中华肩肘外科电子杂志
Chinese Journal of Shoulder and Elbow(Electronic Edition)
- 主管单位： 中华人民共和国国家卫生健康委员会
- 主办单位： 中华医学会
- 影响因子： 0.87
- 审稿时间： 1-3个月
- 国际刊号： 86-10-88324570
- 国内刊号： 28
- 论文标题 期刊级别 审稿状态
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人工半肩关节置换术治疗肱骨近端4部分骨折脱位的中期随访
目的 探讨人工半肩关节置换术治疗肱骨近端4部分骨折脱位的手术要点及中期随访结果.方法 2005年2月至2014年2月,首都医科大学附属北京潞河医院完成64例人工半关节肩置换术,其中22例患者术前诊断为"肱骨近端4部分骨折".对该组患者资料进行回顾性研究,其中男8例,女14例.患者平均年龄70.5岁(61~81岁).本组均为新鲜骨折.受伤距手术时间5~9 d.分析年龄、肩袖重建方法、植骨量、大小结节愈合情况对肩关节功能恢复的影响.结果 本组患者平均随访6年(3~12年).肩关节Constant评分平均82.5分(72~86分).术后无关节脱位、不稳定和感染发生.术前3例腋神经损伤,1例正中神经损伤,在术后3~6周恢复.4例患者出现大结节吸收,肩关节Constant评分较低.结论 人工半肩关节置换术治疗肱骨近端4部分骨折脱位,肩关节功能恢复满意.大小结节重建的质量、愈合情况、患者年龄、手术技术水平等是影响疗效的重要因素.
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应用前外侧桡神经探查入路的微创钢板内固定手术治疗肱骨干远端关节外骨折
目的 评估前外侧桡神经探查入路微创钢板内固定(minimally invasive plate osteosynthesis,MIPO)手术治疗肱骨干远端关节外骨折的疗效及对桡神经的安全性.方法 2010年4月至2016年6月大连医科大学附属第一医院采用前外侧桡神经探查MIPO手术治疗28例肱骨干远端关节外骨折.记录患者的基本资料,臂、肩、手功能障碍评分(disabilities of the arm,shoulder and hand score,DASH),Mayo肘关节功能评分,肘关节活动度,瘢痕长度,术后并发症,并评估临床疗效.结果 所有骨折完全愈合,平均愈合时间为3.5个月.其中1例出现骨折延迟愈合(3.6%),愈合时间为9个月.没有骨折不愈合、医源性神经损伤或者内固定失效等并发症出现.平均DASH评分6.6分,所有患者的Mayo评分均为优或良.平均瘢痕长度为6.8 cm,其中短瘢痕为4.5 cm,长为8 cm.在远端骨块使用2或3枚螺钉对临床结果没有差异.结论 前外侧入路桡神经探查MIPO手术治疗肱骨干远端关节外骨折会得到可靠的骨折愈合率,较少的医源性神经损伤,较小的创伤和手术瘢痕,良好的术后功能.
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全关节镜下经肌腱原位修复治疗EllmanⅢ级关节面肩袖撕裂的临床观察
目的 探讨在全关节镜下经肌腱原位修复治疗EllmanⅢ级关节面肩袖撕裂的临床疗效.方法 回顾性分析2011年1月至2016年5月西南医科大学附属中医医院收治的27例EllmanⅢ级关节面肩袖撕裂患者,均行全关节镜下单排缝合锚钉经肌腱原位修复手术,并且分别在术前、术后末次随访用肩关节Constant-Marely评分(constant-murley score,CMS)、美国肩肘外科评分(American shoulder and elbow surgeons,ASES)、加利福利亚大学洛杉矶分校评分(university of California at Los Angeles score,UCLA)和视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)进行综合评估.结果 患者术前与术后末次随访评分:CMS(57.15±1.77)分、(91.78±0.80)分,ASES(50.09±1.76)分、(90.71±0.75)分,UCLA(15.15±0.41)分、(31.50±0.55)分,VAS(7.12±0.22)分、(1.03±0.14)分,术前与术后末次随访各类评分差异均有统计学意义(P<0.05).按照UCLA评分疗效:14例优、11例良、2例可,优良率92.59%.术后1年以上随访中均未出现感染患者,出现1例肩关节粘连,1例老年患者出现反复肩关节疼痛不适.结论 全关节镜下经肌腱原位修复治疗EllmanⅢ级关节面肩袖撕裂效费比较高,但有利于早期的肩关节功能锻炼,是一种可以选择的临床手术方式.
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解剖锁定钢板结合异体腓骨髓腔内结构植骨治疗复杂肱骨近端骨折
目的 探讨解剖锁定钢板结合异体腓骨髓腔内结构植骨治疗复杂肱骨近端骨折的疗效.方法 回顾性分析北京积水潭医院创伤骨科,自2015年5月至2016年2月,应用锁定钢板固定结合同种异体腓骨段植骨治疗复杂肱骨近端骨折患者15例,其中11例获得终随访.男3例,女8例;年龄52~76岁,平均69.5岁;采用Neer分型,均为三、四部分骨折,其中大结节三部分骨折6例,四部分骨折5例.采用Constant-Murley绝对值评分方法评价肩关节功能,90~100分为优,80~89分为良,70~79分为可,70分以下为差.结果 随访时间4~22个月,平均13.5个月.末次随访患者时,平均Constant-Murley评分为82.3分(58~93分),优2例、良6例、可2例、差1例.肩关节活动度平均为前屈上举132.3°(65~170°),体侧外旋20.5°(10~35°),内旋T12-L3水平(L5-T9).术后11例患者切口一期愈合,无感染、血管、神经等损伤,无异体腓骨排斥反应.X线片检查提示外科颈骨折均一期骨性愈合,无肱骨头高度丢失、骨折再次移位,其中1例患者出现肱骨头坏死,但无螺钉穿出,肩关节功能均恢复良好.另1例四部分骨折患者出现大结节骨块固定失效,向近端移位至肩峰下,肱骨头坏死及螺钉穿出,肩关节功能均恢复可.结论 应用同种异体腓骨植入髓腔,术中能够帮助复位、维持复位,再结合锁定钢板固定,术后可以有效维持颈干角的固定,避免固定失效.
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急性肩锁关节脱位RockwoodⅢ~Ⅴ型应用钩钢板的临床效果及并发症探析
目的 回顾性总结钩钢板及韧带修复重建治疗急性肩锁关节脱位RockwoodⅢ~Ⅴ型的临床效果及并发症.方法 选取2008年1月至2015年12月上海交通大学医学院附属同仁医院采用钩钢板治疗急性肩锁关节脱位且随访的患者84例,根据Rockwood分型:Ⅲ型66例,Ⅳ型14例,Ⅴ型4例.应用钩钢板固定肩锁关节,术中再缝合修复破损断裂的肩锁关节囊和肩锁韧带、肩锁关节表面三角肌和斜方肌止点纤维,缝合锥状韧带和斜方韧带的断端.RockwoodⅣ和Ⅴ型急性肩锁关节脱位行喙锁韧带锚钉重建恢复喙突与锁骨之间的联接.术后定期拍摄X线片;术后第3、6个月按Constant-Murley肩关节功能评分表进行疗效评价并随访,观察术后并发症.结果 84例患者随访时间7~19个月,平均9.8个月.切口均Ⅰ期愈合,无术后感染.术后3个月Constant-Murley肩关节评分平均87.9分,总体为良,其中优13例、良50例、中12例、差9例.82例患者均获稳定治愈,总体愈合率为97.6%.11例患者随访中发现术后疼痛、异物感、肩关节活动受限、肩峰下骨质溶解吸收、应力性骨折、脱钩及再脱位等并发症,并发症的总体发生率为13.1%.8例术后1个月有肩关节不适感及疼痛,视觉模拟评分为6.2分,其中2例经药物治疗并减小运动幅度后获得缓解,3个月时Constant-Murley评分平均76.5分,术后6个月取出钩钢板后症状消失,Constant-Murley评分平均84.9分;余6例保守治疗后不缓解,术后3个月出现明显的肩关节功能障碍,Constant-Murley评分平均57.5分,术后5~9个月取出钢板后症状缓解,经功能康复后基本恢复正常活动,Constant-Murley评分平均74.7分.1例术后3个月出现锁骨应力性骨折,进行二次内固定手术后获得愈合.1例术后2个月出现钩钢板脱钩;1例在术后6个月时取出钩钢板术后2周再次发生肩锁关节脱位,这2例行再次行手术治疗时采用Endobutton钢板固定,截除锁骨远端并取喙肩韧带止点骨瓣转位于锁骨,术后随访6~9个月运动功能良好,主观满意度好.其余73例患者术后6个月时Constant-Murley肩关节功能评分:优19例、良46例、中7例、差1例,平均90.1分,Constant-Murley功能评分总体为优.结论 钩钢板能维持肩锁关节即时稳定性,有利于韧带结构修复缝合重建后瘢痕愈合,临床效果满意.术中对钩钢板精确塑形并选择合理放置位置可以极大减少并发症出现的几率,且该术式显露充分、肩锁关节固定稳定、并发症少、而且学习曲线短,值得临床医师应用.
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保守治疗和手术治疗老年锁骨中段移位骨折的疗效比较
目的 比较保守治疗、切开复位内固定术(open reduction and internal fixation,ORIF)和微创经皮钢板内固定术(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis,MIPPO)治疗老年锁骨中段移位骨折的疗效.方法 回顾性分析2011年1月至2016年1月第二军医大学附属长海医院采取保守治疗、ORIF技术以及MIPPO技术治疗的锁骨中段移位骨折患者85例,其中男57例、女28例.保守治疗组30例,ORIF组33例,MIPPO组22例.疗效指标包括骨折不愈合,并发症发生率,臂、肩和手功能障碍(disability of the arm,shoulder and hand,DASH)评分和Constant评分等.结果 保守治疗组、ORIF组和MIPPO组的治疗成功率分别为80%、84.8%和90.9%(P=0.723).与保守治疗组相比,ORIF组以及MIPPO组的骨愈合时间明显缩短,分别为(16.7±2.9)周、(14.5±2.0)周和(13.4±1.8)周,P<0.01;Constant评分升高,分别为(86.3±2.6)分、(90.8±3.2)分和(92.4±2.8)分,P<0.01;DASH评分降低,分别为(11.9±2.7)分、(8.9±1.4)分和(8.5±1.5)分,P<0.01.ORIF组以及MIPPO组患者对疼痛缓解满意率明显高于保守治疗组,分别为90.9%、90.9%和40%,P<0.01.同样,ORIF组以及MIPPO组患者对功能恢复的满意率也明显高于保守治疗组,分别为93.9%、100%和60%(P<0.01).然而,ORIF组对术后外观的满意率显著低于保守治疗组和MIPPO组,分别为69.7%、100%和90.9%(P=0.039).结论 MIPPO技术用于治疗老年锁骨中段移位骨折可以提供充分的固定、缓解疼痛和恢复肩功能,是一种理想的治疗方案.
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超声成像技术在肩袖撕裂诊断和修复术后评估方面的应用
在临床实践中,引起肩痛或肩关节活动受限的肩关节疾病 17%~41% 为肩袖撕裂[1],其中大部分需要进行手术治疗.术前明确诊断,并对肩袖撕裂的大小和肩袖肌肉的脂肪浸润情况做出正确的评估,对手术方案的选择与制定具有决定性影响[2].
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肩锁关节脱位的手术治疗进展
肩锁关节脱位是常见的肩部损伤,发病率为1.8/10000人年,占肩部损伤的9%~12%[1].肩锁关节脱位可见于各个年龄段,多见于20~30岁之间,男性多于女性,是导致肩部疼痛和影响肩关节功能的重要原因.文献报道肩锁关节脱位治疗方法有超过150种[2],这表明没有任何一种手术方法完全优于其他方法[3],给临床治疗的选择带来了一定的困难,本文就当前国内外主流手术方法作一综述.
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绝大多数锁骨中段骨折建议保守治疗
锁骨骨折在临床上较为常见,占所有骨折的2.6%~10%,占肩胛带骨折的44%[1-2].锁骨中段骨折(Allman Ⅰ型)常见,占76%~81%.锁骨中段骨折发生率高的主要原因包括:位置浅表?独特的结构和肌肉分布.
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评述保守治疗和手术治疗老年锁骨中段移位骨折的疗效
锁骨骨折是全身常见的骨折之一,占全身骨折的3%~6%,随着年龄的增长而增加,男女比例约2:1.锁骨中段骨折占全部锁骨骨折的69%~82%,其中超过半数为移位骨折.传统非手术治疗方法为悬吊制动或8字绷带固定,骨折大多数能够愈合,但骨折不愈合与畸形发生率较高,尤其是老年人或女性.Robinson等[1]回顾性分析了581例非手术治疗的病例,锁骨干骨折不愈合率为4.5%,在分层数据中发现移位锁骨干骨折的女性患者不愈合率为19%~33%,粉碎性骨折不愈合率增至33%~47%.除了骨折断端移位、女性和粉碎外,其他因素如年龄增长、皮质无对合、损伤的严重程度、骨折的移位程度等均可影响骨折愈合.Nowak等[2]在2004年发表的一项前瞻性研究,随访了1988~1991年瑞典乌普萨拉地区,伤后9~10年208例锁骨骨折患者.112例(54%)完全恢复,96例(46%)仍有后遗症,包括静息或劳累疼痛,以及局部美观受损.1986年,Eskola等[3]发现锁骨短缩超过12 mm的患者会出现症状,1997年,Hill等[4]发现锁骨短缩超过20 mm会出现症状.
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锁骨内侧骨折
锁骨呈S形架于胸骨柄与肩峰之间,是连接上肢与躯干之间的惟一骨性支架.锁骨受外力作用时易发生骨折,发生率占全身骨折的5%~10%.锁骨内侧骨折占2%~6%(锁骨中的骨折),锁骨内侧范围可按比例划分或按解剖位置划分(第一肋骨、喙突为分界点,大约5 cm范围).骨折分型主要有Robinson分型和Throckmorton分型.诊断包括X线片、CT、B超、MRI检查等.普通正位摄片由于重叠影干扰,识别率低,漏诊率22%;锁骨斜位摄片诊断更为准确;CT检查的应用,是诊断锁骨内侧骨折准确的方法,漏诊率下降;B超、MRI检查应用较少.锁骨内侧骨折一般为高能量损伤,常可伴随肺炎或血气胸、肺损伤、呼吸衰竭、肋骨骨折、颅脑损伤、颈椎损伤及肢体骨折等并发症.CT检查不仅可以诊断骨折,还可以发现其他并发症.浮锁损伤是由Porral在1831年开始描述,几乎所有患者均包含锁骨内侧骨折.锁骨内侧骨折主要有两个特点:①高危险区:肺尖、颈丛、锁骨下血管;②高应力区:胸锁关节、肋锁关节、锁骨运动轨迹范围大,方向多.治疗主要有:①保守治疗:疼痛并发症较多.②手术治疗主要适用于:明显移位,突于皮下;周围重要脏器压迫症状;血管神经损伤;需要切开复位内固定术的骨折.治疗方法存在多样化,主要有切除重建、骨折伴脱位可张力线缝合关节、克氏针、髓内固定、弹性针、普通钢板、各锁定加压钢板、跨关节固定、特殊塑形的弯钢板、双钢板固定等,其中双钢板固定主要可以垂直固定,强度明显增大,无需穿透皮质,防止血管神经损伤,避免穿透胸膜顶,防止气胸发生.
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锁骨远端骨折的手术选择
锁骨远端骨折约占锁骨骨折的25%(全身骨折的33%),远端骨折有52%是有移位的.锁骨远端骨折多发生于骨质疏松的老年患者,多是由于直接暴力引起,其他部位合并伤少见,保守治疗的并发症较多.锁骨骨折不愈合的原因主要包括骨性及韧带的原因.锁骨远端骨折分型较多,常用Neer分型,其中不稳定的骨折主要包括Ⅱ型和Ⅴ型.常用治疗方法主要包括:①解剖锁定钢板,术后患者功能较好,愈合率低;②锁骨钩状钢板,功能优良,并发症较多;③钢板、锁骨钩固定,此种方法愈合率高;④喙锁固定和CC固定;⑤克氏针,Neer分型ⅡB型是困难的治疗类型,有外侧、内侧及斜方肌的牵拉;⑥韧带问题:喙突韧带复合体(斜方韧带—前外侧稳定,锥状韧带—后内侧稳定).韧带固定或重建的力学强度比较:Dog-bone、Anchor and button、Anchou no button、Suture等.此四种固定方式的强度与骨折移位没有区别.可见每种治疗方法均可获得不错的结果:解剖锁定钢板、锁骨钢板的固定强度大;弹性固定的愈合率是高的,并发症发生率、内固定取出率低;钢板、锁骨钩、保守治疗不愈合率均高于弹性固定,原因可能是破坏了血供,并且单纯喙锁固定+重建,应该有镜下辅助,并考虑患者诉求,提高满意度.不推荐Neer分型ⅡA和ⅡB型应用韧带重建加钢板,V型和骨质疏松除外.Dog-bone钢板的主要作用是把持骨折的内侧,韧带重建是把持喙锁.
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锁骨中段骨折的并发症
锁骨骨折临床常见,在诊治过程中应注意相关并发症的发生.锁骨骨折的治疗可以分为保守治疗和手术治疗.文献报道,在保守治疗中,无论是前臂吊带还是"8"字绷带均有可能发生上肢深静脉血栓,进而发生肺栓塞的风险.如对有移位和粉碎的不稳定的锁骨骨折,其骨不连发生率为15.0%~23.1%,骨折畸形愈合率高,且早期功能差,骨折愈合时间长.畸形愈合在某些情况下可压迫锁骨下神经血管束导致患者疼痛、患肢无力.怀疑锁骨下神经血管束受压时可行肌电图和血管造影予以确认.准确判断锁骨中段骨折移位程度对于决定治疗方式至关重要.在采用钢板螺钉内固定治疗锁骨中段骨折时可发生锁骨下动静脉及神经损伤,虽然不常见,如若发生非常危险.如果螺钉过长,可导致假性动脉瘤、动静脉瘘.锁骨上神经损伤导致其支配区感觉障碍.由于锁骨较浅,采用钢板螺钉治疗可导致钢板突出、伤口局部肥厚性瘢痕.此外钢板螺钉弯曲、断裂、螺钉松动常发生于术后1~3个月,多见于骨质疏松患者,对于此类患者建议采用重建钢板固定.锁骨骨折钢板内固定术后骨不连发生率为2.5%~4.0%,发生骨不连的潜在原因包括:感染、吸烟、骨折短缩>1.5 cm、骨折移位及粉碎、老年及女性患者.如骨折间欠稳定,可发生肥大性骨不连,而术中剥离过多可发生萎缩型骨不连.预防钢板失效的措施包括术中保护血供,术后悬吊1个月或更长,早期可行被动活动锻炼.髓内固定术后可发生因髓内固定物的针尾突出,进而发生局部皮肤刺激征.因此在选择手术切口时开口应位于锁骨内侧前下方皮质,钉尾平贴骨面折弯且尽可能短.术后早期3~4周避免主动外展、前举,减少钉的漂移.在选择锁骨骨折治疗方式时应正确判断锁骨中段骨折类型,分清稳定与不稳定骨折至关重要、,术后密切随访,术后必须悬吊1个月或更长,早期可被动活动.
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肱骨近端骨囊肿合并肩关节锁定后脱位一例
骨囊肿是一种好发于长骨干骺端的局限性破坏性良性病变.肱骨和股骨近端约占总数的2/3,病变导致骨质破坏,降低骨骼的坚固性,容易发生病理性骨折.肩关节后脱位的发生率为每年1.1/100000[1],远低于每年肩关节前脱位17.0~23.9/100000的发生率.Robinson等[2]通过流行病调查认为肩关节后脱位中约 4% 为锁定后脱位,而骨囊肿病理骨折合并肩关节锁定后脱位更为少见,容易误诊漏诊.本文报道 1 例肱骨近端骨囊肿因外伤致骨折合并肩关节锁定后脱位患者.
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美国放射学院适宜性标准:肩关节置换术后影像学检查(续)
(四)方案4: 评估患者初次肩关节置换术后的疼痛(可疑感染)放射成像后的附加成像包括骨髓炎和化脓性关节炎在内的感染是全肩关节置换术后一种罕见但严重的并发症,发生率为0.7%~2.9%,在男性患者及年轻人群中更为常见[2, 46-47].据报道,20年内无感染的概率为97%.潜在的发病条件可能包括类风湿性关节炎、使用皮质类固醇、糖尿病、关节内反复注射类固醇和既往肩关节手术史[46].反式全肩关节置换术后感染发生率较高,为0.8%~10%[48].这种高发病率的原因包括手术时间长、手术过程困难、较大的死腔、既往多次手术史和患者高龄[48].
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