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根本原因分析法在农村卫生服务机构跌倒管理中的应用
目的 探讨根本原因分析法(RCA)在农村卫生服务机构跌倒管理中的应用效果.方法 组建患者安全改进团队,对3所农村卫生服务机构护理人员针对住院患者跌倒问题采用RCA法进行根本原因分析教育,并指导其应用RCA于跌倒事件的分析处理.结果 运用RCA后2所合作卫生服务机构患者跌倒例次显著下降(均P＜0.05).结论 培训和教育农村卫生服务机构护理人员掌握并应用RCA,可降低农村卫生服务机构的跌倒发生率,从而改善护理服务质量.
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根本原因分析法用于高血压患者健康教育效果探讨
目的 探讨根本原因分析法在提高高血压患者健康教育执行效果及满意度中的作用.方法 将124例住院高血压患者按时间段分为对照组58例、观察组66例,对照组按常规实施健康教育,观察组对常规健康教育存在的问题采用根本原因分析法查找根本问题,制定针对性对策并实施.于患者出院前评价效果.结果 观察组患者高血压知识得分及对护理满意度显著高于对照组,根本原因分析法活动后护士健康教育及时完成率及病情9知道得分显著高于活动前(均P＜0.01).结论 运用根本原因分析法可显著提高健康教育效果和患者满意度,同时提高护士健康教育执行力.
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根本原因分析法在手术室输血安全管理中的应用
目的 探讨手术室输血安全的管理方法.方法 成立根本原因分析团队,利用根本原因分析法对输血流程进行分析,找出存在的风险因素,制订可行性的改进计划,完善取血及输血操作流程、血袋处理流程等并贯彻执行.结果 实施后全体人员安全输血知识及操作技能考核成绩显著提高(与实施前比较,均P＜0.01),无输血不良事件发生及血源浪费现象.结论 运用根本原因分析法对手术室输血流程进行重新评估和设计,采取相应整改措施,可提高输血安全性.
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根本原因分析法用于艾滋病病区护理人员锐器操作职业暴露管理
目的 降低艾滋病病区护理人员锐器操作职业暴露发生率.方法 运用根本原因分析法剖析导致护理人员锐器操作职业暴露事件的近端原因和根本原因,对护理人员加强针对性职业暴露防护培训,建立健全职业暴露防护管理制度.结果 2013年、2014年(实施培训管理前)职业暴露发生率分别为6.25％、10.42％,2015年、201 6年(实施培训管理后)发生率分别为0、2.08％.结论 根本原因分析法对预防护理人员锐器操作职业暴露管理有很好的导向作用,可有效降低相关职业暴露发生率,有利于职业安全目标的实现.
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根本原因分析法在急诊危急值护理质量管理中的应用
危急值[1] (critical value)是指某项或某类检验异常结果,当这种检验异常结果出现时,表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态,临床医生需要及时得到检验信息,如能迅速给予患者有效的干预措施或治疗,就可能挽救患者生命,否则有可能出现严重后果,失去佳抢救机会[1].急诊科作为危急值报告制度运用的重点科室[2],笔者将护士对危急值报告制度的执行情况纳入护理质量考核系统,2013年1月开始将根本原因分析法[3] (root cause analysis,RCA)应用到危急值报告的护理质量管理中,通过对危急值处理流程进行环节细化分析,查找存在的风险因素,探讨防范措施,进一步加强了对检验检查值及时有效处置,改善了医疗质量和行为,现报告如下.
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根本原因分析法在护理用药错误管理中的应用
目的 运用根本分析法探究护理用药错误的根本原因,从系统层面制定改善措施,减少用药错误的发生. 方法 按照根本原因分析法(root cause analysis, RCA)的4个步骤和程序,对护理用药错误事件进行管理,立足于组织系统探究护理用药错误事件的根本原因和改进措施,并保证改进措施得以有效落实. 结果 实施RCA后,护理用药错误少于实施前,差异具有统计学意义(P=0.024);患者对护理用药的满意率由实施RCA前的90.00%提升为实施后的95.24%,差异具有统计学意义(χ2=4.214,P=0.040). 结论 根本原因分析法能够有效减少护理用药错误的发生,保障患者用药安全.
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根本原因分析法在预防精神病患者跌倒中的应用
目的 探讨住院精神病患者跌倒的原因,制定相应的护理对策.方法 将根本原因分析法(RCA)用于精神病患者跌倒管理,成立RCA小组,对实施前1年32起住院精神病患者跌倒进行RCA,找出近端原因,根据原因完善病房管理制度,创造安全环境,加强高危患者的重点观察,实施安全防护的改进措施.结果 确认跌倒根本原因为精神疾病因素、环境因素、药物不良反应、躯体疾病及年龄因素,实施跌倒管理后2013年与2012同期相比住院患者跌倒发生率明显降低,工娱疗出勤率上升,患者及家属对护理满意度提高.结论 将RCA用于精神科患者跌倒管理,能使住院患者跌倒发生率明显降低,工娱疗出勤率上升,患者及家属对护理满意度提高.
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根本原因分析法在绵阳市某三级医院用药错误研究中的应用
目的:分析用药错误发生的原因并制定有效防范措施,促进临床合理用药.方法:对绵阳市某三级医院2012-2015年上报的125例用药错误案例进行回顾性分析,运用根本原因分析法找出事件根本原因,并进行描述性分析和χ2检验.结果:从严重程度来看,第二层级(B、C、D级)用药错误占88%,第三层级(E、F、G、H级)用药错误占12%,第一层级(A级)和第四层级(I级)用药错误未发生;药学部第二层级用药错误发生数量较多,第三层级用药错误发生数量较少,与护理部用药错误情况存在统计学差异(P<0.05).从用药错误发生的根本原因来看,系统因素占88.8%,个人因素占11.2%;从用药错误类型来看,以药物品种错误、药物剂量错误、药物规格错误多见;从引发人员来看,以初级技术职称人员多见,但与中高级职称人员相比,差异不具有统计学意义(P>0.05).结论:应从优化工作流程、健全各项制度、加大监管力度、改善工作环境等方面采取措施减少用药错误的发生.
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蒙医外科临床护理中的不安全因素分析和干预措施
目的:了解蒙医外科临床护理中存在的不安全因素以及探讨其防范对策.方法:应用根本原因分析法对蒙医外科临床中发生的护理差错进行相关因素分析,并针对护理弱点制定安全干预策略.结果:外科护理中不安全因素系统因素要因分析包括教育培训因素9例,沟通因素8例,工作任务因素6例,组织管理因素6例,环境设备因素10例.结论:论文应用根本原因分析模式进行临床护理分析,加强管理与培训可减少或避免护理不安全行为的发生,保证患者生命安全,提高外科临床护理质量.
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根本原因分析法在食道癌术后鼻胃管非计划拔管中的应用
根本原因分析法(Root Cause Analysis,RCA)是指针对严重伤害事件,经由回溯性调查过程,广泛收集各种主客观科学证据,区分出近端与远端原因,了解造成失误的过程和原因,并进行系统性检讨,研制改善策略以减少失误的发生[1].食管癌术后常规留置胃管行胃肠减压,使胃管保持在位和通畅是术后护理成功的关键,如发生意外脱管致胃肠减压失效,可造成胃内气体液体潴留,使胃过度膨胀,加大吻合口的张力,发生吻合口瘘,同时膨胀的胃压迫肺,引起肺部并发症,影响术后恢复,若重新插管,易造成手术区损伤.笔者采用根本原因分析法,对1例食道癌术后鼻胃管非计划拔管进行回顾性分析,探讨事件发生的根本原因,制定各种防范措施,避免类似事件的再次发生,现报告如下.
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手术室持续质量改进活动中应用手术室护理质量综合评价指标的成效探究
目的 讨论在手术室持续质量改进活动中实施手术室护理质量综合评价指标的成效.方法 2016年1～12月使用《持续质量改进登记本》的传统常规质量控制手段对手术室护理质量进行监管,作为对照组;2017年1～11月设立手术室护理质量综合评价指标并于实践中加以运用,借助根本原因分析方法与失效模式分析方法对相应质量展开持续改进管理,作为观察组.比较两组实施效果.结果 施行干预之后,观察组的总体负面事件产生率大幅下降(P<0.001);手术室护理质量综合评价15项指标中,观察组有10项指标的负面事件产生率都低于对照组,可见干预获取了较好的效果(P<0.05).结论 应用手术室护理质量综合评价指标对质量加以控制管理,能够使手术室差错发生率下降,护理质量得以提高.
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根本原因分析法在降低血液透析中心凝血发生率中的应用
目的 分析血液透析中心发生凝血不良事件的根本原因,为制定针对性对策提供依据,从而降低凝血的发生率.方法 对56例凝血事件进行回顾性分析,采用RCA分析凝血发生的根本原因,制定并采取措施,比较应用RCA前后的实施效果.结果 凝血发生的根本原因主要有低年资护士培训不足、责任制护理落实不到位、护士忘加抗凝剂或抗凝剂量不足、无肝素透析等.应用RCA前后凝血发生率差异有统计学意义(P＜0.05).结论 应用RCA科学方法能有效降低凝血发生率,同时也促进了血液透析中心管理理念的改变.
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基于根本原因分析法的护理不良事件警示教育的应用及效果
目的 探讨根本原因分析法管理护理不良事件的效果.方法 本院成立根本原因分析(RCA)小组选择临床上已发生的护理不良事件典型案例,将典型案例按照RCA的4个实施阶段编写成小故事并上传至医院QQ软件平台与全院护理人员共同学习交流.护理人员对典型案例进行分析、讨论,制定可行的改进方案并贯彻实施,从而使护理操作规范化、标准化,提高工作安全性,提高护理团队的业务水平.结果 通过运用根本原因分析法对护理不良事件警示教育案例进行书写,全院护理不良事件的主动上报率明显上升,护理不良事件的发生率明显下降.结论 运用根本原因分析法对护理不良事件进行案例书写,提高了护理人员在临床实践工作中识别风险的能力及防范意识,降低了护理不良事件发生率,这种形式值得临床推广.
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根本原因分析法在基层医院住院患者跌倒管理中的应用
目的 探讨根本原因分析法(RCA)在基层医院住院患者跌倒管理中的应用及效果.方法 成立RCA小组,收集跌倒相关数据资料,采用鱼骨图找出住院患者跌倒事件的近端原因,确定根本原因,制订并实施改进措施,比较应用RCA前后的效果.结果 应用RCA后,住院患者跌倒发生率由0.35‰下降至0‰(P<0.05),患者满意度呈上升趋势,高于全年平均满意度94.6%.结论 RCA可有效降低住院患者跌倒发生率,提升护理质量,提高患者满意度,促进小组成员自身成长.
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根本原因分析法在血液科住院患者防跌倒坠床中的应用
目的 探究RCA(根本原因分析法)在血液科住院患者防跌倒坠床的应用效果.方法 对血液科住院患者跌倒坠床事件进行原因分析,绘制鱼骨图并找出根本原因,制定针对性的防范措施,并比较采用根因分析法前、后跌倒坠床的发生率.结果 采用根因分析法之前(2012年1月~2014年12月),血液科总住院患者2034人,发生跌倒坠床12例,发生率为0.59%,主要原因为入院时跌倒坠床评估贫血项目不准确、病房卫生间未使用防滑垫、患者及陪护的安全意识差、健康宣教方式单一等.经过对不同程度贫血患者调整跌倒坠床风险分值、卫生间加用防滑垫、对全员培训、实施和监督,对患者及家属的健康教育采用多种宣教方式等环节的管理后(2015年2月~2016年6月),血液科总住院患者3149人,发生跌倒坠床1例,发生率为0.03%,两者比较差异有显著统计学意义(P<0.005).结论 采用RCA分析原因并制订相应的预防改进措施,能有效降低跌倒坠床的发生,提高护理质量,保障患者安全.
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根本原因分析法结合思维导图在提高新入职护士护理文书书写质量中的效果研究
目的 探讨应用根本原因分析法结合思维导图在提高新入职护士护理文书书写质量中的效果.方法 选取某三级甲等专科医院乳腺外科2016年12月-2017年5月由新入职护士参与书写的出院病历210份与2017年7-12月由新入职护士参与书写的出院病历200份.应用根本原因分析法针对干预前由新入职护士书写并产生书写缺陷的165份护理病历进行原因分析,归纳分析近端原因,挖掘根本原因,制定整改措施,设计思维导图进行规范化培训,比较干预前后新入职护士书写产生的护理文书书写缺陷发生率.结果 干预后新入职护士书写产生的护理文书书写缺陷率明显低于干预前,且差异有统计学意义(P＜0.01).结论 根本原因分析法结合思维导图应用于新入职护士护理文书书写,能有效降低护理文书书写缺陷的发生率,提高新入职护士护理文书书写水平,推进护理质量与安全的持续改进.
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根本原因分析法在检验血标本分析前质量控制中的应用
目的：探讨利用根本原因分析法在检验血标本分析前质量控制中的应用效果。方法成立质量控制小组，应用根本原因分析法，对检查血标本分析前的各阶段进行分析，查找根本原因，针对要因采用PDCA循环进行改进，确保检验血标本分析前质量得到控制。结果应用根本原因分析法前后，检验血标本不合格率明显下降（P＜0．01），根本原因分析法有效地提高检验血标本分析前的质量。结论应用根本原因分析法有效降低检验血标本缺陷率，提高检验血标本分析前质量。
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运用根本原因分析法降低门诊输液患者跌倒发生率的探讨
目的 运用根本原因分析法,降低门诊输液患者跌倒发生率,保证门诊输液患者安全.方法 应用根本原因分析法对本科发生的输液患者跌倒事件进行回顾性分析,找出原因,制订相应的预防措施.结果 通过分析找出门诊输液患者跌倒的原因,根据原因制定改进措施并实施,门诊输液患者跌倒发生率明显降低.结论 运用根本原因分析法,有效地降低了门诊输液患者的跌倒发生率,保证了门诊输液患者的安全.
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根本原因分析法调查乳甲外科清洁切口手术部位感染事件
目的 通过根因分析法(RCA)查找乳腺、甲状腺手术切口感染的根本原因.方法 2016年3-4月某院乳甲外科发生3例手术部位感染,采用RCA查找造成切口感染的根本原因,管理者针对根本原因采取措施,继续追踪4个月查看术后手术部位感染情况.结果 通过RCA查找到此次手术部位感染的根本原因为:科室对患者术后管理的机制落实不到位、科室绩效分配不合理,以及科室未严格执行进修、实习人员的带教制度.针对根本原因采取措施后,该科5-8月未再发生感染病例.结论 RCA从根本上查找到此次乳腺、甲状腺手术切口感染的根本原因,针对原因,采取的控制措施有效.
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某中医院500例用药错误隐患的发现与分析
目的 研究某中医医院用药错误 (ME) 发生的原因并分析其对策.方法 采用根本原因分析法 (RCA) 回顾性分析2016年1-6月500例ME, 分析其发生的原因.结果 ME主要发生在诊室和药房, 分别占72.00％和27.40％.中成药ME共105例, 化药ME共395例, 两者错误分级及错误构成相似.药品品种错误比例高占25.00％, 其次为药品数量错误为19.60％, 药品用量错误第三, 占13.20％.疲劳为引发ME主要原因, 占32.20％, 其次为知识欠缺和技术不熟练.医师占ME引发人员63.40％, 药师占35.60％.发现ME的人员药师占81.20％, 护士占16.80％.结论 应加强医院信息系统权限设置及维护, 增加ME相关培训, 制定管理制度激励医务人员上报ME, 加强医务人员相关药学知识培训等措施来减少ME的发生.
