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根本原因分析法对肝硬化患者再入院的影响
目的:运用根本原因分析法( root cause analysis,RCA)对肝硬化患者再入院的影响因素进行分析,找出肝硬化再入院患者的根本原因. 方法:组建RCA小组,分阶段实施RCA,通过查阅病历资料,并发放问卷收集200例患者的资料进行分析,探讨患者再入院的根本原因. 结果:RCA小组成员对所有的影响因素进行了逐一论证和排除,终确定疾病本身特点、缺乏特效治疗、患者疾病知识缺乏、医护宣教及院外干预措施不到位5个因素为肝硬化患者再入院的根本原因. 结论:将RCA运用于肝硬化再入院的患者,对再入院影响因素进行探讨,能清晰地了解患者再入院的影响因素,有利于制定解除影响因素的针对性措施.
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根本原因分析法在降低住院患者跌倒发生率的应用
目的：：探讨根本原因分析法( RCA)在降低住院患者跌倒发生的作用。方法：成立RCA小组，对2012年26905例住院患者发生跌倒的案例进行RCA分析，找出直接原因，确定根本原因，制定改进措施；分析 RCA实施前(2012年)与实施后(2013年)跌倒发生率及其对策。结果：RCA 实施后跌倒发生率为0.46‰，低于实施前的0.89‰(P<0.05)。结论：RCA能有效找到引起跌倒的根本原因，采取相应的措施，提高护理质量，保障住院患者的安全性。
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根本原因分析法在新生儿静脉输注脂肪乳外渗不良事件中的应用
目的:探讨根本原因分析法(RCA)在减少新生儿静脉输注脂肪乳外渗不良事件的作用.方法:通过对2012年1～12月我科发生的136例高危药物外渗护理不良事件,运用RCA方法进行根本原因分析,并制定干预措施.2013年1～12月实施改进措施后,统计分析比较干预前后高危药物外渗例数及脂肪乳外渗发生率.结果:实施干预后高危药物外渗发生率及脂肪乳外渗发生率均低于实施干预前,差异均具有统计学意义(P＜0.01).结论:通过RCA实施干预能有效控制导致新生儿高危药物外渗的主要影响因素,降低新生儿高危药物外渗不良事件的发生率,提高新生儿输液安全性.
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根本原因分析法在护理安全管理中的应用
目的:探讨根本原因分析法在护理安全管理中的应用效果.方法:选取2012年2月～2012年12月期间我院住院患者184例作为对照组,给予常规护理措施,选取2013年1月～2014年6月期间我院收治的256例住院患者作为实施组,在护理过程中实施根本问题分析法,观察比较两组患者不良事件发生、上报情况、患者满意度及安全用药情况.结果:实施组不良事件发生率(7.42％)明显低于对照组发生率(19.02％),且实施组不良事件上报率(89.47％)优于对照组(62.86％),差异均有统计学意义(P＜0.05);实施组患者满意度(98.44％)显著高于对照组(88.59％),差异具有统计学意义(P＜0.05);实施组用药缺陷发生率2.73％,对照组8.70％,两组比较差异有统计学意义(P＜0.05).结论:在安全护理管理工作中,应用RCA法可有效降低不良事件发生率,提高护理安全性,对改善医患关系起积极的推动作用,值得推广应用.
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根本原因分析法在乳腺外科 PICC 置管患者中的应用
目的：探讨根本原因分析法（ RCA）在乳腺外科经外周置入中心静脉导管（ PICC）患者中的应用效果。方法：将乳腺外科PICC置管患者150例随机分为观察组和对照组各75例，对照组采用常规置管措施，观察组在此基础上采用RCA；观察并比较两组PICC导管断裂、穿刺成功及患者满意度。结果：观察组发生PICC导管断裂少于对照组（P＜0．05），穿刺成功及患者满意度均高于对照组（P＜0．05）。结论：对乳腺外科PICC置管患者，采用RCA可明显减少导管断裂的发生，提高穿刺成功率和患者满意度，从而保障PICC 置管患者的安全。
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根本原因分析法在减少手术患者眼损伤中的应用
目的：探讨根本原因分析法（RCA）在减少手术患者眼损伤发生中的应用效果。方法：采用 RCA 找出造成手术患者眼损伤的根本原因，提出并制订针对性的改进措施，比较改进前后效果。结果：实施 RCA 前眼损伤发生率为2.83‰，实施 RCA 后眼损伤发生率为0.79‰，实施前后比较差异有统计学意义（P ＜0.01）。结论：采用 RCA 可找到手术患者眼损伤的根本原因，根据确定要因采取有效措施，减少手术患者眼损伤的发生。
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根本原因分析法降低实习护生锐器伤发生率效果观察
目的:探讨根本原因分析法(RCA)降低实习护生锐器伤发生率的效果.方法:将2012~2013年度未开展RCA方法时接收的实习护生126名作为对照组,将2014~2015年开展RCA方法后接收的实习护生133名作为研究组,比较两组实习护生锐器伤发生率.结果:研究组实习护生锐器伤发生率低于对照组(P<0.01).结论:RCA方法可有效预防实习护生锐器伤的发生,是实习护生职业暴露管理的有效方法.
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根本原因分析法在老年人院前压疮发生中的应用
目的：探讨根本原因分析法（RCA）在老年人院前压疮发生中的应用效果。方法：采用 RCA 找出老年人院前压疮发生的根本原因，制定规范的社区压疮培训体系及完善的社区老年压疮高危人群的管理机制，比较应用 RCA 前后的效果。结果：应用RCA 后，老年人院前压疮发生率、三级和四级压疮发生率及家庭带入的院前压疮发生率均明显降低（ P ＜0.05），社区护士满意度明显提高（P ＜0.05）。结论：使用 RCA 可有效降低老年人院前压疮发生率，从而提高老年人的生存质量。
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根本原因分析法在降低鼻胆管非计划性拔管率中的应用
目的:分析鼻胆管非计划性拔管的原因和特点,探讨降低鼻胆管非计划性拔管率的有效方法.方法:采用根本原因分析法(RCA)对2016年1～12月经内镜逆行性胰胆管造影(ERCP)术后发生的51例鼻胆管非计划性拔管事件进行根本原因分析,提出防范对策,并与实施对策后的2017年1～12月鼻胆管非计划性拔管事件进行对比分析.结果:实施RCA方法后,鼻胆管非计划性拔管发生率由9.11％降至3.76％,差异有统计学意义(P＜0.05).结论:将根本原因分析法用于ERCP术后留置鼻胆管患者的风险管理,可有效识别潜在的危险因素,降低鼻胆管非计划性拔管率,提高医疗护理安全.
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根本原因分析法在导管室控制院内感染中的应用
目的：探讨根本原因分析（RCA）法在导管室控制院内感染中的应用。方法：通过建立 RCA 法项目组织、召开 RCA 法分析会，利用鱼骨图科学制定改进措施，统计比较 RCA 前后医务人员手卫生执行率、正确率及手卫生知识知晓率、导管室空气消毒效果检测合格率。结果：RCA 法前后医务人员手卫生执行率及正确率手卫生知识知晓率、空气消毒效果检测合格率，差异有统计学意义（P ＜0.05）。结论：通过应用 RCA 法管理工具，有力促进院内感染控制工作中发生频率较高、潜在风险较大、反复督查较难整改问题的持续改进，充分落实院内感工作预防为主的理念。
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根本原因分析法在输血安全管理中的应用
目的：通过分析1例输错血浆事件的根本原因，进行相应质量改进，有效减少此类事件再次发生。方法：运用根本原因分析法（ RCA）对输血（浆）全流程进行分析，找出问题发生的根本原因，制订可行的改进计划，完善输血全流程并贯彻执行。结果：实施RCA后病区输血不良事件发生率显著下降（ P＝0.000），未发生输错血浆事件。结论：运用RCA对输血安全隐患进行排查，采取相应整改措施，有效降低了护理不良事件的发生，提高了病区护理质量与安全，值得继续探索和实践。
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根本原因分析法在给药错误事件管理中的应用
目的:探讨根本原分析法(RCA)在给药错误事件管理中的应用效果.方法:使用RCA对31例给药错误事件进行调查分析,确认根本原因和执行整改措施.比较2013年及2014年实施RCA方法前后住院患者给药错误事件发生率.结果:实施RCA后住院患者给药错误事件发生率明显下降(P＜0.05).结论:RCA管理工具可有效改进给药护理质量,降低给药差错发生率,从而保证患者用药安全和治疗效果.
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根本原因分析法在护理未遂事件管理中的应用
未遂是指有潜在可能造成伤害,但其结果却未产生疾病、伤害、损坏或其他损失的不期望发生的一个或一系列事件[1].国内护理学研究中将near-miss翻译为未遂事件并将其定义为:护理行为与护理工作常规、技术规范不符,但未给患者造成不良影响的事件[2-3].未遂事件与伤害事件导致不同的结果,但二者发生的原因相似,通过管理未遂事件,可以有效减少伤害事件的发生.
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根本原因分析法在护理不良事件中的应用
目的:探讨根本原因分析法(RCA)在护理不良事件中的应用.方法:应用RCA对2012年11月～2013年11月发生的64起不良护理事件进行分析,探讨引起护理不良事件的根本原因,并提出针对性的整改措施.观察整改后控制医院护理不良事件的有效性.结果:应用RCA后护理不良事件共计11起,应用前后比较差异有统计学意义(P＜0.05).结论:应用RCA能有效降低医院护理不良事件的发生率,促进护理服务质量的提高.
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根本原因分析法在预防老年患者跌倒中的应用
目的：探讨根本原因分析法在预防老年患者跌倒中的应用及效果。方法：对护理人员进行培训；成立根本原因分析小组，收集相关资料；找出导致跌倒的直接原因；确认导致跌倒的根本原因；制定和执行跌倒干预措施。结果：实施根本原因分析法后跌倒发生率低于实施前（P＜0．05）。结论：应用根本原因分析法在预防老年患者跌倒中具有重要意义。
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根本原因分析法在预防老年住院患者跌倒中的应用
目的：探讨根本原因分析法（ RCA）在预防老年住院患者跌倒中的应用。方法：通过应用RCA，护理部成立老年病护理小组，科室成立老年患者跌倒预防安全小组，由科室跌倒预防安全小组在科内组织全科护士，采用鱼骨图对发生跌倒进行原因分析、讨论，制订相应整改措施，再报老年病护理小组后于月底汇总到护理部。护理部每季度组织老年病护理小组，对全院跌倒不良事件再采集例数进行柏拉图分析，找出跌倒前3项重点根本原因，采取针对性地预防措施。护理组长跟进原因整改，落实整改措施并评价效果，整改措施的执行遵循PDCA循环，从而减少老年患者住院跌倒发生例数。结果：应用RCA实施3个月，老年住院患者跌倒减少了10例，改善值为55.56%。结论：在老年住院患者中应用RCA，能有效降低跌倒发生率，减少不良护理结局。
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根本原因分析法在骨科压疮高危患者中的应用探讨
目的 将根本原因分析法(RCA)应用于骨科压疮高危患者的管理并评价其效果.方法 将该院2012年1月-2013年6月的骨科高危压疮患者84例作为对照组,进行根本原因分析并制定改进措施.将2013年7月-2014年4月的72例骨科高危压疮患者作为观察组,并实施对照组RCA后改进措施,比较两组骨科患者压疮的发生情况.结果 实施根本原因分析法后,观察组压疮发生率较对照组明显降低,差异有统计学意义(P＜0.05).结论 采用根本原因分析法能有效找到引起骨科压疮的根本原因,对骨科压疮高危患者的压疮管理具有积极作用,值得临床推广.
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根本原因分析法在重症新生儿医院感染中的应用
目的 探讨新生儿重症监护室(NICU)发生医院感染的原因及对策.方法 采用根本原因分析法对32例新生儿重症医院感染患儿的临床资料进行回顾性分析.结果 32例医院感染患儿中发生医源性感染22例,环境因素6例,自身感染4例.结论 加强领导管理,强化医护人员手卫生,通风换气,加强皮肤护理,合理应用抗生素,健全隔离制度,是减少和杜绝新生儿重症院内感染的有效措施.
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根本原因分析法在感染科护士职业暴露中的应用
目的 探讨根本原因分析法在感染科护士职业暴露中的应用及效果.方法 成立根本原因分析小组,收集事件相关资料,确认根本原因,制定和执行整改措施.结果 91次职业暴露中,系统原因62次,非系统原因29次.对存在系统原因的62次进行原因分析,其中保险制度因素15次,缺乏职业暴露相关知识、职业安全教育培训17次,工作强度因素18次,环境因素7次,组织管理因素5次.结论 加强保险制度建设、加强职业安全培训、合理安排人力资源、改善工作环境、加强组织管理,能有效减少感染科护士职业暴露.
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不良结局护理中断事件根本原因分析与改进
目的 探讨根本原因分析法在不良结局护理中断事件管理中的应用效果.方法 应用根本原因分析法对13例不良结局护理中断事件进行分析,找出根本原因,制定改进措施,实施专项管理,1年后评价效果.结果 改进措施实施后护理不良事件及不良结局护理中断事件发生率较改进措施实施前显著下降(均P＜0.01).结论 根本原因分析法用于护理安全管理可有效降低不良事件及不良结局护理中断事件发生率,保障患者安全.
