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应用根本原因分析法分析1例微量泵走液错误不良事件
目的:应用根本原因分析法分析1例微量泵走液错误不良事件,分析原因并改进.方法 通过头脑风暴找到真因,针对真因提出改进措施.结果 确定根本原因是未制定巡视病房的内容、护士不清楚输液泵的检查标准、输液泵未定期校验,从宣教告知、严密观察加强巡视、微量泵监测管理、微量泵日常安全管理4个方面进行改进.结论 通过根本原因分析法梳理不良事件发生的根本原因,便于采取有针对性的干预措施.
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根本原因分析法在降低手术室护理不良事件中的应用
目的:阐述根本原因分析法在降低手术室护理不良事件中的应用方法,观察应用效果.方法:将本院收治的手术患者,随机分为观察组与对照组.对照组采用常规方法护理.观察组实施根本原因分析法,预防手术室护理不良事件.结果:观察组不良事件发生率为4.17%、患者手术成功率97.92%、并发症发生率2.08%、患者满意度95.83%.与对照组相比,差异显著(p＜0.05).结论:将根本原因分析法应用到手术室护理中,能够有效降低不良事件发生率.
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根本原因分析法在护士手卫生依从性管理中的应用
目的:探讨根本原分析法(RCA)在护士手卫生依从性管理中的应用效果,以提高护士手卫生依从性.方法:使用RCA对2016年9-12月病区实施RCA前及2017年1-3月病区实施RCA后分别统计护士手卫生依从率及手卫生正确率,比较实施RCA管理前后效果.结果:实施RCA后护士手卫生依从率、正确率高于实施RCA前,差异有统计学意义.结论:RCA可有效改进护士手卫生依从率及正确率.
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B超室"危急值"管理中根因分析法的应用
目的 :实验研究在B超室采用根本原因分析法对"危急值"进行管理的临床应用价值.方法 :将2016年1月~2016年12月作为研究时段,对我院B超室的"危急值"管理采用根本原因分析法进行安全实验监控管理,探讨研究实验研究期间我院B超室的"危急值"管理成效,并与2015年全年的"危争值"管理进行比对分析.结果 :实行根因分析法管理后,B超室危急值报告漏报率与处理率均要优于实行前,差异具有统计学意义(P均<0.01).结论 :将根因分析法运用到B超室"危急值"管理当中,对完善管理,保障患者安全具有积极作用,具推广价值.
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根本原因分析法在传染科护理人员针刺伤防控中的应用
目的：研究讨论在医院传染科针刺伤防控中实施根本原因分析法的临床应用价值。方法选择2014年11月至2015年11月于我院传染科就诊的患者136例作为此次研究的常规组，此期间136例患者按照传统常规护理方式进行相关护理；再选择2015年12月至2016年12月于我传染科就诊的患者186例作为此次研究的研究组，此期间在传染科实施根本原因分析法，统计分析在医院传染科发生针刺伤事件发生的情况以及发生的原因，然后提出相应的护理方案。统计分析实施根本原因分析法前后医院传染科针刺伤发生情况以及医院其他科室工作人员以及患者对医院传染科护理质量的评分与满意情况。结果根据对比结果显示，实施前医院传染科针刺伤发生情况显著高于实施后（P＜0.05），并且实施后患者对医院传染科护理质量的评分与满意情况显著高于实施前（P＜0.05）。结论在医院传染科实施实施根本原因分析法不仅能够降低刺伤防发生情况，并且能够提高医院传染科的护理质量以及能患者对医院传染科护理工作的支持，值得临床推广与应用。
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根本原因分析法在降低手术室护理不良事件中的应用
目的：分析降低手术室护理不良事件中应用根本原因分析法的作用。方法：本院于2014年7月1日在降低手术室护理不良事件中应用根本原因分析法，分别选择2014年1月～2014年6月、2015年1月～2015年6月在本院中接受手术治疗的患者各70例，观察手术室护理不良事件的发生情况。结果：应用根本原因分析法后，手术室护理不良事件发生率低于应用前，差异具有统计学意义（ P＜0.05）。结论：手术室护理不良事件管理中，应用根本原因分析法后，可有效的降低不良事件发生率，提高护理质量。
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50例住院患者跌倒的原因分析及对策探讨
目的 分析住院患者发生跌倒的根本原因,探讨减少跌倒事件发生的对策.方法 对50例跌倒患者进行回顾性分析,用根本原因分析法分析原因.结果 50例跌倒患者中原发疾病比例高为恶性肿瘤24.0％ (12/50),其次为脑梗死18.0％ (9/50)、慢性阻塞性肺疾病10.0％ (5/50);主要原因为疾病健康因素64.0％(32/50),其次为健康宣教欠缺56.0％(28/50)、患者及家属陪护意识不强54.0％ (27/50);60岁以上患者居多,占68.0％(34/50);跌倒的地点分布发生在病室58.0％ (29/50)和厕所22.0％(11/50);跌倒发生的主要时间段为14:00-16:00、06:00-08:00、20:00-22:00,分别占18.0％(9/50)、12.0％(6/50)、12.0％(6/50).结论 减少跌倒事件的发生,应加强护士防跌倒的培训教育工作,合理配置护理人力;注重对患者和家属的宣教落实率,鼓励其主动参与跌倒预防;重视环境安全设施建设,落实预防跌倒措施.
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住院患者跌倒的根本原因分析及防范对策
目的 探讨患者住院期间发生跌倒的原因,为医院制定有效的跌倒伤害防范对策和护理措施提供参考.方法 采用根本原因分析法(RCA)对59例跌倒事件进行回顾性研究.结果 在跌倒的患者中,年龄≥60岁、女性、内科、护理级别Ⅱ级、风险评估为非高危、无跌倒史、正在服用镇静药或降糖药或降压药、完全自理和部分依赖、有陪护的患者占比更多.患者跌倒地点多发生在卫生间(35.59％),常与排便后体位改变有关(27.12％),跌倒时间则以夜间(18:00 ～8:00)为主(45.76％).结论 住院患者跌倒的根本原因包括高龄、疾病、用药、自理能力、排便后体位改变及夜间护理人力资源不足等,制定的防范对策包括加强护士培训、加强对患者及陪护的管理、环境设施改善等,从而预防和减少患者跌倒的发生,确保住院安全.
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根本原因分析法在降低手术室护理不良事件中的应用效果观察
目的 研究根本原因分析法在降低手术室护理不良事件中的应用效果.选取2016年3月-2018年3月期间收治的60例手术患者作为研究对象,其中2016年3月-2017年2月期间30例患者未实施根本原因分析法实施手术护理,将其作为对照组.2017年3月-2018年3月期间的30例患者实施根本原因分析法,将其作为观察组.对比两组患者手术室不良事件发生率、护理质量评分.结果对两组患者分别检查200次,观察组各项不良事件发生情况均低于对照组,两组患者不良事件发生率相差显著,存在统计学意义(p<0.05),观察组各项评分明显高于对照组,两组患者差异显著,存在统计学意义(p<0.05).结论针对手术室护理工作不良事件而言,采用根本原因分析法,能够极大降低手术室不良事件发生率,并提高手术室护理质量,值得广泛应用和推广.
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根本原因分析法在一例多用药不良事件中的应用
通过对我科一位患者多用药的不良事件进行分析，介绍根本原因分析法（Root Cause Analysis,RCA）在护理管理中的应用。方法从根本原因分析法回顾性分析我科一例多服用药物的不良事件。结果通过一系列的分析找出差错原因并确定根本原因，制定了增加调班及机动班护士、多种形式进行规章制度落实情况的考核、特殊药物的发放制度等整改措施，对整改效果进行确认。结论根本原因分析法为我科口服药发放提供一种系统的处理差错的科学方法，值得在临床工作中推广。
