凋亡〔2-6〕。目前，介入疗法治疗不能手术切除的肝癌和术后复发的肝癌，取得了良好的效果，已被公认为首选方法。但肝癌介入治疗后复发、转移问题仍未解决，影响了患者远期生存率〔7-17〕。越来越多的学者认识到肝癌综合介入治疗的必要性和重要性，近5年，肝癌的综合介入治疗取得了以下进展，综述如下。
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TACE联合与未联合腔内125I粒子条置入治疗肝癌伴广泛性门静脉癌栓
目的：研究经导管肝动脉化疗栓塞术（ TACE）联合与未联合腔内125 I粒子条置入治疗原发性肝癌（ HCC）伴广泛性门静脉癌栓的疗效。方法于2011年5月至2012年12月选择符合入组标准的62例HCC伴广泛性门静脉癌栓患者作为研究对象。将研究对象应用随机数字表法分为单纯行TACE组（ A组，30例）和TACE联合经皮门静脉腔内置入125 I粒子条组（ B组，32例）。记录两组间的不良反应事件、随访的实验室检查及腹部增强CT结果；Kaplan-Meier法计算两组间的生存时间及累计生存率，并用Log-rank检验绘制的生存率曲线。结果 A组肝内病灶客现缓解率为10．0％（CR 0例，PR 3例），B组肝内病灶客现缓解率为28．1％（CR 2例，PR 7例），两组间差异无统计学意义（χ2＝3．259，P＝0．071）。 B组每例患者置入（20．4±4．4）枚125 I粒子（14～32枚）。 A组无患者门静脉复通；B组门静脉通畅9例，复通率为28．1％，两组差异有统计学意义（χ2＝7．734，P＝0．005）。两组手术成功率为100．0％，无严重的不良反应事件发生。 A组平均生存期为（153．8±9．9） d（95％CI：134．5～173．1），中位生存期为（150．0±10．9）d（95％CI：128．6～171．4）。术后90、180、360 d生存率分别为89．7％、28．7％及0。 B组平均生存期为（221．5±19．2）d（95％CI：183．8～259．1），中位生存期为（190．0±24．7）d（95％CI：141．6～238．4）。术后90、180、360 d生存率分别为96．8％、56．0％及15．2％，两组间差异有统计学意义（χ2＝10．973，P＝0．001）[HR（A︰B）＝2．577，95％CI：1．437～4．623，P＝0．001]。 B组中门静脉通畅组（B1组）平均生存期为（306．9±45．6）d（95％CI：217．5～396．2），中位生存期为（264．0±41．7）d（95％CI：182．3～345．7）。术后90、180、360 d生存率分别为100．0％、87．5％及40．0％。门静脉闭塞组（B2组）平均生存期为（189．5±16．5）d（95％CI：157．2～221．9），中位生存期为（175．0±20．4） d（95％CI：134．9～215．1）。术后90、180、360 d生存率分别为95．5％、43．2％及6．4％。 B1组的生存时间长于B2组，两组差异有统计学意义（χ2＝5．105，P＝0．024）[HR（B2︰B1）＝2．960，95％CI：1．100～7．969，P＝0．032]。结论 TACE联合腔内125 I粒子条置入是治疗HCC伴广泛性门静脉癌栓的有效手段，能明显延长患者的生存期。
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经皮经肝肝内门体分流术的手术方法与临床应用
目的介绍经皮经肝肝内门体分流术（PTIPS）的手术方法及围术期情况。方法2009年11月—2013年3月，76例门静脉高压患者接受经门静脉右支PTIPS，临床表现为消化道出血69例（其中23例合并不同程度腹腔积液），单纯性顽固性腹腔积液7例。术前肝功能Child-Pugh A级23例，B级35例，C级18例。上腹部CT/MRI显示34例肝脏重度萎缩，肝裂明显增宽；25例伴门静脉血栓/癌栓形成合并门静脉海绵样变性。经皮成功穿刺门静脉右下分支后，沿同一穿刺道经门静脉“逆行”穿刺肝静脉或肝段下腔静脉，建立肝内门体分流道。结果76例患者PTIPS成功率100%。门静脉压差由术前（32.35±2.89）mmHg降至术后（18.42±1.32）mmHg（P<0.001）。2例患者发生腹腔出血，栓塞相应肝动脉后治愈。1例肝功能C级患者术后5天因肝衰竭死亡，余75例患者术后1个月内门脉高压症状消失。结论 PTIPS是传统经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）的补充，是一种安全、有效的治疗方法，手术成功率高，大大拓展了介入性门体分流术的应用范围。
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经脐静脉侧脑室门静脉分流治疗脑室腹腔分流失败后的脑积水
目的：探讨经脐静脉侧脑室门静脉分流治疗脑室腹腔分流(VPS)失败后的创伤性脑积水中应用。方法回顾分析解放军第105医院神经外科于2011年2月至2013年11月收治的8例创伤性脑积水患者行多次脑室腹腔分流失败后的临床资料，改用经脐静脉侧脑室门静脉分流术，观察术后分流效果及临床症状改善情况，结合有关文献总结手术经验与技巧。结果术后患者临床症状明显改善，未出现分流管堵塞、感染、血栓等并发症，随访10~18个月，复查头颅CT，患者脑积水均有不同程度改善。结论创伤性脑积水行多次VPS失败后改行经脐静脉侧脑室门静脉分流术，可取得较好疗效。
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基于Dong's肝段分型体系的右半肝门静脉分析及临床意义
目的 应用海信计算机辅助手术系统(Hisense CAS)研究右半肝4级门静脉血管的解剖并测量各分支流域体积,指导精准肝切除术.方法 应用Hisense CAS对810例符合纳入标准的不同年龄段人体肝脏上腹部增强CT扫描图像进行肝脏及血管三维重建,在Dong's肝段分型体系基础上对右半肝4级门静脉血管进行进一步分析及体积测量.结果 Hisense CAS可以立体地显示肿瘤与肝内血管的位置关系,清晰显示4级门静脉血管走行并自动测量各肝段体积.810例中A型共355例(43.83％),其中右前支呈头尾侧支者193例(23.83％),右前支呈腹背侧支者162例(20.00％).B型共250例(30.86％).C型共71例(8.77％),分为C-a型 、C-b型,C-a型51例(6.30％),其中右前支呈头尾侧支者30例(3.70％),右前支呈腹背侧支者21例(2.60％);C-b型20例(2.47％).D型共134例(16.54％),其中右前支呈四分叉者14例(1.73％),右前支呈一支主干多分叉者13例(1.60％),右前支来自门静脉左干者92例(11.36％),6段来自右前支者15例(1.85％).结论 右半肝门静脉存在较多变异,各分支流域体积存在差异.通过对大样本量的右半肝4级门静脉血管进行三维重建并分析其走行及供应肝段体积,可更好地指导精准肝切除术.
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螺旋CT门静脉造影的技术探讨及其临床应用价值
目的:探讨螺旋CT门静脉造影(CTP)对门静脉系统的显示能力,评价其在该系统的临床应用价值.方法:160例疑有肝脏疾病的患者进行了CTP检查,其中经手术治疗者47例,常规血管造影者12例,以此为对照,对肝脏肿瘤定位及门静脉癌栓、门脉高压侧支循环的显示情况和不同疾病的CTP表现做一分析.结果:CTP能清晰成像门静脉系统,精确定位肝内病灶(100%),CTP原始图像和多轴向投照容积重建(MPVR)检出门静脉癌栓的准确率达100%,并可检测门脉高压侧支循环的范围和估计严重程度,以及显示多种疾病.结论:螺旋CT门静脉造影是门静脉无创性检查的可靠方法,具有一定的临床应用价值.
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大肠癌根治并门静脉置灌注泵化疗在防治大肠癌肝转移中的作用(附105例临床分析)
目的 探讨术中门静脉置灌注泵化疗在防治大肠癌肝转移中的作用.方法 自1996年10月至2001年10月,将105例大肠癌病人随机分三组进行手术,术后采用不同的后续治疗方式.对其术后肝转移发生情况、生存期,以及用化疗药后的反应、耐受性进行对比观察.结果 经门静脉置灌注泵进行区域化疗的全身不良反应的程度及发生率明显低于外周静脉化疗;门静脉置泵化疗组5年生存率明显高于单纯手术组及外周静脉化疗组.且肝转移率明显降低.结论 以门静脉置管化疗替代全身静脉化疗,不仅提高了患者对化疗的耐受性,而且明显降低肿瘤肝转移的发生率,提高5年生存率,对已有肝转移的患者,可延长其生存时间.
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内皮素、血管紧张素对肝硬化门脉高压症的影响
目的:探讨内皮素(ET)、血管紧张素Ⅱ(ANGⅡ)对肝硬化门脉高压的影响.方法:32例肝硬化患者及25例正常对照组,分别测定血浆内皮素(ET)、血管紧张素Ⅱ(ANGⅡ)及经磁共振测定门静脉主干(PV),脾静脉(SV)的内径,并进行比较.结果:肝硬化患者血浆内皮素、血管紧张素较正常组明显升高(p＜0.01),与门静脉(PV)及脾静脉(SV)的内径成正比,并有显著性差异(p＜0.05).结论:ET和ANGⅡ在肝硬化患者中明显增高,且门静脉、脾静脉明显增宽,ET和ANGⅡ与门静脉和脾静脉的扩张有一定的相关性.
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家传效方治疗肝硬化
肝硬化中医病名单腹臌，腹大而形瘦骨立，更兼心肺同病，病属危重。
肝硬化是一种慢性进行性肝病，由一种或多种致病因素长期或反复地损害肝细胞，造成广泛的肝细胞变性、坏死、纤维组织增生，导致肝小叶结构破坏，假小叶形成和肝脏质地变硬，以致引起肝功能减退和门静脉高为主的临床症状，如低蛋白血症、腹水、皮肤粘膜出血倾向、腹壁静脉曲张倾向，腹壁静脉曲张、食管和胃底静脉曲张破裂出血、脾肿大，后可出现肝昏迷等。 -
慢性肝炎的超声诊断
目的:回顾性分析300例中度及重度慢性肝炎的肝脏声像图特征,探讨超声诊断慢性肝炎主要声像图依据,为临床医生诊治慢性肝炎提供影像学支持.方法:对本院门诊及住院300例肝穿病理诊断为中度及重度慢性肝炎的患者进行超声检查,主要观察肝脏实质、门静脉主干内径及平均流速等指标,计数资料进行专家评分,计量资料进行两样本t检验.结果:慢性肝炎的主要声像图特征是肝脏实质回声增粗,分布尚均匀及欠均匀,门静脉主干内径增宽,平均流速减低.结论:超声检查技术可以诊断慢性肝炎,是临床诊治慢性肝炎的重要影像学依据.
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食管贲门全离断再吻合加断流术治疗门静脉高压症伴出血的研究
目的探讨食管贲门全离断再吻合加断流术对治疗门静脉高压症(PH)致食管静脉曲张破裂出血(EVB)的疗效.方法对27例PH病人伴EVB至少1次以上出血史,其中择期21例,急诊6例,肝功能Child A～C级,采用取食管贲门全离断再吻合加断流术式.结果随访全部病例,长48个月,短2个月,随访中未再发生EVB,效果满意.结论食管贲门全离断再吻合加断流术治疗EVB复发出血率低,止血确定,是一种治疗PH较为理想的手术术式.
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肝硬化门脉高压症贲门周围血管离断术后早期肠内外营养支持治疗的临床研究
目的 比较早期肠内外营养在肝硬化门静脉高压症贲门周围血管离断术后病人支持治疗中的作用和地位.方法 60例贲门周围血管离断术病人按随机表分别进入肠内(EN)或肠外(PN)营养组,术后分别接受肠内外营养,观察两种营养方式对病人基础营养状况、内脏蛋白合成能力、肝功能、门静脉血流速度、胃肠功能、肠道细菌移位、死亡率、并发症率、住ICU时间、术后住院时间和经济消耗等方面的影响.结果 两种营养方式均能改善病人的营养状况.肠内营养在提高门静脉血流速度,刺激肠道蠕动,防止肠道茵群移位,缩短住ICU和住院时间以及减少经济消耗方面优于肠外营养,且差异显著.结论 建议临床中对此类病人可选用肠内营养支持
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优质护理服务在肝硬化并发上消化道出血患者中的应用
肝硬化并发上消化道出血,体现为肝硬化门静脉压力增高,食管下段及胃底静脉曲张,各种诱因出现上消化道出血,临床表现为头晕、呕血、大量柏油样便、血压下降等周围循环衰竭的征象,若急救护理不及时,死亡率很高.我院护理部积极探索优质护理的实践形式,开展具有肝病专科特色的优质护理服务.通过1年多的运行,取得满意效果,现报道如下.
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异位辅助性肝移植发展所面临的问题
异位辅助性肝移植是肝脏移植的一个重要分支,具有独特的优点,但同时存在技术上的问题,从而导致其预后不佳.本文就异位辅助性肝移植技术上所面临的技术问题及其解决方法、术后特殊的处理和监测作一概要综述.
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肝动脉栓塞化疗及经皮瘤内注射无水酒精联合治疗晚期肝癌的护理
肝动脉化疗栓塞术是目前治疗无手术指征肝癌的首选治疗方法,治疗创伤小、反应轻,临床上取得很好的疗效.因肝癌组织是双重供血,肝动脉栓塞后,肿瘤边缘的包膜下,由门静脉供血仍可存活,而多次放射介入后,虽肝动脉可狭窄闭塞,但仍有侧支供血形成.故单一放射介入治疗,远期疗效并不理想.联合B超引导下经皮肝内占位灶注射无水酒精术,以消灭残留肿瘤细胞,预防肿瘤复发有较好的疗效.我科自2005年1～12月,肝动脉化疗栓塞术联合B超引导下经皮肝内占位灶注射无水酒精术治疗肝癌,取得满意的效果.现将临床护理报告如下:
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贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症急性上消化道大出血48例分析
目的 探讨贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症急性上消化道大出血的作用.方法 对我院1986年6月～2006年6月施行贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症急性上消化道大出血48例进行回顾分析.结果 本组48例术后上消化道出血均停止.痊愈43例,随访4mo～12a,7a内无再出血,无腹水,肝功能正常或好转.3例出现顽固性腹水,2例反复上消化道大出血、肝功能childC级术后1wk因多器官功能衰竭死亡.随访病例中,3例术后7a复发性出血.结论 该术式止血效果确切,能防止术后再出血,操作简单,不需特殊设备和条件,适合于基层医院开展.
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巨块型肝癌合并门静脉、下腔静脉癌栓的手术治疗1例
患者男性，41岁，外院诊断“左肝巨块型肝癌合并门静脉、下腔静脉癌栓”，予两疗程TACE治疗。因疗效不佳同时患者感左上腹疼痛、饱胀、进食困难加重来我院就诊，为行手术治疗收入协和医院肝脏外科。
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肝细胞癌合并血管侵犯专家共识(讨论稿)
肝细胞癌合并血管侵犯是影响肝细胞癌预后的重要因素.血管侵犯分为大血管侵犯(macrovascular invasion)和微小血管侵犯(microvascular invasion,以下简称mVI).大血管侵犯指门静脉及其主要分支形成的癌栓(portal vein tumor thrombus,以下简称PVTT).而mVI尚无明确统一定义,多指癌栓位于门静脉终末分支(portal radicle vein),癌灶包膜血管,有内皮细胞衬覆的血管腔(vascular space lined by endothelial cells)内及远离肿瘤部位的血管(distance from the invaded vessel to tumor edge, 即"异位"癌栓)等[1].
