肱骨头内翻畸形导致肱骨近端骨折内固定失败的生物力学研究

目的：探讨肱骨头内翻状态下锁定钢板固定肱骨近端骨折内固定失败的生物力学原因。方法采用防腐处理肱骨标本6对，经肱骨外科颈截骨制作肱骨近端骨折模型。根据不同临床情况分为力线正常组和肱骨头内翻组。通过循环轴向压缩试验（5000次）和静态轴向压缩破坏试验对两组骨折内固定模型进行生物力学测试。结果在循环轴向压缩试验早期，肱骨头内翻组骨折块间隙移位与力线正常组差异无统计学意义（ P ＞0．05）。在循环压缩3000次后，肱骨头内翻组骨折端移位明显高于力线正常组。在破坏力学实验中，肱骨头内翻组内固定失败所需载荷明显小于力线正常组（ t ＝3．812，P ＝0．003）。内固定失败轴向大移位，力线正常组明显高于肱骨头内翻组（ t ＝2．994， P ＝0．013）。结论肱骨头内翻畸形显著降低了肱骨近端骨折锁定钢板内固定系统的稳定效能。

解剖锁定接骨板治疗C型肱骨远端骨折的疗效分析

目的：观察解剖锁定接骨板治疗C型肱骨远端骨折以及术后规范化康复的疗效。方法2009年12月至2013年6月使用解剖锁定接骨板治疗17例C型肱骨远端骨折患者，其中男性6例，女性11例；年龄24～84岁，平均51．2岁。损伤原因：低能量损伤9例（低能量组）；高能量损伤8例（高能量组）。受伤至手术时间为1～30d，平均8．4d。术后患者开始规范化肘关节功能康复治疗。末次随访时记录患侧肘关节活动范围并采用M ayo肘关节功能评分。结果所有患者术后获9～48个月（平均18．59个月）随访，所有骨折均愈合，1例合并尺骨鹰嘴截骨处延迟愈合。末次随访时，肘关节伸直15．0°±10．2°，屈曲103．2°±16．3°，活动范围88．2°±22．8°。M EPS评分（83．9±19．2）分，优良率76．5％（13／17）。高能量组与低能量组MEPS评分分别为（71．9±22．5）分和（94．6 ± 4．9）分，差异有统计学意义（ P＝0．025）。结论 A O解剖锁定接骨板治疗C型肱骨远端骨折的疗效肯定，高能量损伤患者的预后较差，初始损伤因素影响患者肘关节功能恢复，规范化的康复治疗有助于肘关节功能恢复。

反球型人工肩关节置换术治疗肱骨近端陈旧骨折不愈合

目的：评价采用反球型人工肩关节置换术治疗肱骨近端陈旧骨折不愈合的临床疗效。方法回顾性研究2010年10月至2013年2月，收治并进行反球型人工肩关节假体置换手术的9例肱骨近端陈旧骨折不愈合，均为肱骨近端骨折切开复位内固定术后患者，其中3例患者为大结节不愈合，6例患者为大结节及肱骨外科颈不愈合，4例患者合并肱骨头缺血性坏死。男性3例，女性6例；平均年龄（75．2±8．6）岁（70～86岁）。主力侧受累6例。本次手术距上次手术平均时间为（15±7．3）个月（10～29个月）。结果9例患者术后获（37．9±10．2）个月（24～52个月）随访。末次随访时患者肩关节活动度：前屈上举为131．2°±22．0°，外旋为22．6°±11．2°，内旋平均为第3腰椎椎体水平（±3个椎体）；VAS疼痛评分为（1．5 ± 1．7）分（0～6分），ASES评分为（74．3±15．6）分（48～94分），Constant评分为（71．6±10．2）分（44～92分），UCLA评分为（27．9 ± 5．6）分（18～34分）。所有患者术后均无肩峰应力骨折、感染、假体松动、神经血管损伤等并发症发生。结论采用反球型人工肩关节置换术治疗肱骨近端陈旧骨折不愈合可获得良好的临床疗效。

创伤性肘关节僵硬的围手术期护理及康复治疗

目的：探讨创伤性肘关节僵硬患者围手术期护理及康复治疗要点。方法2010年1月至2014年12月，北京大学人民医院创伤骨科采用开放式肘关节松解结合铰链式外固定架治疗创伤性肘关节僵硬患者8例。非常严重僵硬（活动范围≤30°）2例，严重僵硬（活动范围30°～60°）6例。M ayo肘关节功能评分45～75分，平均53．8分。其中3例患者术前合并尺神经卡压症状。术前开始给予心理护理；术后给予患肢伤口护理、疼痛护理、外固定架针道护理及针对性功能锻炼治疗。结果8例患者均得到11～61个月随访，平均随访时间35．4个月。患者肘关节活动度平均105°。Mayo评分70～95分，平均85．0分。3例患者合并尺神经卡压中的2例尺神经损伤症状完全缓解，1例残留部分手内在肌萎缩。所有8例患者均无肘关节不稳定现象，术后未出现其他并发症。结论采用开放式肘关节松解结合铰链式外固定架治疗创伤性肘关节僵硬，要严格辅助围手术期各项护理及康复治疗，可以有效改善肘关节活动范围，可促进肘关节功能恢复。

肱骨近端锁定内固定系统治疗肱骨近端骨折中肱骨头螺钉分布分析

目的：分析肱骨近端锁定内固定系统（proximalhumerusinternallockingsystem， PHILOS）中肱骨头螺钉的分布。讨论该固定系统应用中存在的不足。方法2007年12月至2014年8月，接受P H IL O S治疗的41例肱骨近端骨折患者，其中男性15例，女性26例，平均年龄67．7岁（42～89岁）。进行术前健侧肩关节C T测量。测量指标为肱骨头螺钉的理想中心分布线（标记为a ）与实际中心分布线（标记为a′）的夹角α。计算其范围及平均值。结果 a′线与冠状面的夹角均小于a线与冠状面的夹角，即a线比a′线更远离冠状面。a线与a′线的夹角α范围为0°～54．3°，平均为20．8°。结论 PHILOS治疗肱骨近端骨折时，螺钉在肱骨头内的分布是整体偏向前方，存在固定螺钉在肱骨头内分布不均匀的现象，有进一步改良空间。

《中华肩肘外科电子杂志》2015年广告征订启事

肩关节钙化性肌腱炎的关节镜治疗及急慢性期疗效比较

目的：评估关节镜下清除钙化性肌腱炎肩袖钙化病灶的治疗效果，探讨急性期组与慢性期组手术治疗后的疗效差别。方法收集北京大学人民医院创伤骨科2009年9月至2014年6月收治的钙化性肌腱炎病例，符合标准者28例。按照发病至手术时间的不同分为急性期组和慢性期组，比较两组术后Constant评分提升幅度，SST问卷增长个数，前屈、外旋角度改善及VAS评分下降的情况。结果急性期组在术后Constant评分（t＝3．242，P＝0．003）、SST问卷完成个数（t＝2．080，P＝0．048）、前屈角度（t＝2．08，P＝0．048）及VAS评分（t＝2．394，P＝0．024）四方面改善程度优于慢性期组，而两组在外旋角度改善方面差异无统计学意义（t＝0．764，P＝0．452）。结论关节镜下钙化灶清除可以显著改善患者肩关节功能、缓解疼痛。急性期患者与慢性期患者临床疗效相当。

假体在肘关节置换中的应用

肘关节肿瘤、肘关节损伤等肘关节疾病是关节外科所面临的棘手问题，肘关节置换是治疗此类疾病的选择之一。近30年来，临床医师与设计师对肘关节假体的应用做了很多创新研究，从单轴铰链发展到复杂的无限制型或半限制型关节，但均存在不同适应证［1］。

肱骨近端骨折的交锁髓内钉治疗

肱骨近端骨折是临床上常见的一类骨折，约占全身骨折的5．7％［1］。其中80％发生在老年女性［2‐3］，87％属于低能量、骨质疏松性骨折［3］。随着全球老龄化时代的到来以及人类寿命的不断延长，其发生率不断增高［1‐3］ 。多数肱骨近端骨折属于无明显移位型，保守治疗可取得较好的效果。但对于那些存在明显移位的骨折，保守治疗则难以达到满意的效果，需要手术治疗。手术治疗又分为内固定手术和人工关节置换术。由于老年患者肱骨近端往往存在明显骨质疏松，传统内固定物在这一部位的应用效果往往不佳，术后失效的风险很高。近年来，临床上出现了一些新型的内固定材料。其中以锁定型肱骨近端接骨钢板和锁定型肱骨近端髓内钉（proximal humeral nail ，PHN ）具有代表性。这两种新型内固定材料各具特点。以往对于接骨钢板内固定治疗肱骨近端骨折的讨论较多，随着 PHN设计方面的不断改进，其应用逐渐增多、优势不断显现，本文针对此方面内容做一概述。

反置式人工全肩关节置换术治疗肱骨近端骨折的研究进展

肱骨近端骨折是指位于肱骨外科颈以远1～2 cm至肱骨头关节面的骨折。包括肱骨头、肱骨大结节、肱骨小结节以及肱骨干近端［1］。目前，国内报道肱骨近端骨折的发生率约占全身骨折的2．5％［2］，国外报道肱骨近端骨折约占全身骨折的4％～5％［3］。肱骨近端骨折在上肢骨折中发生率排在第2位［4］。在65岁以上老年人中，肱骨近端骨折的发生率仅次于髋部骨折和桡骨远端骨折，位于第3位［5］。随着社会人口老龄化的发展，肱骨近端骨折以每年13．7％的速度增加［5］ 。对于无明显移位的肱骨近端骨折，保守治疗可取得较好的效果。存在移位的较简单的肱骨近端骨折（2部分骨折），可通过闭合复位或切开复位内固定（open reduction and internal fixation ，ORIF）的方法进行治疗。而对于复杂的肱骨近端骨折（3～4部分骨折）以及合并脱位、肱骨头劈裂压缩的肱骨近端骨折的治疗目前仍然是一大难题，尤其是合并骨质疏松时。尽管内固定物不断改进，但是总体治疗效果仍不甚理想。对于此类患者的治疗可以选择人工关节置换术，目前用于治疗肱骨近端骨折的人工关节置换方式主要包括肱骨头（半肩）置换术（hemiarthroplasty ，HA ）和反置式人工全肩关节置换术（reverse total shoulder arthroplasty ，RTSA）两种。HA在国内外均已普遍开展，而RTSA 近年在国外尤其欧洲应用逐渐增多，在国内刚刚兴起。本文就RTSA 在治疗复杂的肱骨近端骨折方面进行概述。

锁骨中段骨折的处理

锁骨骨折是临床常见的骨折之一，好发于中青年男性，以左侧多见。其中锁骨中段骨折约占全部锁骨骨折的80％，致伤原因多是由于肩部直接摔伤所致。锁骨为“S”形管状骨，外侧扁平。中段为圆柱形向近端延伸为三棱形。在受到暴力后，胸锁乳突肌牵拉锁骨近端向上、向后移位，远端由于上肢的重力和胸肌牵拉想前下移位，并导致短缩。锁骨骨折的治疗方法主要有保守和手术两大类。保守治疗曾经是锁骨中段主要的治疗方法。保守治疗主要方法有颈腕吊带和8字绷带，国外学者通过回顾性研究发现两者临床疗效并无差异。由于保守治疗不愈合率可达21％，而且畸形愈合后可导致功能障碍，所以越来越多的人认为锁骨中段骨折应采用手术治疗。手术治疗方法很多，包括髓内固定、接骨板固定和外固定架固定。每种手术方式都有一定的适应证和优缺点。由于锁骨独特的解剖特点，导致髓内固定有较高的不愈合率、返修率和软组织并发症。接骨板内固定是目前治疗移位锁骨中段骨折的金标准，但也存在软组织剥离大，二次手术取出等问题。对于接骨板的选择以及接骨板放置位置有一些争议。对于污染较重的开放性骨折可选择外固定架固定。

假体置换联合LARS韧带软组织重建术治疗肱骨近端恶性肿瘤

本例手术为左肱骨近端瘤段截除，肿瘤型人工假体置换术，应用LARS韧带重建肩关节囊、肩袖肌腱、胸大肌、三角肌等肌肉止点。手术适应证如下：侵犯肱骨近端的恶性肿瘤，可进行肿瘤的关节内整块切除，肩胛盂完好未受侵犯，三角肌、腋神经功能健全或至少保留50％以上，主要神经束未受损伤。手术切口沿上臂前内侧三角肌、胸大肌间沟，在喙突部位循三角肌起点向外后切开。注意保护头静脉。循三角肌内侧缘分开，切断胸大肌、三角肌在肱骨的止点，肿瘤外松解周围软组织，适当位置截骨。切断大圆机、背阔肌及肱二头肌长头，在正常肌肉及腱性部分切断肩袖及关节囊，将肿瘤完整离体。扩髓后应用L A RS韧带包裹假体并安装于远端髓腔、骨水泥固定。将切断的关节囊及各肱骨近段肌群缝合在假体周围的L A RS韧带上以重建软组织。该手术方式术后的肩关节功能、肩关节主动活动度、肩关节稳定性优于未应用L A RS肿瘤型韧带进行重建的患者。

肩关节生物力学

肩关节是由胸锁关节、锁骨、肩锁关节、肩胛骨、盂肱关节、肱骨近端以及肩胛胸壁关节共同组成的复杂结构。视频中主要介绍了与临床工作密切相关的肩关节功能解剖及生物力学特性。肩关节盂浅头大，关节囊松弛，其稳固性主要依靠周围肌腱来维持。肩胛下肌、冈上肌、冈下肌和小圆肌腱分别止于肩关节的前方、上方和后方，腱纤维与关节囊纤维相交织，形成肩袖。肩袖是盂肱关节外展与外旋的启动肌肉，这些肌肉虽然有运动肩关节的功能，但距肩关节很近，作用力量不大。这些肌收缩时，可保持肱骨头与关节盂相接触，从而加强肩关节的稳定性。此外，三角肌也有保持肩关节稳定的作用。肩关节囊及韧带组织是肩关节周围的重要静态稳定结构。盂肱下韧带又是其中重要的部分。整个关节囊韧带复合体作为一个整体：通过协同作用保持肩关节的稳定性。肩关节可作屈，伸、收、展、旋转及环转运动。加以关节头与关节窝的面积差度大，关节囊薄而松弛等结构特征，反映了它具有灵活性运动的功能。肩关节的前下方肌肉较少，关节囊较松弛，所以是稳固性差。当上肢处于外展、外旋位向后跌倒时，手掌或肘部着地，易发生肩关节的前脱位。

肩关节解剖及影像学检查

熟练掌握肩关节解剖特点及常见疾病的影像学检查方法，对于肩关节相关疾病的诊治至关重要。肩关节周围重要的软组织结构就是肩袖和关节囊。肩关节常用的辅助检查包括X线、B超、C T、M RI。其中肩关节X线检查为常用，包括肩关节创伤三位像，即腋位、肩胛骨正位、肩胛骨侧位。通过X线检查可评估肩袖有无钙化或撕裂。肩峰和冈上肌出口的形态，有无骨性畸形、关节炎、骨折、脱位或肿瘤等。“真空现象”对于诊断肩袖损伤有诊断价值。此外如果肩峰下间隙过于狭窄，一般提示有肩袖撕裂的可能。B超诊断肩袖撕裂准确度高，可以检查软组织的动态表现，在B超引导下可进行穿刺。C T可以很好的测量肩关节骨性形态，显示盂唇是否完整。M RI对于肩袖疾病的诊断有着极为重要的价值。本视频将从肩关节的解剖讲起，详细介绍肩关节疾病的发生基础及各种辅助检查阳性表现及其临床意义。

保留肩肘关节的酒精灭活再植治疗肱骨 Ew ing肉瘤：1例报道并文献复习

肱骨是恶性骨肿瘤与软骨肿瘤的好发部位之一，包括骨肉瘤、软骨肉瘤、Ew ing肉瘤以及转移性肿瘤等［1‐3］。随着新辅助化疗及广泛性切除理念的深入推广，逐渐改变了以往以截肢甚至肩胛带离断为主的外科治疗的方式，现在大约有90％的肱骨恶性肿瘤可以通过保肢治疗安全的切除，保肢手术已成为治疗肱骨恶性骨肿瘤的经典方式［4‐5］。肿瘤切除后骨缺损重建方式的选择对于术后上肢功能恢复有重要影响。我科于2013年6月应用保留肩肘关节的瘤段酒精灭活再植治疗肱骨干Ew ing 肉瘤1例，取得了较满意的临床疗效，现报道如下。

中华医学会对一稿两投问题处理的声明

肱骨近端肿瘤关节内切除假体置换术中应用人工韧带重建肩周软组织可提高肩关节功能

目的：研究了应用合成网片进行肩关节重建的患者与不应用合成网片进行重建的患者相比，是否具有：（1）更好的肩关节功能；（2）更高的关节活动度；（3）更好的关节稳定性。方法选取5年间进行的41例关节内切除假体置换术的肱骨近端恶性肿瘤患者。入组患者符合明确的入组标准。12例患者（29％）在24个月内失访，29例患者纳入终研究，平均随访45个月（24～70个月）。在该回顾性研究中，14例患者应用合成网片进行软组织重建，15例患者未应用合成网片进行软组织重建。在术前医生与患者谈话时，详细告知患者应用合成网片与不应用网片各自的利弊，由患者决定是否应用合成网片。在应用合成网片的患者组中，我们选取肿瘤型条带（L A RS韧带），并将其缠绕在肱骨近端假体周围以便进行软组织重建。研究终点包括 MSTS 评分（musculoskeletal tumor society）、ASES评分（American shoulder and elbow surgeons）、肩关节活动度（ROM ）、肱骨假体近端移位程度。结果未应用合成网片进行重建的患者平均MSTS评分为（20±3）分，而应用网片的患者平均MSTS评分为（24±2）分（ P ＝0．001）。与不应用网片的患者相比，应用网片组的患者其平均ASES评分更高[前者为（72±1．7）分，后者为（85±1．1）分，P ＝0．025]，日常活动的功能更好。这组患者也具有更高的肩关节主动前屈（ P ＝0．020）、外展（ P ＜0．001）及外旋（ P ＜0．001）活动度。在未应用合成网片的15例患者中，有5例患者出现了假体近端移位。而在应用合成网片的患者中，未见到有假体移位的患者（ P ＝0．042）。结论与不应用合成网片的患者相比较，应用合成网片进行韧带重建的肱骨近端关节内切除假体置换的患者具有更好的术后肩关节功能、肩关节活动度，并且术后肩关节稳定性也更优。

《中华肩肘外科电子杂志》稿约

首届四川省骨科医院肩肘国际论坛

尊敬的教授／医师：
　　首届四川省骨科医院肩肘国际论坛于2015年9月25—26日在四川成都隆重召开，我们诚挚邀请您出席本次盛会！
　　本次会议上，来自国内肩肘外科顶级专家及法国、韩国国际级的专家们将齐聚一堂，带来精彩演讲。他们将就肩肘外科的新进展、理念、技术和自己的宝贵经验与各位同道进行分享并展开深入讨论，内容包括肩关节不稳定、肩袖损伤、复杂肱骨近端骨折、肘关节不稳定、复杂肘关节骨折、肩肘关节镜技术等热点和难点问题。

第十届全国创伤学术会议