首页 > 文献资料
-
根本原因分析法在烧伤患儿静脉输液风险管理中的应用
[目的]探讨根本原因分析法在烧伤患儿静脉输液风险管理中的应用效果.[方法]将2015年10月-2016年10月收治的116例输液治疗的患儿作为对照组,进行常规护理措施;2016年11月-2017年10月收治的124例输液治疗患儿作为观察组,进行静脉输液风险评估,采用头脑风暴法列出风险因素进行护理干预.对已经发生的护理不良事件应用根本原因分析法找出事件发生的根本原因并制定整改措施,达到避免类似事件发生的目的.[结果]共发生不良事件26例,观察组7例,对照组19例.两组共发生Ⅲ级不良事件25例,Ⅱ级不良事件1例.[结论]运用根本原因分析法对静脉输液的烧伤患儿进行风险管理,可有效减少护理不良事件的发生.
-
根本原因分析法在社区血脂异常居民健康管理中的应用
[目的]探讨根本原因分析法(RCA)在社区血脂异常居民健康管理中的应用效果。[方法]选择社区血脂异常居民60例，随机分为观察组和对照组各30例，对照组采取常规健康教育，观察组在常规健康教育的基础上采用 RCA 法进行分析后实施健康管理12个月，比较两组居民的干预效果。[结果]观察组干预后吸烟量、饮酒量、高脂饮食、高盐饮食、坚持运动的比例、体重指数(BMI)和总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL C)的水平比较与干预前及对照组干预后比较，差异有统计学意义(P<0.05)。[结论]使用 RCA对社区血脂异常居民进行健康管理，可显著改变居民生活方式，降低居民的血脂水平。
-
应用根本原因分析法减少老年病人静脉输注反应的研究
[目的]探讨根本原因分析法(RCA)减少老年病人静脉输注反应的实践效果。[方法]选取54例发生静脉输注反应的老年病人，对比 RCA实施前后静脉输注反应发生率及病人满意度。[结果]实施 RCA 前静脉输注反应率(22.2%)明显高于实施 RCA 后(3.7%)(P<0.05)；且实施 RCA前病人输液治疗满意度(70.4%)明显低于实施后(92.6%)，(P<0.05)。[结论]组建 RCA 团队，并分析静脉输注反应发生的原因，同时制订改进措施，可减少静脉输注反应发生率，提高病人输液治疗满意度。
-
根本原因分析法在非计划性拔除鼻肠管事件中的应用
在许多医院发生的护理不良事件中,非计划性拔管仅次于用药错误而占据第2位[1].我院对于非计划性拔管的预防措施是勤观察、勤固定、勤交班、勤宣教,护士均知晓且能遵照执行.根本原因分析法是(root cause analysis,RCS)是一种回溯性医疗不良事件分析工具,该方法将重点放在整个系统及过程的改善方面,而非仅限于个人执行上的检讨[2,3].近年来,国外医疗界已经熟练地将RCS运用于探讨病人术后结果[4]、跌倒[5,6]、检验报告的延误[7],国内也在逐步将此方法运用于对于不良事件的管理中,但介绍实际案例分析过程的文献较少.现将RCS在非计划性拔除鼻肠管事件中的应用体会报告如下.
-
住院病人自杀的根本原因分析与思考
[目的]通过对住院病人自杀情况分析，探讨住院病人自杀的根本原因及预防措施。[方法]通过根本原因分析法分析21例护理不良事件系统中病人自杀事件的上报资料和病历资料，并访谈发生自杀事件的病人家属、主治医生、病房护士长、责任护士及当班护士，运用鱼骨图确定病人自杀的近端原因与根本原因，并制定改进措施。[结果]住院病人中发生自杀的高危人群具有久治不愈的重病、有治疗效果不佳的癌症、精神疾病史和躯体疼痛或睡眠障碍等特征；坠楼是住院病人选择的主要自杀方式；缺乏合适评估机制对住院病人进行心理评估和缺乏对护士进行病人心理问题的观察与应对能力的培训是病人自杀的根本原因。[结论]建立自杀高危病人的心理评估体系，加强护士心理护理能力培训，完善医院安全保障制度等措施，可减少或防范住院病人自杀的发生。
-
应用根本原因分析法分析1例给药错误不良事件
[目的]应用根本原因分析法分析1例给药错误不良事件，找到发生不良事件的真因。[方法]将品管圈活动的解析步骤应用于1例给药错误不良事件的分析中，通过头脑风暴寻找原因、圈选要因、真因验证，逐层找到真因。[结果]确定未制定巡视病房的内容、护士不清楚输液泵的检查标准、输液泵未定期校验为真因。[结论]通过品管圈的解析步骤能全面、清晰地梳理不良事件发生的根本原因，便于采取有针对性的干预措施。
-
应用根本原因分析法降低住院病人给药错误发生率
[目的]应用根本原因分析(RCA)法降低给药错误的发生率，保证病人的用药安全。[方法]回顾性分析我院上报的给药错误事件，采用 RCA 找出主要原因，采取相应的整改措施，优化护理流程，比较 RCA 实施前后住院病人给药错误发生率。[结果]RCA实施后，住院病人给药错误发生率降低(P <0.05)。[结论]应用 RCA 可有效降低住院病人给药错误发生率，保证病人的用药安全。
-
根本原因分析法用于护理安全管理的研究进展
介绍了根本原因分析法的内涵与意义、执行步骤、在护理安全管理中的应用成果及局限性，提出事件发生、为何发生及可采取哪些措施防止再次发生重要性，以期为护理管理者提供借鉴。
-
根本原因分析法在成批烧伤病人早期救治质量控制中的应用
[目的]探讨根本原因分析法在成批烧伤病人早期救治中的应用效果.[方法]对全科护士进行培训,成立根本原因分析小组,找出近端原因,确认根本原因,制定整改措施并执行.[结果]提高了病人满意率及抢救成功率,减少了护理缺陷及纠纷,降低了医院感染率.[结论]应用根本原因分析法在成批烧伤早期救治中的质量管理起到关键性作用,确保了病人的安全,提高了工作效率.
-
根本原因分析法在便携式血糖仪安全管理中的应用
[目的]探讨根本原因分析法(RCA)在便携式血糖仪安全管理中的实施效果.[方法]采用RCA找出便携式血糖仪管理缺陷的根本原因,制定并落实改进措施,比较应用RCA前后的实施效果.[结果]应用RCA前后,便携式血糖仪科室内及科室间质控管理合格率、护士使用血糖仪知识及技能考核成绩比较差异有统计学意义(P＜0.01).[结论]使用RCA方法能有效提高医院便携式血糖仪的安全管理,提高护士使用血糖仪理论及操作能力.
-
应用根本原因分析法提高手术病人复苏室交接班质量的研究
[目的]探讨根本原因分析法(RCA)提高手术病人复苏室交接班质量的应用效果。[方法]应用 RCA对2011年5月-2012年4月62例手术病人复苏室交接班缺陷进行原因分析，归纳近端原因，找出根本原因，制定整改措施。并与整改措施实施后的交接班缺陷进行比较。[结果]实施 RCA前手术复苏室手术病人交接班缺陷发生率为1.6%，实施后手术病人复苏室交接班缺陷发生率明显降低(0.2%)，且差异有统计学意义(P<0.01)。[结论]RCA应用于手术病人复苏室交接班管理，能有效降低交接班缺陷发生率，从而推进医疗护理质量与安全的持续改进。
-
181例护理不良事件的根本原因分析
医疗护理安全是衡量医院管理水平的重要标志,随着医疗法律制度的不断健全,病人的维权意识逐渐增强,如何规范护理行为、提高护理质量、确保护理安全是每位护理管理者面临的热点问题.根本原因分析法(RCA)早是1979年美国海军应用于医疗系统调查不良事件,RCA是一种系统分析工具,主要追溯系统中的失误,不针对个人,提倡建立"持续性质量改进"的团队文化[1].护理不良事件是指与护理相关的损伤,在诊疗护理过程中任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发护理纠纷或事故的事件[2].本研究应用根本原因分析法,将我院2011年1月-2012年1月发生的护理不良事件分析如下.
-
应用根本原因分析法提高母乳喂养依从性护理体会
目的:应用根本原因分析法提高母乳喂养依从性.方法:2014年本院妇产科护理单元应用根本原因分析法,对产后妇母乳喂养依从性低的原因进行分析评估,并针对性实施具体的、个体化的护理改进措施.结果:年母乳喂养依从性从2013年的76.8%提高到2014年的96.8%,母乳喂养提高了20%.结论:确认母乳喂养依从性低的根本原因(问题),分析问题发生的主要原因,针对主因实施具体有效的护理措施,能有效提高妇产母乳喂养的依从性.
-
根本原因分析法在门诊采血患者检验前信息管理中的应用
目的：应用根本原因分析管理法，对门诊采血患者检验前信息存在的问题进行定性和分析，找出问题根本原因，制定解决问题措施，确保每位采血患者检验前个人信息正确。方法：统计分析2012年1月～2013年6月门诊采血患者检验前个人信息存在的问题，分析问题根本原因并制定预防改进措施。结果：2013年下半年门诊采血患者个人信息正确率100%。结论：患者个人信息的首次正确填写、挂号收费室的正确操作、接诊医生检验医嘱的正确开出等环节，是确保患者个人信息内容正确关键因素[1]。结论：门诊患者采血个人信息的正确性，是确保采血患者安全、方便、快捷服务的保障。本原因分析管理法在门诊采血患者服务中值得推广应用。
-
应用根本原因分析法治疗康复颈肩痛
目的：应用根本原因分析法探讨颈肩痛原因，给予对因对症治疗,提高疗效。方法：通过对2013年门诊112例病历回顾，分析颈肩痛原因，给予非手术治疗。结果：对因对症治疗后，111例病历均取得良好的临床治疗效果，1例无效。结论：确认颈肩痛根本原因，针对病因采取有效的治疗方法，是治疗或缓解颈肩痛的基本治疗措施。
-
优化RCA分析法改良肿瘤患者给药
目的 针对肿瘤患者用药错误,按照用药规律分组,优化原有RCA分析法,扩大受众范围,降低用药错误发生率,促进肿瘤患者的给药安全.方法 回顾性分析某三级甲等肿瘤专科医院2014年1-12月护理管理系统主动上报的用药错误事件101起,进行优化RCA分析方法分析,以制定整改措施,并与整改措施实施后的2015年1-12月进行比较.结果 优化方法实施前、后,肿瘤患者用药错误事件发生率比较差异有统计学意义(P＜0.01).结论 实施优化RCA分析方法可以增强护士对肿瘤患者用药错误事件风险意识,扩大分享面,促进制度流程进一步规范,促进肿瘤患者给药安全.
-
根本原因分析法在产科医疗不良事件的应用
根本原因分析法(Root Cause Analysis)是一项结构化的问题处理法,用以逐步找出问题的根本原因并加以解决,而不是仅仅关注问题的表征.已被医学界认为是回溯医疗不良事件的有效分析工具.本文通过分析1例产科病例,讲述根本原因分析法的执行步骤,并制定针对性的措施,避免错误重复发生,降低不良事件的发生率,提高医疗质量.
-
根本原因分析法在糖尿病足部烫伤事件分析中的应用
目的:通过分析糖尿病患者足部烫伤案例 ,制定改善方案并实施 ,避免类似事件发生.方法 :利用根本原因分析法(RCA )分析1 例糖尿病足部烫伤事件.步骤如下 :组建 RCA 小组 ,针对该事件进行资料收集与分析 ,绘制事件流程图、挖掘事件直接原因 ,画出鱼骨图、确认根本原因 ,拟定改善方案.结果 :确定该事件为"糖尿病患者足部烫伤事件".直接原因为患者家属糖尿病足部护理知识缺乏、患者足部感知觉障碍、护士对患者足部评估不足.根本原因为糖尿病患者足部评估流程、方法不全面 ;对足部护理健康宣教、护理不到位.拟定改善方案 :规范糖尿病患者足部评估流程及方法 ;制定简单、重点明确的糖尿病足健康教育内容 ,利于护士教育 ,便于病员掌握 ;加强护理人员对规范评估流程和健康教育内容的学习培训 ,人人掌握.实施成效 :通过文献查阅、讨论制订了科室糖尿病足防烫伤规范评估流程 ;总结糖尿病足部教育重点内容 ,并归纳制定"标准糖尿病足健康教育5步曲" ;固定水温仪 ,让患者及家属明确掌握对水温的控制 ;同时对规范评估流程及健康教育内容的培训 ,并将该培训内容列为新入科护理人员培训专项 ,人人掌握.结论 建立规范糖尿病患者足部评估流程及方法、制定简单、重点明确的糖尿病足健康教育内容 ,加强对护理人员的培训教育可有效预防糖尿病足部烫伤事件的发生.
-
根本原因分析法在精神科伤人、毁物不良事件管理中的应用
目的 探讨根本原因分析法(RCA)在精神科伤人、毁物不良事件管理中的应用,以减少此类不良事件的发生.方法 对2014年50例精神科伤人、毁物不良事件进行原因分析,寻找根本原因,设计、执行行动计划并追踪,衡量改善成效.通过完善相关制度并督导落实、加强风险评估、合理搭配护理人力、强化培训等措施改进护理质量.结果 实施RCA后精神科伤人、毁物不良事件发生率较实施前下降(t=3.26,P<0.01),占医院护理不良事件比例较前下降(t=2.59,P<0.01).结论 RCA是有效的质量管理方法,能促进工作人员参与质量管理,增强质量意识,实现护理质量的持续改进,保障医患安全.
-
根本原因分析法在提高骨科患者功能锻炼依从性中的研究
目的：探讨根本原因分析法在提高骨科患者功能锻炼依从性中的运用及效果。方法成立根本原因分析法小组( Root Cause Analysis, RCA),自行设计《骨科患者功能锻炼依从性的影响因素》和《骨科患者功能锻炼依从性》调查问卷,采用头脑风暴法和鱼骨图从人员、材料、方法、环境四个方面找出原因并分析出根本原因,针对根本原因制定相应护理措施并实施,评价RCA实施前后骨科患者功能锻炼依从性(率)及影响因素影响频次。结果 RCA实施后,骨科患者功能锻炼影响因素影响频次均较RCA实施前下降( P<0.05),在功能锻炼频次、方法、种类、时间、幅度及主动性6个方面患者依从性(率)较RCA实施前有所提高( P<0.05)。功能锻炼依从性(率)从干预前的44.32%提高到干预后的83.02%。结论应用根本原因分析法可提高骨科患者功能锻炼依从性,是一种有效的管理方法。
