中医电针联合体外冲击波治疗创伤性桡骨茎突狭窄性腱鞘炎的临床疗效

目的：观察电针联合体外冲击波疗法(extracorporeal shock wave therapy,ESWT)治疗创伤性桡骨茎突狭窄性腱鞘炎的临床疗效。方法选取2013年1月至2015年3月在新疆体育职业技术学院附属运动创伤医院门诊收治确诊的36例创伤性桡骨茎突狭窄性腱鞘炎患者,随机分为ESWT 组、电针组和联合组,每组12例。ESWT 组只进行 ESWT 治疗；电针组只进行电针治疗；联合组采用 ESWT 联合电针交替治疗,即首日采用 ESWT 治疗,次日采用电针治疗,治疗期间如此循环交替。三组患者在治疗前和治疗后的第1、2、4和8周分别进行 VAS 疼痛评分,并且在治疗后第8周采用 VAS 评分加权值评定临床疗效。结果(1)三组患者 VAS 评分在治疗后各时间点均比治疗前明显下降,并且联合组又低于 ESWT 组和电针组(P <0.05)；ESWT 组在治疗后第8周 VAS 评分改善优于电针组(P <0.05)；ESWT 组及联合组 VAS 评分逐渐下降,但电针组第8周 VAS 评分却有升高；(2)联合组治愈率明显优于 ESWT 组和电针组,ESWT 组治愈率优于电针组(P <0.05)。结论 ESWT和电针对治疗创伤性桡骨茎突狭窄性腱鞘炎均具有临床疗效,但二者联合治疗明显优于单一治疗,具有近期和远期疗效方面的双重优势,不但可以让 ESWT 发挥即时的镇痛效果,还能弥补电针治疗远期疗效差的不足。

关节镜微创治疗陈旧性肱骨大结节撕脱骨折合并肩袖损伤的临床疗效研究

目的：探讨关节镜微创治疗陈旧性肱骨大结节撕脱骨折合并肩袖损伤的临床疗效。方法回顾性分析2011年1月至2013年12月成都市第一人民医院收治的12例陈旧性肱骨大结节撕脱骨折合并肩袖损伤患者在关节镜下行肱骨大结节成形双固定螺钉肩袖修复的治疗方法。12例患者全部获得随访，随访时间6~24个月。按照美国加州洛杉矶大学 UCLA 功能评分标准，术前、术后6个月分别进行评估，观察其疗效。结果患者的美国加州洛杉矶大学 UCLA 功能评分术前为(20.6±5.3)分，术后6个月随访时评分为(31.5±3.6)分，差异有统计学意义(P <0.05)，本组患者无明确的术后并发症。结论关节镜下肱骨大结节成形并肩袖修复是一种微创、疗效好、康复快的治疗方法。

肱三头肌两侧入路与尺骨鹰嘴截骨入路治疗肱骨髁间骨折疗效对比研究

目的：比较肱三头肌两侧入路与尺骨鹰嘴截骨入路治疗肱骨髁间骨折的疗效差异，为其临床应用价值提供依据。方法回顾性分析2008年9月至2013年9月第二军医大学附属长海医院收治的肱骨髁间骨折患者87例，根据手术方法的不同将其分为观察组(n =45)和对照组(n =42)。观察组患者应用肱三头肌两侧入路进行手术治疗，对照组则使用尺骨鹰嘴截骨入路进行手术治疗。术后比较两组间患者手术时间、术中出血量的情况，并根据 Broberg-Morrey 肘关节功能评分，分别于术后1、3、6、12个月评估患者肘关节功能。结果随访时间为12个月，失访患者5例，有效随访患者82例，其中观察组44例，对照组38例。(1)两组患者在术后1和3个月患肢肘关节功能评分比较，差异有统计学意义；而在术后6和12个月，两组患者的肘关节功能评分比较差异无统计学意义。(2)观察组患者平均手术时间及平均出血量高于对照组。(3)观察组患者不良反应发生率为9.09%，与对照组的7.89%相比，差异无统计学意义。结论对于肱骨髁间骨折，应首先考虑选择肱三头肌两侧入路，而对于粉碎程度高的 C3型骨折，临床技术熟练的情况下仍优先选择经肱三头肌两侧入路。

肩关节上盂唇前后部及肱二头肌长头肌腱损伤手术方式的选择及临床疗效

目的：分析肩关节上盂唇前后部(superior labrum anterior and posterior,SLAP)及肱二头肌长头肌腱损伤病例,观察关节镜下手术治疗 SLAP 及肱二头肌长头肌腱损伤的临床疗效。方法回顾性分析中国中医科学院望京医院2008年2月至2014年5月收治肩关节镜手术患者400例,其中85例存在 SLAP 或肱二头肌长头肌腱损伤。患者平均年龄55岁(25~82岁),均为非职业运动员,其中男50例,女35例。单纯 SLAP 或肱二头肌长头肌腱损伤25例,平均年龄30岁(25~45岁)；合并肩袖损伤52例,平均年龄65岁(42~82岁),其中50岁以下6例,50岁以上46例；合并肩关节不稳7例；合并肩锁关节脱位1例。根据作者制定的手术指征分别行 SLAP 缝合修复、肱二头肌肌腱固定术及肱二头肌肌腱切断术,同时处理合并病变。术后采用简明肩关节功能测试(simple shoulder test,SST)、美国肩肘外科协会评分(American shoulder and elbow surgeons′form,ASES)、视觉模拟评分法(visual analogue score,VAS)及患者满意度进行疗效评估。结果85例均顺利完成手术。SLAP 缝合70例,肱二头肌肌腱固定术10例,肱二头肌肌腱切断术5例。术后患者功能评分较术前均明显改善,ASES 评分术前为(69.0±19.0)分,术后为(83.9±18.3)分(P <0.001)；SST 术前为(8.6±2.9)分,术后为(10.3±2.3)分(P =0.004)；VAS 术前为(3.3±2.3)分,术后为(1.6±1.9)分(P <0.001)。术前、术后关节活动度改善,前屈上举：术前(120±34)°,术后(170±14)°(P <0.01)；外旋：术前(50±20)°,术后(80±12)°(P <0.05)；外展：术前(120±34)°,术后(169±66)°(P <0.05)。SLAP 缝合修复患者均恢复至术前运动水平,且未出现翻修病例。术后1年时随访满意率达90%。结论根据作者制定的手术指征选择手术方式治疗 SLAP 或肱二头肌长头肌腱损伤可以取得良好的临床效果。

新型张力带系统治疗Ⅰ型尺骨鹰嘴骨折

目的：探讨钛缆加空心钉结合新型垫片内固定治疗Ⅰ型尺骨鹰嘴骨折的疗效。方法2012年2月至2014年2月北京大学第三医院采用直径3.0 mm 空心钉、钛缆与新型垫片系统内固定治疗I 型尺骨鹰嘴骨折患者21例,其中男10例,女11例,平均年龄57.2岁(20~80岁),受伤机制均为滑倒时肘部着地。结果手术时间43~236 min,平均71.3 min。术后无需外固定,术后1周开始肘关节主动功能活动,并逐渐增加活动范围。术后随访时间为12~20个月,平均18个月；骨折愈合时间8~12周,平均10.5周。肘关节 HSS 评分80~100分,平均91.2分,其中优11例,良10例,所有患者无并发症出现。结论钛缆加空心钉结合新型垫片的新型张力带系统在治疗Ⅰ型尺骨鹰嘴骨折方面固定可靠、操作简单、疗效显著,有较好的临床应用价值。

关节镜肩峰下间隙减压术治疗肩峰下撞击综合征临床疗效分析

目的：评价关节镜肩峰下间隙减压术(arthroscopic subacromial decompression,ASD)治疗肩峰下撞击综合征的方法及效果。方法回顾性分析2013年6月至2015年1月应用 ASD 治疗肩峰下撞击综合征患者32例,其中男14例,女18例；年龄31~76岁,平均51.3岁；左肩11例,右肩21例；术前常规拍摄肩关节前后位、冈上肌出口位和腋位 X 线片。19例行 MRI 检查。Ⅰ型肩峰5例,Ⅱ型肩峰12例,Ⅲ型肩峰15例。应用 ASD,32例均行前肩峰成形术,17例同时行关节镜下肩袖缝合术。采用 UCLA 评分标准评价疗效。结果随访时间12~24个月,平均16.4个月。UCLA 评分术前为(16.8±4.1)分,术后(32.4±1.5)分,两者差异有统计学意义(t =-14.107,P <0.01)。优11例,良18例,可3例,差0例,优良率为90.6%。结论 ASD 治疗肩峰下撞击综合征能达到减压要求,效果满意,且可同时处理关节内其他病变,创伤小,恢复快,应作为治疗肩峰下撞击综合征的首选。

桡骨头骨折合并同侧腕舟骨骨折

目的：探讨分析桡骨头骨折合并同侧腕舟骨骨折的发生率、机制及治疗方法选择。方法回顾性分析2011年1月至2015年1月复旦大学附属浦东医院收治的桡骨头骨折患者47例，从中筛选出合并同侧腕舟骨骨折患者，统计发病率，分析其发生机制，并采用 Morrey 肘关节功能评分和 Cooney 腕关节评分标准对使用不同治疗方法的患者进行疗效评价。结果共有3例患者合并有同侧腕舟骨骨折(发生率6.4%)。其中男2例、女1例，年龄28~47岁，平均36岁。其中有1例患者为延迟诊断。根据桡骨头骨折 Manson 分型：Ⅰ型2例、Ⅱ型1例。腕舟骨骨折 Herbert 分型：A2型1例、B1型1例、B2型1例。3例患者受伤时均为患肢伸直外展位手掌部着地。所有患者经治疗后，腕、肘关节功能均有显著改善。结论桡骨头骨折合并同侧腕舟骨骨折发生率极低，往往容易漏诊，在腕舟骨骨折或桡骨头骨折的患者中需有效排除可能的合并骨折。非移位骨折可用石膏固定保守治疗，移位的骨折需手术切口复位内固定。

桡骨头骨折的治疗研究进展

一、解剖及损伤机制
　　桡骨头为盘状，其上面凹陷，覆盖软骨并与肱骨小头构成肱桡关节。横截面上桡骨头略呈椭圆形，其周围镶有一层软骨，构成环状关节面与尺骨的桡骨切迹对合，构成上尺桡关节，二者有严格的相适性，是前臂旋转活动的重要结构。研究表明，桡骨头具有作为杠杆传导肱桡关节所受的承载负荷和稳定肘关节的作用，在前臂旋转伸肘时，肱桡关节具有大接触面积并传导大负荷，即使将前臂骨间膜切断，肱桡关节仍可传导手和前臂至肱骨载荷的55%~60%[1]。如果桡骨头被切除，肱桡关节所承受的力量就将传递到尺骨，使肱尺关节承受多达体重9倍的作用力。肘关节的外翻稳定性主要是由桡骨头和肘关节的内侧副韧带来维持，内侧副韧带的作用是抵抗肘关节外翻和扭转应力，切断内侧副韧带可造成肘关节后外侧不稳和脱位。同样，假如内侧副韧带前部纤维因疾病而遭到破坏或削弱，也可能造成肘关节后外侧不稳，因此，完好的内侧副韧带和桡骨头对于防止肘关节后外脱位至关重要。

关节镜下治疗肩袖部分损伤的研究进展

肩袖疾病是肩关节常见的疾病之一，包括肌腱炎、肩袖部分损伤及肩袖全层损伤。其早期的主要症状为间歇性肩部疼痛，疼痛部位位于肩峰周围，尤以劳作后或夜间患侧卧位加重。随着疾病发展，可出现肩关节功能障碍、活动受限、上举外展困难和夜间疼痛，常常存在不同程度运动受限和肌力减退，严重者可影响日常生活和工作。肩峰下撞击征是否为肩袖部分损伤的原因尚不明确，但随着关节镜技术及对肩袖部分损伤疾患的病理解剖、发病机制和病史的全面认识，关节镜下治疗肩袖部分损伤近年来取得了令人鼓舞的效果。

肩肘外科需要精准医疗

随着人类的进化，上肢与下肢功能的侧重点发生了变化。上肢以灵活、精巧为主，下肢则以负重、力量型为主，肩肘关节疾患的治疗应围绕此特点展开。由于以往对肩肘关节疾患认识不足，盲目采用保守疗法，错失很多良机；或是采用传统手术，终疗效不佳。

肘关节损伤诊治在国内的发展现状及展望

肘关节是连接手和躯干重要的关节。只有通过功能良好的肘关节，手才能很好地发挥其功能，因此治疗肘部损伤的首要目标是在关节稳定、无痛、有力的基础上尽可能恢复其正常活动范围。肘关节损伤是一种常见的外伤，肘关节骨折约占全身骨折的5%。国内肘关节损伤的治疗理念和手术技术在近些年也有很大的发展，但仍有较多患者的效果不尽如人意，有大量的肘关节损伤患者在经过痛苦的治疗后效果不理想，依然严重影响生活和工作。究其原因，其一是因为很多肘关节损伤的确复杂、严重，诊疗难度非常大；其二，医师对肘关节及损伤认识水平参差不齐，治疗混乱，导致结果不满意；第三，肘关节的康复水平低下，导致很多并发症。本期发表的文章以肘关节损伤为主，现就国内常见肘关节损伤的诊治现状作一述评。

肘关节术后医源性骨折伴僵硬

肘关节术后可因异位骨化而出现肘关节僵硬，如处理不当可出现医源性骨折伴关节僵硬。本讲座通过一个典型病例，讲解肘关节骨折术后医源性骨折伴僵硬的诊断与治疗。通过回顾该例患者的诊治过程，作者认为肘关节内固定术后肘关节出现异位骨化伴僵硬的原因主要有以下几点：(1)在初次治疗肘关节骨折的过程中，术者只重视骨折的诊断和治疗，而忽视了肘关节周围韧带损伤的治疗，加之术后过早进行大幅度的被动功能锻炼，从而导致肘关节术后出现医源性骨折。(2)初次骨折手术复位欠佳，未达到解剖复位，肱骨小头存在翻转。在选择内固定方式时采用的克氏针张力带的方式进行固定不合理，如选用钢板螺钉进行固定更合适，术中应同时修复和外侧副韧带相连的外髁。术后不应进行过度的强力的被动活动锻炼，应进行适度的主动活动锻炼，同时进行冰敷及口服吲哚美辛预防异位骨化。在处理类似病例时应正确区分肘关节僵硬和肱骨远端骨折的主次关系，笔者认为应将骨折愈合定为第一目标，力争尽早手术，术中保护软骨下骨量以使骨折愈合。如术后出现肘关节僵硬，可通过肘关节镜或切开直视下进行肘关节松解。术后进行个性化的康复治疗计划。在进行肘关节松解时应重视骨性和软组织稳定结构的修复或重建。同时在治疗过程中应和患者进行及时有效的沟通，以增加患者的依从性，这对于术后长时间的康复锻炼并取得理想的治疗效果至关重要。

肩袖损伤的诊断与治疗

肩袖主要包括冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、小圆肌。冈上肌是肩关节外展的启动肌,通过下压肱骨头和三角肌协同完成肩关节外展。因此冈上肌损伤时应尽可能进行修复。肩袖损伤的影像学检查主要有肩关节正位,冈上肌出口位。肩关节正位可检查大结节与肩峰有无硬化增生,通过测量肩峰下到肱骨头的距离粗略估计有无肩袖损伤,如二者之间的距离<6 mm 提示肩袖撕裂。冈上肌出口位可观察肩峰形态,并进行分类。Ⅰ型肩峰为平坦型,Ⅱ型为弧形,Ⅲ型为钩状肩峰。钩状肩峰发生肩袖撕裂的几率较高。肩峰指数大的患者容易发生肩袖撕裂,肩峰指数小的患者容易发生盂肱关节炎。肩关节核磁检查是诊断肩袖损伤的重要手段。通过肩关节核磁检查可观察肌肉萎缩、脂肪浸润情况。对于肩关节术后功能恢复效果的预测,脂肪浸润比肩袖回缩和撕裂的大小更有意义。肩袖损伤的临床表现多样,主要有肩痛、力弱、肩关节活动受限。在区别肩袖损伤和冻结肩时,有一个重要的体征是前者主动活动范围小于被动活动范围,而冻结肩的患者主被动活动均受限。肩袖损伤的治疗包括保守治疗和手术治疗。保守治疗的方法主要有休息,避免诱发疼痛的动作,抗炎止痛以及康复对症药物。而对于保守治疗症状无缓解,或者创伤性撕裂的患者应尽早手术。手术治疗肩袖退变性损伤时,如果肩袖损伤厚度<50%且力量无明显降低,可行滑膜清理、肩峰下减压；如果肩袖损伤厚度>50%,可行肩袖修复±肩峰下减压。对于 PASTA 损伤,应尽早手术修复。文献报道,单排固定肩袖时,可覆盖46%的足印面积,经骨缝合可覆盖71%,而双排固定可覆盖100%足印区。因此双排缝合从理论上来讲更符合肩关节的生物力学特点。对于不可修复的前上肩袖损伤,可通过胸大肌移位术重建肩袖肌力平衡,而后上肩袖损伤可通过背阔肌或大圆肌移位重建肩袖肌力平衡。对于诊断明确的肩袖撕裂不会自行愈合,经过短时间的保守治疗无效者,建议尽早手术治疗。

肩胛骨骨折的手术入路

肩胛骨骨折临床并不常见，肩胛骨有三边、三角、三突、两面。肩胛骨骨折手术前方入路以前内侧切口应用广泛，该入路切口与皮纹几乎垂直，显露充分，但易出现疤痕。术中应注意保护头静脉，该切口常被用于肱骨近端骨折切开复位内固定、习惯性肩关节脱位修复术、肱二头肌长头肌腱断裂修补术、前方或前下方肩胛盂骨折切开复位内固定术、肩关节成形术或人工肱骨头置换术、肩关节融合术等。进行肩关节后方入路操作时患者取侧卧位，沿肩胛冈切开皮肤及皮下组织，可显露肩胛盂后部、肩胛骨体部、肩胛冈、肩峰等结构。该入路常用于习惯性肩关节后脱位修复术、肩胛盂颈部或体部骨折切开复位内固定术、肩关节后方游离体摘除术、肩关节化脓性关节炎的切开引流术等。1984年 Hardegger 报道改良 Judet 入路———外侧直切口，该入路的优点是开窗暴露外侧柱，切口小，创伤小，肌肉软组织剥离少；缺点是无法显露内侧柱、肌肩胛冈。在进行手术操作时，应注意保护四边孔内的腋神经和旋肱后动脉，三边体内桡神经。另外应注意保护肩胛上神经，该神经起自臂丛上干，经肩胛切迹肩胛冈外缘进入冈下窝，支配冈上肌、冈下肌的运动。而旋肩胛动脉升支损伤易导致出血而影响术野。此外经肩峰入路不是一个常规的手术入路，该入路可通过肩峰截骨或已存在的肩峰骨折端进行暴露，肩峰需要进行有效固定，术中注意保护冈上肌。

肘关节后外侧旋转不稳定一例及文献回顾

肘关节后外侧旋转不稳定(posterolateral rotatory instability,PLRI)是指肘关节在承受外翻、外旋及轴向应力时,肱尺关节半脱位、肱桡关节脱位,由于上尺桡关节完整性未受损伤,前臂尺、桡骨作为一个整体相对于肱骨远端向后外侧旋转脱位的病理状态。其广泛存在于急、慢性肘关节不稳,肘关节骨折脱位及医源性损伤,急性肘关节不稳治疗不当,后期可发展为慢性肘关节 PLRI ,是肘关节不稳中常见的一种。但临床对此认识较晚,直到1991年由 O′Driscoll等[1]首次提出肘关节 PLRI 的概念,临床上对此疾病的认识逐步加深,越来越多的文献加以报道[2-3]。

关节镜下治疗肩关节腱鞘囊肿一例及文献回顾

腱鞘囊肿发生在肩关节比较少见,是引起肩关节疼痛不常见的病因。然而,肩关节腱鞘囊肿临床上通常表现为疼痛和力弱症状,容易和肩袖损伤相混淆,使得诊断困难。为准确诊断和正确的治疗,必须知道这种肩关节疼痛的罕见原因[1]。大多数学者认为,肩关节腱鞘囊肿的发生机制是关节囊盂唇复合体损伤,关节液不断渗入损伤的软组织,形成单向活瓣效应,终形成囊肿[2-4]。因此,通常伴有上盂唇前后部(superior labrum anterior and posterior,SLAP )损伤。MRI 检查是诊断肩关节腱鞘囊肿的主要手段,MRI 检查可以显示肩关节腱鞘囊肿的位置和大小,同时显示是否合并有肩袖损伤,这对于术前准备十分重要[5-7]。如果发现囊肿位于肩胛骨切迹,则需要进行肌电图检查,进一步排除是否有肩胛上神经损伤表现。肩关节腱鞘囊肿的治疗方法分为保守治疗和手术治疗,手术治疗包括切开手术、关节镜下手术、关节镜联合切开手术,文献均有报道。现分析一例肩关节腱鞘囊肿患者进行全关节镜下手术,治疗过程及术后随访效果并结合文献复习,探讨关节镜诊断和治疗肩关节腱鞘囊肿的疗效。

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肩关节前上方稳定结构：喙肩韧带

广义肩关节由肩肱、盂肱、肩锁、胸锁、喙锁和肩胛胸壁间关节6部分构成。如此多的组成关节在运动时相互协调，使肩关节可以完成屈、伸、外展、内收、外旋、内旋、环转等7种动作。作为人体为灵活，同时也是不稳定的关节，肩关节不稳的患病率为1.7%，其中前方和前上方不稳总和约为90%[1]。前上方不稳定是由肩袖损伤或缺如及喙肩弓结构破坏所致[2]。以往肩袖修补术或单独行肩峰前方成形术提倡常规切除喙肩韧带，但近年来研究发现此类患者术后常常出现肩关节前上方移位，有学者认为切除喙肩韧带是主要原因[3]。生物力学研究证实，喙肩韧带是防止肱骨头前上方移位的一个重要静力稳定结构[3-4]。有学者主张对于存在不可修复肩袖撕裂的患者进行肩峰下减压、肩袖修复和人工肱骨头置换时应尽量保留或重建喙肩韧带[2]。

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