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未遂事件上报激励机制在护理安全管理中的应用
目的:探讨上报未遂事件在护理安全管理中的作用.方法:总结2004-2005年上报护理部的资料,确定未遂事件级别,规范未遂事件分类,统一未遂事件上报程序、加分标准；采用卡方检验对2006-2010年上报护理部未遂事件资料进行统计、推断.结果:未遂事件数量大,医疗未遂事件平均占73.7％,护理未遂事件平均占19.5％;对比4年护理未遂事件,总体分布差异有统计学意义.结论:上报、分析未遂事件很有价值,未遂事件上报激励机制是营造护理安全文化的重要保证.
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柏拉图分析用于标本缺陷未遂事件的管理
[目的]探讨柏拉图分析法用于检验标本运送环节管理的效果.[方法]标本运送人员在收取标本过程中,对标本进行初次判断,发现缺陷标本,即刻告知科室改正.检验科进行第2次判断,记录缺陷标本数量、原因,将干预前数据进行汇总、分析,按照柏拉图80/20分析方法,找出前80％缺陷的因素,针对缺陷因素对标本运送人员进行干预,干预后按照相同方法进行数据收集,再次分析.[结果]干预前后检验科缺陷检验标本数量、质量有明显改善(P＜0.01).[结论]标本运送护理人员经过工作态度、流程、方法干预后,能够大大提高检验前标本质量,减少临床标本缺陷的发生.
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肿瘤患者自杀事件致护士职业疲溃原因分析及对策
2003年1月～2007年1月,我们对肿瘤科一线护士进行肿瘤患者自杀或自杀未遂事件及其影响的相关调查.现报告如下.
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根本原因分析法在护理未遂事件管理中的应用
未遂是指有潜在可能造成伤害,但其结果却未产生疾病、伤害、损坏或其他损失的不期望发生的一个或一系列事件[1].国内护理学研究中将near-miss翻译为未遂事件并将其定义为:护理行为与护理工作常规、技术规范不符,但未给患者造成不良影响的事件[2-3].未遂事件与伤害事件导致不同的结果,但二者发生的原因相似,通过管理未遂事件,可以有效减少伤害事件的发生.
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240例手术相关未遂事件回顾分析
目的 总结手术相关未遂事件在事件构成、事件缘由、专科类别、人员配置等方面的特点,分析事件发生原因,为手术室护士对手术相关未遂事件开展前馈控制提供经验,为管理者制定手术室安全护理工作相关规范提供临床依据.方法 回顾性分析2014年7月-2016年7月240例手术相关未遂事件,对计数资料采用频数、百分比进行统计描述.结果 240例手术相关未遂事件以手术缝针事件(91例,37.9％)、手术敷料事件(52例,21.7％)及手术器械事件(45例,18.8％)为主.91例手术缝针未遂事件以缝针遗失事件(40.7％,37/91)和缝针断裂事件(37.4,34/91)为主.52例手术敷料未遂事件中,手术纱布事件43例(82.7％),其中19例为再次手术患者体腔内纱布填塞数目交接不清,15例为术毕清点数目异常.45例手术器械未遂事件中,21例(46.7％)为器械断裂缺损.结论 手术室护士应重点关注手术缝针遗失与断裂、手术敷料遗失及手术器械断裂缺损等事件的预防,以减少或杜绝手术相关未遂事件的发生.
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未遂事件管理在门诊护理管理中的应用
未遂事件是指由于设备和(或)人为的工作常规或技术不规范等因素诱发的可能会造成不良影响,但由于人或其他保护装置等原因未造成不良影响的事件.其管理意义在于未遂事件因为未造成实际的伤害后果,所以往往容易被人们忽视,但是按照事故致因理论:未遂事件和不良事件发生的机理与致因是一致的[1].通过对未遂事件进行辨识和管理,必将使护理安全风险防范工作达到事半功倍的效果.
