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室间隔缺损合并右室流出道狭窄的手术治疗
1988年11月至1995年5月我们手术治疗室间隔缺损(VSD)合并右室流出道狭窄(RVOTS)24例,占同期先心病手术总数的2.3%.现报告如下:
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胸骨下段小切口行心内直视手术60例
1998年12月至 1999 年12月我们采用胸骨下段小切口施行体外循环下心内直视手术 60例，取得了良好的效果。 临床资料 本组60例病人，男28例，女32例。年龄11个月～12岁，平均(4.8±1.2)岁。体重9～32 kg，平均(15.3±4.4) kg。其中单纯室间隔缺损(VSD)28例，房间隔缺损(ASD)24例，室间隔缺损合并右室流出道狭窄(VSD+RVOTS)4例，法洛四联症 (TOF)4例。病儿术前均经彩色超声心动图、心脏X线三位像及心电图明确诊断。 手术应用静脉和吸入复合麻醉，取下1/2～2/3胸部正中切口，依据病儿体重及身高，切口在4～8 cm，切除剑突，纵劈下段胸骨至胸骨角水平，8岁以上病儿从胸骨角下方用胸骨锯横断右半胸骨，用撑开器撑开胸骨，心包切开、心脏显露及心内操作同常规正中切口。此切口心底部显露稍差，主动脉插管和阻断时应特别注意，需将升主动脉向足侧牵引，以提高显露效果。我们用带芯直插管(美敦力公司)行主动脉插管，效果满意。本组24例单纯ASD者中，直接缝合关闭缺损20例，其中16例在常温体外循环、心脏跳动下手术；涤纶片修补4例。28例VSD者均经右心房三尖瓣口修补缺损，直接缝合23例，其中20例在常温体外循环、心脏跳动下修补；涤纶片修补 5例。VSD加RVOTS和TOF病儿均经右心室切口用涤纶片修补VSD，切除肥厚的隔束、壁束，自体心包片加宽右心室流出道。2例TOF因需跨环补片，故延长切口为常规切口完成手术。 结果 全组均于体外循环后4～12 h拔除气管插管，无手术死亡及手术并发症发生。 讨论 近年来随着心脏外科技术的日臻成熟，手术切口在能满足心内操作的前提下，应尽可能缩短长度；尽可能不破坏胸廓原有支架结构，以减轻手术对呼吸功能的影响；尽可能缩短心肌缺血时间等。许多学者〔2〕采用右外侧剖胸法完成了一些心脏手术〔1〕。但右侧剖胸法手术难度较大，不易掌握，尤其是主动脉插管更需要一些特殊的器械，而且经该切口处理右室流出道非常困难，对术前诊断及心外科医师处理术中意外的能力要求较高，同时右侧剖胸可引起右侧胸膜的广泛粘连，影响术后的呼吸功能。我们采用胸骨下段切口，切口小、胸骨后创面小、术后失血少、皮肤切口愈合美观；保存了胸锁关节以及胸骨上段完整，胸骨稳定性好、减轻了术后切口疼痛，利于呼吸功能恢复并降低术后鸡胸的发生率；术野浅、显露好，手术操作易于掌握，不延长手术时间。而且一旦术中遇到特殊情况，可随时延长切口成为常规正中切口，从而保证手术的顺利完成。 本组多采用不阻断主动脉并行循环下或非体外循环下手术，由于不中断冠状动脉血流，保持心肌氧和能量的供应，避免了心脏停跳后造成的心肌缺血和再灌注损伤，为心肌保护开拓了新的途径〔2〕。本组中16例房间隔缺损、20例室间隔缺损均在常温并行循环、心脏跳动下施行修补术，未发生空气栓塞和低心输出量综合征等并发症；由于不需要复温及降温，简化了手术程序，大大缩短了非生理状态下的体外循环时间，效果十分满意。
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室间隔缺损合并右室流出道狭窄1例
2000年4月，我们手术治疗室间隔缺损(ventricular septal defect,VSD)合并右室流出道狭窄1例，报告如下。1 病历简介 男7岁，主因自幼易患感冒，发现心脏杂音5年入院。查体：一般情况可，活动后无发绀，无蹲踞症。于胸骨左缘3、4肋间闻及收缩期杂音，Ⅲ/6级。心电图提示右室肥厚、右束支传导阻滞。X线胸片示：肺血轻度增多。多普勒彩超示：室间隔回声中断约为2.0 cm。2000年4月在全麻、体外循环下经右腋下小切口［1］行心内直视术。心外探查：右室表现面可触及收缩期震颤。经右房切口心内探查，见膜部型缺损约2.0 cm。行垫片间断褥式缝合修补，复跳后于右室表面仍可触及震颤。故切开右室流出道，于室上嵴见异常肌束，为肌性狭窄。切除异常肌束后，示指探查流出道过狭，故取自体心包片扩大流出道。再次复跳后震颤消失。术后恢复顺利，7天出院。2 讨论 VSD合并右室流出道狭窄是较为少见的先天性心脏畸型。其由漏斗部肌肉和(或)室上嵴、隔束、肌束形成。常被诊为单纯性VSD，术前漏诊较多［1］。我们认为，在较为常见的VSD修补术中，尤其经右房切口，应常规探查右室流出道以免遗漏，如本例VSD修补复跳后，对心室表面仍可触及震颤未引起重视，匆忙关胸，则术后必定造成不良后果。
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经皮球囊成形术治疗先天性肺动脉瓣狭窄
我院1997年10月至2001年4月间应用经皮球囊肺动脉瓣膜成形术(percutaneous balloon pulmonary valvuloplasty,PBPV)治疗先天性肺动脉瓣狭窄(pulmonary stenosis PS)13例,现报告如下:1 资料与方法1.1 一般资料 13例患者中,男8例,女5例,年龄2～35岁,平均年龄11.8±7.2岁.经体检、X线胸片、心电图、二维和多谱勒超声心动图、右心导管及右心室造影等检查证实为PS.其中单纯PS 12例,PS合并右室流出道狭窄1例.1.2 方法按陈传荣等[1]报道的方法进行.年长儿及成人用1利多卡因局部麻醉,婴幼儿及不合作者可采用静脉复合麻醉.穿刺一侧股静脉,用侧孔导管行右心导管检查,测右心室收缩压、肺动脉收缩压及跨肺动脉压力阶差.右心室造影了解肺动脉瓣狭窄程度及分型,测定瓣环直径,选择球囊型号.撤出侧孔导管交换成端孔导管,并送至左或右肺下动脉,经端孔导管送入260cm长的交换导丝固定于左或右肺下动脉.撤出导管,选用扩张管扩张静脉穿刺口.沿导引钢丝送入球囊导管(11例使用单球囊,2例使用Inoue球囊)至肺动脉,使球囊中部固定于肺动脉瓣狭窄处.推注1∶3稀释的76%泛影葡胺使球囊充盈直至球囊"腰形切迹"消失,然后迅速回抽造影剂使球囊排空,反复2～3次,每次间隔5分钟.用端孔导管测定术后右心室收缩压、肺动脉收缩压及跨肺动脉压力阶差.撤出导管,加压止血.术后卧床12小时,常规静脉注射抗生素3天.
