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患者身份识别信息不良事件根本原因分析
文章运用根本原因分析法对2例患者身份识别的医疗信息不良事件展开分析，经过团队组成与资料收集，梳理流程并还原事件，辨识直接原因和分析根本原因，找出现有流程设计上的缺陷，针对性提出修复潜在性失误的流程改造方案。通过案例分析验证根本原因分析法是推动信息系统持续改进的有效方法；对于医疗信息不良事件，应以流程为主线展开分析，关注诊疗流程信息化后新流程各环节的安全权重分配和数据源的准确性。
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中药毒性风险管理的方案设计分析
目的:运用现代管理方法发现中药不良反应的根本原因,并设计降低风险的方案.方法:利用头脑风暴、根本原因分析法、鱼刺骨图、戴明环等,从实践角度进行分析设计.结果:根据RCA团队建议,设计出风险管理方案.结论:有计划的增加支出,用于培训员工,培养组织的顺应性.
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根本原因分析法在降低骨科手术切口感染率中的应用
目的:探讨根本原因分析法在降低骨科手术切口感染率中的应用价值.方法:采用根本原因分析法,对骨科Ⅰ类手术切口感染病例进行回溯性分析.结果:利用根本原因分析法进行管理,使得骨科Ⅰ类手术切口感染率由此前的0.9％降到0.09％～0.18％.结论:通过持续质量改进,降低了骨科Ⅰ类手术切口感染率.
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RCA在手术室物品清点差错事件中的应用
目的:通过根本原因分析法在手术室物品清点差错事件中的应用分析,大程度减少手术室物品清点差错事件的发生.方法:应用根本原因分析法分析手术室物品清点差错事件,通过事件调查,找出近端原因,确认根本原因,制定和执行改善行动计划.认为发生手术室物品清点差错事件的根本原因有人员因素、制度因素、环境因素和物品质量因素,从而从加强人员管理、完善制度、改善环境、规范物品管理着手应用.结果:应用根本原因分析法后手术室物品清点差错事件明显减少结论:通过根本原因分析法的应用手术室物品清点差错事件的发生率和类似事件的重犯率都大大降低,从而保证了病人在手术过程的安全,提高了护理质量,提升了手术室整体护理水平.
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批量烧伤患者早期救治质量控制应用根本原因分析法的效果分析
目的:探讨批量烧伤患者早期救治质量控制应用根本原因分析法的作用与意义.方法:对浙江省义乌市中心医院全科护理人员进行烧伤早期救治培训,建立烧伤早期救治质控小组,分析总结烧伤早期救治的相关影响因素,明确其根本原因,同时制定合理的改善计划并实施.结果:该方法有利于构建良好的护患关系,提升患者对护理工作质量的满意度,降低护理纠纷事件的发生率与院内感染发生率.结论:在批量烧伤患者早期救治质量控制中采用根本原因分析法,可提高护理质量与水平,同时有助于提高护理工作效率,减少护患纠纷事件与院内感染事件.
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手术室持续质量改进中应用护理质量综合评价指标的效果分析
目的:研究分析手术室持续质量改进中应用护理质量综合评价指标的效果.方法:2012年1～6月的手术室护理质量采用传统质量控制法进行管理,作为对照组;2012年7～12月采用新的手术室护理质量综合评价指标,应用失败模式分析法和根本原因分析法进行持续性改进管理,作为实验组,观察两组手术室总体不良事件发生率.结果:实验组的总体不良事件发生率由0.808％降至0.236％(P＜0.001).手术室质量综合评价指标共15项,其中10项指标不良事件的发生率实验组低于对照组(P＜0.05).结论:手术室持续质量改进中应用护理质量综合评价指标有效降低了手术室差错发生率,提高了护理质量.
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根本原因分析法在提高科室备用药质量管理中的实践与效果
目的:探讨根本原因分析法在提高科室备用药质量管理中的作用.方法:2013年10月应用根本原因分析法加强对科室备用药管理,改进调查过程中存在的缺陷,观察比较根本原因分析法前后基数不符、剂量错误、效期顺序不符、存储方式错误、标示不清、药品混放缺陷率,护理人员备药相关知识及备用药管理质量评分的差异.结果:根本原因分析法实施后剂量错误、效期顺序不符、存储方式错误、标示不清、药品混放缺陷率均明显低于实施前,差异具有显著性(P＜0.05);根本原因分析法实施后护理人员备药相关知识及备用药管理质量评分均明显高于实施前,差异具有显著性(P＜0.05).结论:根本原因分析法可提高科室备用药质量管理水平,降低剂量错误、标示不清、效期顺序不符等缺陷率,提高护理人员相关知识.
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根本原因分析法在住院患者自备口服药管理中的应用
目的:探讨根本原因分析法(RCA)对住院患者自备口服药管理中的应用效果.方法:应用RCA对2015年7～9月检查发现的147例不规范应用自备口服药个案进行调查分析,回顾性总结住院患者自服自备口服药存在的风险因素并提出相应的防范对策,做好持续质量改进.结果:实施根本原因分析法对住院患者自备口服药的规范管理后自备口服药专项质控各项错误发生率均有明显减少,病区护士的满意度明显提高.结论:运用根本原因分析法对住院患者自备口服药的规范管理具有较好的纠偏作用.护理人员应强化规范管理自备口服药意识,保证自备口服药管理的规范性,确保患者用药安全.
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根本原因分析法配合精细化管理在血液样本检验全程质量控制管理中的应用
目的:观察根本原因分析法配合精细化管理,在血液样本检验全程中质量控制管理中应用的效果.方法:选取医院拟行血液检验的患者364例作为研究对象,按照入院单双号分为观察组和对照组各182例,两组均使用全自动生化分析仪检测,其中对照组给予常规质量控制管理,观察组给予根本原因分析法配合精细化管理.观察两组患者检验前、检验中、检验后血液样本结果误差发生率,统计出现误差原因所占比例.结果:观察组患者检验前、检验中、检验后血液标本误差发生率,均显著低于对照组(P＜0.05);观察组样本凝血、不符合保存温度、剧烈动荡所占比例,显著低于对照组(P＜0.05);观察组样本溶血、进食高脂食物、检测不及时所占比例,与对照组比较差异不显著(P＞0.05).结论:在血液样本检验全程中质量控制管理中,应用根本原因分析法配合精细化管理,可有效降低检验过程中血液标本误差发生率.
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根本原因分析法在PICC安全管理中的应用与效果
目的 探讨根本原因分析法在PICC安全管理中的应用与效果.方法 采用根本原因分析法找出PICC安全管理问题的根本原因,制订并实施改进措施,加强PICC专科培训和质量持续改进,比较应用根本原因分析法前后的效果.结果 应用根本原因分析法后,PICC主要并发症发生率下降(P＜0.05),穿刺成功率及患者满意度提高(P＜0.05).结论 使用根本原因分析法可有效保障PICC置管患者的安全,是PICC安全管理的有效方法.
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根本原因分析法在综合医院住院患者自杀事件预防中的运用
目的 通过对某综合医院住院患者自杀情况调查分析,探讨住院患者自杀原因及预防、干预措施.方法 采用根本原因分析法,对护理不良事件系统中患者自杀事件的上报资料和病历资料进行分析,并访谈发生自杀事件的主治医生、病房护士长、责任护士、当班护士和患者家属,运用鱼骨图确定患者自杀的近端原因与根本原因并制订改进措施.结果 坠楼是住院患者选择的主要自杀方式;患者自身负性情绪管理不当,缺乏合适评估机制对住院患者进行心理评估和缺乏对护士进行患者心理问题的观察与应对能力的培训是影响患者自杀的根本原因.结论 医护人员应加强患者负性情绪管理,建立自杀高危患者的心理评估体系,加强护士心理护理能力培训,加强护士与患者及家属沟通,完善医院安全保障制度等措施防范住院患者自杀的发生.
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根本原因分析法在预防PICC静脉内导管断裂中的应用
目的 探讨根本原因分析法在预防PICC静脉内导管断裂中的应用与效果.方法 应用根本原因分析法找出PICC静脉内导管断裂的根本原因,有针对性地制订并实施细化PICC置管流程、加强PICC维护培训及患者健康教育、实施院外PICC追踪服务等.结果 应用根本原因分析法后,PICC静脉内导管断裂未再发生.结论 运用根本原因分析法可有效预防PICC静脉内导管断裂,是PICC安全管理的有效方法.
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根本原因分析法在儿科输液不良事件管理中的应用
目的 探讨根本原因分析法(RCA)在儿科输液不良事件管理中的应用,以改善儿科输液不良事件发生情况.方法 2011年4-9月病区实施RCA前及2011年10月至2012年3月病房实施RCA后分别统计病区输液不良事件发生率、双人核对落实率及输液速度准确率.比较实施RCA前后效果.结果 实施RCA后6个月输液不良事件发生率为0.03％,低于实施RCA前6个月的0.32％,差异有统计学意义(x2=19.146,P＜0.01)；实施RCA后护士双人核对落实率及输液速度准确率分别为100％,98％,均高于实施RCA前的74％,83％,差异均有统计学意义(x2分别为29.885,13.085;P＜0.01).结论 在输液不良事件管理中实施RCA能有效控制影响输液安全的主要影响因素,降低输液不良事件发生率,提高输液安全.
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根本原因分析技术在复用医疗器械清洗中的应用
目的 提高复用医疗器械清洗的质量.方法 应用根本原因分析技术(RCA)分析供应室复用医疗器械清洗物品低质量的原因,找出影响供应室清洗物品质量因素,采取相应的措施.结果 RCA的应用提高了复用医疗器械物品清洗的质量.结论 应用RCA技术工具能够提高供应室复用医疗器械清洗的质量.
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根本原因分析法在手术室内镜清洗中的应用
目的 探讨根本原因分析(RCA)法提高手术室内镜清洗质量的应用效果.方法 收集1 898例内镜器械清洗资料,应用RCA法分析清洗缺陷的根本原因,并采取改进措施.收集应用RCA法后内镜器械清洗资料2 130例与应用RCA法前资料进行对比.结果 RCA法应用前重复清洗器械数112例(5.9％),零配件暂缺24例(1.3％),器械报废18例(0.9％).用RCA法后重复清洗器械数45例(2.1％),零配件暂缺9例(0.4％),器械报废7例(0.3％),差异具有统计学意义(x2值分别为38.453,8.756,6.249；P均＜0.05).结论 应用RCA法能够提高手术室内镜清洗保养质量.
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根本原因分析法在护理安全管理中的应用效果
目的 探讨根本原因分析法在护理安全管理中的应用与效果.方法 分别选取我院2009—2010年实施根本原因分析法前发生的124件护理不良事件与实施后2011—2013年发生的135件护理不良事件进行数据对照分析;并对2011年、2012年、2013年实施根本原因分析法管理护理不良事件后的效果进行数据比较分析.结果 应用根本原因分析法后护理不良事件总发生率较应用前减少,差异有统计学意义(P<0.05).应用根本原因分析法的后3年护理不良事件逐年减少.结论 使用根本原因分析法是护理管理者实现质量持续改进,调动护理人员积极性,保障患者安全的有效管理方法.
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根本原因分析在护理安全管理中的应用
为探讨根本原因分析在护理安全管理中的作用,应用根本原因分析法分析护理不良事件.对护理不良事件进行根源分析有利于护理安全质量的提高.
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应用根本原因分析法减少新生儿科高危药物外渗及损伤的实践
目的：探讨根本原因分析法（RCA)在减少新生儿科高危药物外渗及损伤中的作用。方法：对2011年2281例发生静脉输液高危药物外渗的案例进行根本原因分析，并制定改进措施；分析RCA实施前(2011年1-12月)与实施后(2012年1-12月)高危药物外渗发生率与程度。结果：RCA实施后高危药物外渗率及损伤率低于实施前，差异有统计学意义（P<0.01）。结论：运用根本原因分析法能有效找到引起药物外渗及损伤的根本原因，采取相应的措施，提高新生儿科静脉输液的安全性。
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应用根本原因分析法实施护理风险管理的研究进展
根本原因分析法是护理风险管理的有效工具，对护理安全与护理质量改进有重要意义。本研究基于国内外对于根本原因分析法理论及其在护理风险应用的研究成果，综述了根本原因分析法的相关概论及在护理风险中的应用效果。系统地阐述了国外及国内根本原因分析法的应用现况、对护理风险控制的作用及以后应用的建议，以期望根本原因分析法在临床应用中能够更好地提高护理质量，降低护理风险。
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手术室护理质量综合评价指标在手术室持续质量改进中的应用研究
目的:探讨实施手术室护理质量综合评价指标在手术室持续质量改进中的应用效果.方法:2011年6-12月采用《持续质量改进登记本》的传统常规质量控制方法对手术室护理质量进行监管;2012年1-6月制定并应用手术室护理质量综合评价指标,应用失效模式分析法和根本原因分析法对手术室护理质量进行持续改进管理.结果:实施干预后,实验组的总体不良事件发生率从0.851％下降到0.276％ (P＜0.001).手术室护理质量综合评价15项指标中,实验组有10项指标的不良事件发生率较对照组低,说明干预措施有效(P＜0.05).结论:运用手术室护理质量综合评价指标进行质量控制管理能降低手术室差错发生率,提高手术室护理质量.
