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基于根本原因分析法的护理不良事件分析表的设计与应用
目的：：探讨将根本原因分析理念应用在护理不良事件分析表的设计中并在临床应用方法。方法：以根本原因分析法理念为基础，设计护理不良事件分析表，引导护士在不良事件分析中找到根本原因，纠正系统缺陷。结果：应用根本原因分析法对护理不良事件进行分析，发现系统原因导致的不良事件发生原因由28.42%上升为67.11%，护士因素导致的不良事件发生原因由71.58%下降为32.89%。结论：在护理不良事件分析中运用根本原因分析理念，可以有效发现系统及过程中存在的问题，并及时改善，能提高护理质量，保证护理安全。
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根本原因分析法对提高消毒供应室管理质量和控制感染率的效果
目的:探讨根本原因分析法(RCA)对提高消毒供应室管理质量和控制感染率的效果.方法:回顾性分析2014年1月～2015年12月我院消毒供应室已发生的不良事件,找出事件根本原因,改进管理措施,统计医院感染率;并于2016年1月～2017年2月实施改进后的管理措施,统计不良事件发生情况与医院感染发生率.结果:实施后管腔类器械清洗不合格发生率0.31％,无菌包标签日期错误发生率0.44％,无湿包发生,外标签与包内器械不相符发生率0.18％,与实施前相比明显下降且差异有统计学意义(P<0.05);实施后医院感染率为5.91％,低于实施前0.43％(P<0.05).结论:应用RCA改进消毒供应室管理措施可有效降低不良事件发生率,提高医院感染控制效果.
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根本原因分析法在提高宫腔吸引管干燥度中的应用
目的：：探讨根本原因分析法( RCA)在提高宫腔吸引管干燥质量中的效果。方法：我院消毒供应中心采用RCA法分析影响宫腔吸引管干燥问题的根本原因，并采取有效措施改进。比较RCA分析法前后宫腔吸引管的干燥质量。结果：改进后宫颈吸引管干燥合格数多于改进前(P<0.05)。结论：应用RCA法能够大大提高宫腔吸引管的干燥效率，确保宫腔吸引管的干燥度。
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根本原因分析法在静脉输液安全管理中的应用
目的:探讨临床静脉输液安全的管理方法.方法:应用根本原因分析法对2010年发生的静脉输液安全隐患进行分析,找出问题发生的根本原因,制定相应的培训计划,加强责任制整体护理模式,完善静脉输液护理工作流程并贯彻执行.结果:实施根本原因分析后,病区静脉输液安全隐患发生率低于实施前(P＜0.01).结论:运用根本原因分析法对静脉输液安全隐患进行分析,采取相应整改措施,有效地降低了护理不良事件的发生,从而提高了护理服务质量.
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根本原因分析法在急性心肌梗死患者PCI术后住院期间外出风险管理中的应用
目的:探讨根本原因分析法在急性心肌梗死患者PCI术后住院期间外出风险管理中的应用效果.方法:将2016年1~3月收治的113例急性心肌梗死PCI术后患者作为对照组,实施常规护理;将2016年4~6月收治的120例急性心肌梗死PCI术后患者作为观察组,采用根本原因分析法实施护理.比较两组患者外出情况及外出风险事件发生情况.结果:观察组患者的外出情况显著低于对照组(P<0.05),观察组患者外出风险事件发生情况明显低于对照组(P<0.05).结论:采用根本原因分析法可以有效降低急性心肌梗死PCI术后患者住院期间外出率及外出风险事件发生率,保障患者住院期间的人身安全,是患者住院期间外出风险管理的有效方法.
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不良事件根本原因分析法及应用
阐述了不良事件根本原因分析法的执行步骤,并以案例应用形式辅助说明,提出了医疗不良事件改善方式带入院内医疗文化的观点,主张以系统概念面对问题,着手进行根本原因分析等质量改善工作,营造一种永续的患者安全环境.
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影响肿瘤患者电话随访质量的原因分析及对策
目的:探讨影响肿瘤患者随访质量的根本原因,为制定有效管理措施、提高随访质量提供依据.方法:对185例肿瘤患者的随访状况进行根本原因分析,分析影响随访质量的原因.结果:185例肿瘤患者,105例接受随访(56.76％);有73例(39.46％)获取完整随访资料,健康教育掌握度(17.3％～53.6％);失访80例(43.24％).结论:影响肿瘤患者随访质量的因素是随访率及健康教育掌握程度低,主要根本原因为对随访不重视,电话号码缺陷,缺乏规范化随访流程,随访人员缺乏系统培训,院内外健康教育欠佳、衔接不良.应加强患者及家属随访意识、健康教育、随访员培训、规范随访流程、完善随访信息系统,以降低失访率、增强健康教育效果,提高随访质量.
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根本原因分析法在降低食管癌术后患者胸胃综合征发生率中的应用
目的：：探讨根本原因分析法对降低食管癌术后胸胃综合征发生率的效果。方法：采用根本原因分析法对2011年4月~2012年4月40例食管癌术后患者发生胸胃综合征的原因进行分析，找出近端原因及根本原因，制定改进措施并实施于2012年5月~2013年12月的40例食管癌术后患者中。比较实施前后胸胃综合征的发生率。结果：实施后经口进食1周、1个月胸胃综合征发生率均低于实施前，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论：应用根因分析法，能提高食管癌术后患者进食的依从性及遵医行为，有效降低食管癌术后胸胃综合征的发生率。
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根本原因分析法在提高门诊输液患者安全性和满意度中的作用
目的：探讨根本原因分析法对于提升门诊静脉输液患者安全性和满意度的具体作用和效果。方法：选择我院2012年1月～2014年1月收治的门诊输液患者作为研究对象，将应用根本原因分析法的理论和方法管理的2013年1～12月患者作为观察组，成立起门诊静脉输液安全工作小组，制定和完善输液管理模式以及规范化流程，培训护士掌握静脉输液知识与技能。将未实施根本原因分析法护理的2012年1～12月患者作为对照组，将两组患者不安全事故发生率和患者满意度进行对比分析。结果：观察组执行根本原因分析法后不安全事故发生率明显低于对照组，患者满意度高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0．05）。结论：应用根本原因分析法可降低门诊输液安全事故发生率，能较大地提升护士的护理水平，可显著提升患者满意度，具有极大的推广应用价值。
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基于根本原因分析法的护理对肝癌介入术患者并发症的影响
目的 分析基于根本原因分析法的护理对肝癌介入术患者并发症的影响.方法 选取医院收治的肝癌介入术患者100例,随机分为观察组和对照组,每组50例.对照组给予常规护理,观察组在此基础上给予基于根本原因分析法的护理,比较2组自护能力评分、生活质量评分、并发症情况.结果 干预后,2组自护责任、自护技能、健康知识、自我概念评分较干预前均升高,且观察组各项升高幅度大于对照组(P均＜0.01);干预后,2组功能领域、单项问题、症状领域、整体生活评分较干预前均升高,且观察组各项升高幅度大于对照组(P均＜0.01);观察组并发症发生率为16.00％,低于对照组的44.00％ (P ＜0.01).结论 基于根本原因分析法的护理可有效改善肝癌介入术患者自护能力,减少并发症发生,有效提高患者生活质量,值得临床推广应用.
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根本原因分析法在护理电子病历书写质量控制中的应用
2009年12月,为贯彻落实党中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》精神,推进以医院管理和电子病历为重点的医院信息化建设,积极配合公立医院改革试点工作,卫生部和国家中医药管理局组织制定了《电子病历基本架构与数据标准(试行)》,以此为标志,电子病历的发展正式步入了系统化、规范化的高速发展阶段[1-2].但是在电子病历的管理中,多数医院仍然处于初级阶段.根本原因分析法是一种结构化的问题处理方法,通过对问题的原因进行逐步分析以找出解决问题的措施.本文探讨了根本原因分析法在护理电子病历书写质量控制中的应用效果,以期为今后的病历管理工作提供参考.
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根本原因分析法在某二级综合医院护理不良事件中的应用实践
目的：通过根本原因分析法（RCA）分析某二级综合医院的护理不良事件，进行原因分析并制定相应对策。方法对2013年某二级综合医院上报医院的49例护理不良事件汇总行RCA分析。结果护理不良事件前四位分别是坠床、跌倒、烫伤等意外事件，非计划性拔管，输液不良反应，药物外渗；发生不良事件相对较多的科室为普外科、新生儿科、重症监护室、产科；5年以下低年资护士发生不良事件占66.4%。结论应加强年轻护士的培训，做好高危病人的评估，加强管路管理，减少意外事件的发生，以提升护理安全。
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RCA在医院饮食安全监控管理中的应用
根因分析法(root cause analysis,RCA)作为一种质量管理模式,其核心是一种基于团体的、系统的、回顾性的不良事件分析方法,找出系统和流程中的风险和缺点并加以改进,通过与同行从错误中反思、学习及分享经验,可以做到改善流程、事前防范,从多角度、多层次提出针对性预防措施,预防同类不良事件的发生,以此改变传统质量管理只解决单一事件,治标不治本的缺点 [1].
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根本原因分析法（RCA）在护理不良事件中的应用
目的：探讨根本原因分析法在护理不良事件中的应用。方法通过对1例护理不良事件的发生，不良事件的根本原因分析，找出近端原因，确认根本原因，设计及执行行动计划。结果降低了类似不良事件的发生，转变了管理理念。结论根本原因分析法能提高护理质量，保障患者安全。
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多学科团队应用根因分析法预防碘对比 剂外渗
目的:探讨有效预防碘对比剂外渗的管理规范.方法:成立多学科团队,应用根因分析法(RCA)确定我院2016年上报的8例碘对比剂外渗的根本原因,并发展改善行动.结果:实施整改方案后,护理人员的相关理论培训合格率达到98.85％,技能培训合格率达到了97.6％,碘对比剂外渗率由3.89/万(8/20571)减少到0.80/万(1/12458).结论:多学科团队应用根因分析法,能有效预防碘对比剂外渗,保障患者安全,值得推广.
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根本原因分析法在基层医院护理不良事件管理中的应用
目的:分析探讨在基层医院护理不良事件管理中应用根本原因分析法的临床效果.方法:我院2015年5月—2016年5月针对护理不良事件管理实施根本原因分析法,并与2014年5月—2015年5月实施的护理常规不良事件管理对比,分析经不同管理方法管理后我院护理不良事件主动上报情况以及发生不良事件的概率.结果:实施根本原因分析法后,我院发生护理不良事件的上报率(90.00%)显著高于实施前的(29.41%);我院发生护理不良事件的概率(6.90%)显著低于实施前的(31.48%),差异均有统计学意义(P<0.05).结论:在护理不良事件管理中实施根本原因分析法取得了非常显著的临床效果,护理工作的质量与患者的满意率明显提高,出现不良事件概率显著降低,值得临床上大力推广.
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根本原因分析法在护理缺陷管理中的应用评价
目的 探讨根本原因分析法在护理缺陷当中的应用对策.方法 选取2016年3月—2018年5月我院护理工作人员50名作为对象,2016年3月—2017年3月未对护理工作实施根本原因分析法,2017年4月—2018年5月实施根本原因分析,即对我院护理工作人员实施整体培训,建立根本原因分析法小组,对护理缺陷事件发生的原因进行查找,并且确定根本原因,制定相应的调整改正措施,并予以实施.观察两年之间的护理缺陷事件发生情况与护理纠纷情况.结果 2016年3月—2017年3月护理缺陷事件发生60例,而2017年4月—2018年5月护理缺陷事件发生20例,两者之间比较差异显著(P<0.05).在医患纠纷发生方面,2016年3月—2017年3月医患纠纷发生率显著高于2017年4月—2018年5月,差异有统计学意义(P<0.05).结论 在护理缺陷当中实施根本原因分析法,可以有效提高护理的安全性,提高患者对护理措施的满意度,降低护理缺陷发生率、上报率,提高医院护理工作效率,促进医院工作的正常顺利运转,值得推广与应用.
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根本原因分析法在消毒供应中心质量改进中的应用
[目的]探讨根本原因分析法(RCA)在消毒供应中心质量持续改进中的应用效果。[方法]成立 RCA 小组，通过 RCA 对消毒供应中心发生频率较高、潜在风险较大的工作质量效果进行分析，找出事件的主要问题和原因，制订针对性措施，比较 RCA实施前后的效果。[结果]实施 RCA后消毒供应中心潜在风险较大的4项质量效果(结构复杂的手术器械清洗问题、无菌包标签日期错误、无菌包内器械错误、湿包)与实施前比较有明显改进，经比较差异有统计学意义(P<0.05)。[结论]应用 RCA能有效控制影响消毒供应中心的主要质量问题，促进消毒供应中心的质量持续改进。
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根本原因分析法分析腰椎病人术后首次下床眩晕的原因及对策
[目的]探讨根本原因分析法(RCA)用于预防腰椎手术病人术后首次下床眩晕的效果。[方法]应用 RCA对骨科发生的49例腰椎术后首次下床眩晕的病人进行调查分析，确认根本原因，制定防范措施。[结果]腰椎术后首次下床眩晕38.28%降至11.03%。[结论]通过 RCA可以查找腰椎术后病人首次下床眩晕的真正原因，有效降低腰椎手术病人术后首次下床眩晕发生率。
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根本原因分析法在护理电子病历书写质量控制中的应用
[目的]提高神经内科护理电子病历的书写质量.[方法]成立质量控制小组,应用根本原因分析法(RCA)进行护理电子病历的管理,即对提高神经内科护理电子病历书写质量的各项措施落实情况进行调查,查找原因,针对原因,利用PDCA循环制定措施,并确保各项措施和制度的落实,对夜间、危重病人的护理电子病历以及新上岗护士所书写的电子病历加强监督、检查及管理等.[结果]干预后的神经内科护理电子病历书写质量明显高于干预前(P＜0.05).[结论]根本原因分析法应用于护理电子病历管理中可提高其书写质量.
