重新认识肩关节骨折脱位

创伤性肩关节脱位合并骨折临床常见，可导致肩关节不稳定，在处理骨折的同时应注意检查肩关节软组织结构是否有损伤。Bankart 损伤是指肩关节盂唇前下方在前下盂肱韧带复合体附着处的撕脱性损伤，多由肩关节前脱位引起，是造成习惯性前方不稳定和脱臼的常见损伤。Bankart损伤经常发生关节囊的异常，多数患者会有前下盂肱韧带复合体的延长及松弛。由于盂肱韧带复合体在维持肩关节稳定中起重要作用，当患者首次脱位时年龄<30岁，再次脱位的可能性>80%，建议手术治疗。目前经典的修复方式是肩关节镜下修补撕裂的韧带及盂唇。对于骨性 Bankart 损伤应引起大家的重视，这种损伤下盂肱韧带盂唇复合体损伤同时伴有关节盂前下方的撕脱性骨折。由于关节盂前下方的骨质缺损，可以导致梨形的肩盂变为“倒梨形”结构(inverted pear)，是出现肩关节不稳的主要因素。当肩胛盂骨性结构缺损>25%时，单纯依靠软组织重建，往往不能达到稳定，应进行肩胛盂骨性结构重建。常用的修复方法有 Latarjet 手术，异体肩胛骨移植等。对于创伤性肩关节脱位的患者，应注意排除有无肩袖损伤、Bankart 损伤、大结节骨折等。对于年轻肩关节脱位患者，应着重关注患者肩胛盂前下方结构有无损伤，而老年患者应注意排除后上方大结节、肩袖等有无损伤。

“梿枷肘”治疗体会（附五例病例）

梿枷肘是指由于骨和韧带缺损导致患者不能主动控制肘关节屈曲，肘关节纵向不稳定，前臂相对于上臂产生活塞式活动。常见的致病因素包括肱骨远端骨折不愈合，慢性肘关节骨折脱位，肘关节置换失败后的切除式关节成形术，严重的类风湿关节炎等。梿枷肘治疗的难点在于骨缺损和软组织挛缩，治疗结果往往与肘关节损伤严重程度直接相关。对于梿枷肘可选择的终末治疗方案有骨移植或骨延长、肘关节融合、全肘关节置换术。不同的手术方案有各自的优缺点。骨移植或骨延长术可弥补局部的骨缺损，对于大段的骨缺损可采用带血供的自体骨移植、牵拉成骨技术、同种异体骨移植、组织工程骨修复骨缺损。但肘关节功能很难保留，尤其是在肘关节关节面缺损的情况下肘关节功能无法保留。肘关节融合术成功率相对较高，但融合后肘关节功能明显受限。全肘关节置换术可重建肘关节功能，能明显缓解疼痛，但术后患肘负重受限制，且术后失败率较高。因此在治疗肱骨远端粉碎性骨折患者时，应严格把握各类手术的适应证和禁忌证，在选择术式时应综合患者年龄、受伤机制、局部软组织情况、患者骨质情况及伤前工作性质、患者对术后功能预期等多方因素慎重选择。对于年轻人的肱骨远端粉碎性骨折，应首选切开复位内固定治疗。感染是肘关节置换术严重的并发症之一，应早期及时积极处理。

肩关节置换治疗肱骨近端骨折--从半肩到反肩

肱骨近端的血供主要来自旋肱前动脉和旋肱后动脉，其中旋肱后动脉是肱骨近端血供重要的部分，但在肱骨近端骨折时易被破坏。残存的旋肱前动脉升支是肱骨头主要的血供来源，行切开复位内固定手术时极容易损伤残留的血运，造成肱骨头缺血坏死。文献报道对于 Neer 分型中3、4部分老年骨折患者行切开复位内固定手术后，容易出现肱骨头缺血坏死、螺钉切割等并发症。因此对于骨质较差、复杂的老年肱骨近端骨折患者应考虑肩关节置换。肩关节置换的适应证包括骨性关节炎、类风湿关节炎、创伤性关节炎、复杂肱骨近端骨折(复杂的3、4部分肱骨近端骨折、头劈裂及头压缩型肱骨近端骨折、复杂的老年肱骨解剖颈骨折)、肩袖损伤等。半肩关节置换术满意率为86.7%。造成半肩置换失败的原因之一是大结节不愈合。肩关节假体放置高度及后倾角欠佳，老年骨质疏松性女性患者容易出现大结节不愈合。文献报道 TM 假体可促进大结节的愈合，相对于半肩置换、反式肩关节置换在治疗老年复杂肱骨近端骨折时效果更确切，并发症更低。对于年龄>75岁的老年肱骨近端骨折患者，尤其是合并肩袖损伤时，采用反肩置换治疗是一种趋势。

癫痫大发作后双侧肩关节后脱位二例分析及文献回顾

病例1：患者,男性,19岁,癫痫大发作后双肩部疼痛,活动受限1 d 就诊。既往有癫痫病史,1 d 癫痫大发作后双肩部疼痛伴活动受限,双手及腕肘关节活动正常。查体：生命体征无异常,双手感觉及远端血供无异常。双上肢外展、内旋位,双手互托肘部,双侧肩关节肿胀,右侧略重,双侧方肩畸形,肩关节后方膨隆,肩胛盂处空虚感；肩周压痛阳性,双肩关节主动活动受限,被动内收、外旋时疼痛加重。Dugas征阳性,直尺试验阳性。双侧肩关节 X 线片显示：双侧肩关节间隙增宽,肱骨头向下移位,肱盂关节半月影消失,未见骨折。诊断：双侧肩关节后脱位。

合并肱骨大结节骨折的肩关节前脱位伴同侧肱骨干骨折的治疗

肩关节前脱位是骨科急诊常见关节脱位。10%~30%肩关节前脱位合并有肱骨大结节骨折[1]，但肩关节前脱位时，同时发生同侧肱骨干骨折少见[2]。与髋关节脱位伴股骨干骨折类似，这类合并同侧长管状骨骨折及相邻关节脱位的复合损伤，多见于高能量损伤，其发病的病例数量近年来呈上升趋势。Chen 等[2]统计，从1940年至1997年只有13例肩关节前脱位伴同侧肱骨干骨折的病例报道。Lal等[3]发现至2011年涉及的病例数上升至25例，新增加的病例集中发生在新兴的工业化国家。然而现有的文献对如何治疗肩关节前脱位伴同侧肱骨干骨折存在争议。本文对2例合并肱骨大结节骨折的肩关节前脱位伴同侧肱骨干骨折的病例进行报道，对相关的争议点进行文献回顾，以便广大同仁在今后工作中遇到相似病例时有所借鉴。

反式全肩关节置换术治疗陈旧性肩关节前脱位伴肩胛盂骨缺损一例报告及护理体会

老年陈旧性肩关节脱位在临床比较少见，治疗方法尚无一致的观点。一般认为，如果临床症状轻微，患者能完成日常生活活动，保守治疗是佳选择；有明显临床症状的患者往往需要手术治疗。手术治疗方法包括切开复位、关节镜下复位、肩关节置换等。肩袖在肩关节的日常生活中起着重要的稳定和动力作用。肩袖完全损伤，普通的肩关节置换效果不佳，使用人工反式肩关节置换手术佳[1]。

声明

本刊对来稿中统计学处理的有关要求

1.统计研究设计：应交代统计研究设计的名称和主要做法。如调查设计(分为前瞻性、回顾性还是横断面调查研究)，实验设计(应交代具体的设计类型，如自身配对设计、成组设计、交叉设计、析因设计、正交设计等)，临床试验设计(应交代属于第几期临床试验，采用了何种盲法措施等)；主要做法应围绕4个基本原则(重复、随机、对照、均衡)概要说明，尤其要交代如何控制重要非试验因素的干扰和影响。

中华医学会对一稿两投问题处理的声明

肩关节不稳手术的历史

肩关节不稳定对于骨科医生具有一定的挑战性，导致肩关节不稳的原因很多，历经百余年才逐渐获得了比较充分地认识。我们现在掌握的有关肩关节不稳的知识，都是以前众多患者对医学的无私奉献和历代医生的不断探索汇集而来。当我们从容地给患者做手术时，真的应该好好地感谢患者和医学前辈。本文以时间顺序介绍了历代前辈对肩关节不稳的认识过程，以及各个时期主要肩关节大师的贡献。

肘关节“恐怖三联征”的治疗：成组病例报告

目的：观察手术及术后早期功能锻炼治疗肘关节“恐怖三联征”的临床效果。方法回顾性分析2010年1月至2015年6月重庆市人民医院收治的16例肘关节“恐怖三联征”病例,采用Herber 钉、钉板系统或螺钉、克氏针等内固定伴锚钉或单纯韧带修复术治疗,术后活动支具保护下行早期功能锻炼,观察患者骨愈合、肘关节活动及 Mayo 肘关节功能评分(Mayo elbow performance score,MEPS)情况。结果经过6~12个月随访,16例患者在末次随访时骨折均获得良好愈合。伸肘角度范围为-20°~10°,平均(-2.19±10.16)°,屈肘角度范围为65°~135°,平均(102.19±16.02)°,旋前角度范围为25°~60°,平均(47.19±10.48)°,旋后角度范围为35°~70°,平均(50.63±11.53)°。MEPS 评分为51~95分,平均(84.9±10.4)分,其中优6例、良8例、差2例。结论对肘关节骨与软组织稳定结构的固定、修补及术后早期功能锻炼治疗肘关节“恐怖三联征”,能够获得满意效果。

关节镜下360°松解治疗原发性冻结肩

目的：观察关节镜下360°松解治疗原发性冻结肩的临床疗效。方法自2010年10月至2012年10月上海同济大学附属东方医院就诊的原发性冻结肩患者86例,其中男性36例,女性50例,平均年龄(60.5±8.0)岁(45~78岁),核磁共振均未见肩袖、盂唇等肩关节损伤。经过正规保守治疗6个月以上无效。86例患者均在关节镜下行360°松解,所有患者于治疗前后采用 Constant 肩关节功能评分和视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)进行疗效评估。结果手术均顺利完成,切口均Ⅰ期愈合,无相关并发症发生。86例患者均获随访,平均随访时间(36.6±6.7)个月(24~48个月)。术后12个月 Constant 肩关节功能评分为(92.7±2.7)分,与术前(55.9±5.5)分比较,差异有统计学意义(t =-60.522,P <0.01)。术后12个月肩关节疼痛 VAS 评分为(0.4±0.7)分,与术前(8.3±1.1)分比较,差异有统计学意义(t =-58.928,P <0.01)。术后未出现继发性肩关节不稳。结论关节镜下360°松解术治疗冻结肩具有良好的临床疗效,该疗法具有创伤小、恢复快、安全、可靠等优点。

肘关节镜前外侧入路的解剖学研究

目的：初步探讨肘关节镜前外侧入路向前方的变化范围。方法选用10具新鲜上肢标本,在肘关节屈曲90°下,测量近端前外侧入路、前外侧入路、外侧入路与桡神经的距离；测量改良后3个入路前方5 mm 与桡神经的距离。结果标准入路的近端前外侧入路、前外侧入路、外侧入路与桡神经的距离平均值分别为：12.8 mm、8.5 mm、3.8 mm,改良后的近端前外侧入路、前外侧入路、外侧入路与桡神经的距离平均值分别为4.1 mm、2.2 mm、-0.5 mm。结论肘关节近端前外侧入路与前外侧入路之间的连线区可向前方5 mm 进行操作,越靠远端距离桡神经越近；前外侧入路与外侧入路距离桡神经较近,不建议向前方改变入路。

肱骨近端交锁髓内钉和锁定接骨板治疗肱骨近端骨折的生物力学研究

目的：通过生物力学研究,对比两种治疗肱骨近端骨折内固定结构的力学特性,为临床应用提供理论基础。方法将36根经防腐处理的成人肱骨干随机平均分为6组：试验组(A1髓内钉压缩组、A2髓内钉拉伸组、B1锁定板压缩组、B2锁定板拉伸组)和对照组(C1压缩对照组、C2拉伸对照组)。试验前对所有肱骨干标本进行骨密度检查,计算小组间有无显著性差异以排除骨质情况对固定稳定性的影响。所有标本均拍摄前、后位及侧位 X 线片,以排除术前骨折及其他骨病。试验组按照统一标准制作肱骨近端3部分外科颈大结节骨折模型。A1、A2组使用施乐辉 TRIGENTM 钛合金肱骨交锁髓内钉固定,肱骨远端为2枚交锁髓内钉固定,肱骨近端为4枚交锁髓内钉固定。B1、B2组使用 AO 肱骨近端锁定钛板内固定,肱骨远端为3枚皮质骨螺钉固定,肱骨近端为5枚松质骨螺钉固定。C1、C2组不做骨折模型及固定。对 A1、B1、C1组进行轴向压缩试验,对 A2、B2、C2组进行轴向拉伸试验,以固定失效为试验终止点。分别记录极限载荷和位移曲线,计算刚度。试验结果用SPSS 12.0版软件进行统计学分析,P <0.05为差异具有统计学意义。结果(1)A1、B1组的极限压缩载荷低于 C1组(t =2.712、t =2.389,P 值均<0.05),A1、B1组间比较差异无统计学意义(t =1.951,P >0.05),A2、B2组的极限拉伸载荷低于 C2组(t =3.194、t =3.201,P 值均<0.05),A2、B2组间比较差异无统计学意义(t =2.136,P >0.05)；(2)A1、B1组的刚度低于 C1组(t =2.826、t =2.837,P <0.05),A1、B1组间比较差异无统计学意义(t =2.004,P >0.05),A2、B2组的刚度低于C2组(t =2.357、t =2.481,P 值均<0.05),A2、B2组间比较差异无统计学意义(t =2.108,P >0.05)。结论肱骨近端交锁髓内钉和锁定接骨板在抗压缩和抗拉伸方面的生物力学强度无明显差异,交锁髓内钉可以提供与锁定板相近的固定强度。

关节镜下缝合桥技术同期修复肩袖全层损伤伴肩关节黏连的疗效分析

目的：探讨并分析关节镜下缝合桥技术同期修复肩袖全层损伤合并肩关节黏连的治疗效果。方法回顾性分析2010年3月至2013年4月上海交通大学医学院附属瑞金医院采用肩关节镜下双排缝合桥技术治疗的肩袖全层损伤患者70例,根据患者术前肩关节被动活动度分为黏连组和非黏连组,其中黏连组23例,非黏连组47例。黏连组患者先在麻醉下行肩关节手法松解,然后在关节镜下同期行肩关节黏连松解和肩袖修补；非黏连组患者直接于关节镜下行肩袖修补。术前及末次随访时对两组患者均采用视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)进行疼痛评估,运用美国肩肘外科协会评分(American shoulder and elbow surgeons'form,ASES)、Constant-Murley 肩关节评分(constant-murley score,CMS)、洛杉矶加利福尼亚大学评分(university of California at Los Angeles score,UCLA)及肩关节简明评分(simple shoulder test,SST)评定患侧肩关节功能恢复情况,并对两组患者术后疗效等进行比较分析。结果70例患者均获得随访,随访时间15~46个月,平均24.6个月。末次随访时,黏连组和非黏连组患者 VAS 评分由术前的(7.26±1.48)分和(6.15±2.14)分改善至(0.70±0.97)分和(0.81±0.82)分,ASES 评分由术前的(27.70±10.04)分和(47.98±17.58)分增加至(92.65±7.54)分和(91.92±5.67)分,CMS 评分由术前的(36.83±6.42)分和(61.62±12.08)分增加至(91.30±10.82)分和(92.28±7.61)分,UCLA 评分由术前的(10.78±2.92)分和(16.87±3.90)分增加至(33.09±3.00)分和(33.32±1.91)分,SST 评分由术前的(3.61±1.08)分和(5.89±1.46)分增加至(9.35±1.19)分和(9.53±1.06)分。同一组内术前与末次随访时比较差异具有统计学意义(P <0.05),两组患者末次随访时的疗效比较差异均无统计学意义(P >0.05)。结合患者满意度,按 UCLA 评分评定疗效：黏连组,优14例、良7例、可2例,优良率91.3%；非黏连组,优25例、良20例、可2例,优良率95.7%。所有患者无术中和术后并发症。结论关节镜下缝合桥技术同期修复肩袖全层损伤伴肩关节黏连可获得较满意的疗效,优良率可达90%以上。黏连组和非黏连组在疗效方面比较差异无统计学意义。

内外侧联合入路治疗创伤性肘关节僵硬

目的：探讨内外侧联合入路肘部松解治疗创伤性肘关节僵硬的手术技巧及临床效果。方法回顾性分析自2009年1月至2014年1月山东省立医院采用内外侧联合入路肘部松解治疗的创伤性肘关节僵硬患者42例,其中男23例、女19例,年龄20~63岁,平均为36.5岁。原始损伤：肱骨髁上骨折5例,肱骨内侧髁骨折3例,肱骨外侧髁骨折4例,髁间骨折6例,尺骨鹰嘴骨折6例,冠状突骨折2例,桡骨小头骨折10例,单纯肘关节脱位4例,不伴有骨折或脱位的软组织损伤2例。手术方法：采用静脉全身麻醉或臂丛麻醉,肘关节内外侧联合切口,彻底松解,25例加用肘关节铰链支架,术后口服消炎痛25 mg,1天3次,持续6周,第2天即开始功能锻炼,8~12周去除外固定架。结果40例患者获得随访,随访时间12~36个月,平均16个月。肘关节屈伸活动度从术前平均36°提高到术后近复查的105°,肘部功能根据 Mayo 评分由术前平均50分增加到87分,患者手术前后的关节功能相比,差异有统计学意义(P <0.05)。结论内外侧联合入路可以彻底切除影响肘关节活动的骨赘、瘢痕、关节囊以及部分韧带,松解关节,加用肘关节铰链支架可以稳定肘关节,增加肘关节间隙,有助于早期活动及功能锻炼,从而获得良好临床效果。

锁骨骨折内固定失败的原因分析及其补救措施

目的：分析锁骨骨折内固定失败的原因,并探讨相应补救措施。方法对2007年1月至2012年12月第二军医大学附属长海医院骨科收治的18例锁骨骨折内固定失败病例进行原因分析,并对其相对治疗措施进行为期11~24个月(平均14个月)的临床随访。结果成功随访16例,均达到骨愈合,其中再次手术者12例,4例待骨折愈合后取出内固定。2例骨折处有轻微疼痛,2例有锁骨轻微外形改变,2例肩关节活动度降低。结论医源性因素是锁骨骨折内固定失败的主要原因,根据情况可采取再次手术和保守等相对治疗措施可达到骨愈合。

第二十五届国际交通医学大会通知

热烈祝贺《中华肩肘外科电子杂志》入选北京大学医学部专业技术职务评审聘任主要期刊

《中华肩肘外科电子杂志》2016年广告征订启事

老年肱骨近端3或4部分骨折：手术治疗是优选择吗?

肱骨近端骨折是急诊常见骨折类型，占全身骨折的4%~5%[1]。老年人群肱骨近端骨折较为常见，在年龄超过65岁的老年骨折患者中发生率位于第3位[2]。随着人口老龄化日益加剧，预计在未来几十年内此类骨折的发生率将增加2倍[3]。

非手术治疗肱骨外上髁炎的研究进展

肱骨外上髁炎，又称“网球肘”，是一类临床常见的肘关节疾病。长期以来，人们一直认为非手术治疗是针对这类疾病的佳治疗方法。到目前为止，虽然非手术治疗方式、方法众多，但医师对各种方法仍缺乏明确的认识。本文对肱骨外上髁炎的非手术治疗方法及效果作一综述，以反映近年来对这一疾病的治疗进展。

建立肱骨近端骨折内固定模型中值得商榷的一些问题

肱骨近端骨折是常见的老年骨质疏松性骨折，随着人口结构的老龄化和预期寿命的延长，其发病人数呈快速上升趋势[1]，但是无移位或轻微移位骨折在整个肱骨近端骨折中下降了近50%[2]。保守治疗对移位肱骨近端骨折疗效差[3]。近年来对移位肱骨近端骨折患者进行手术治疗的比例在欧美国家逐年上升[4]。切开复位锁定钢板内固定治疗移位肱骨近端骨折的总体疗效优于人工关节置换术[5]。然而锁定钢板治疗骨质疏松性肱骨近端骨折并发症发生率高。相当比例的并发症形成原因与内固定失效有关，表现为：(1)锁定钢板难以对抗肩袖牵拉产生的持续内翻应力，术后易出现继发性肱骨头内翻移位，导致螺钉穿出肱骨头，肩胛盂磨损；(2)锁定钢板的螺钉作用方向与肩袖作用力平行，单独使用螺钉难以有效固定大结节骨折，术后大结节畸形发生率高[6-8]。