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二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣等三瓣膜置换临床分析
目的 对16例三瓣膜置换病例进行临床分析,以利提高对本病的手术疗效.方法 行三瓣膜置换术16例患者中男性6例,女性10例.其中风湿性心脏病14例,感染性心内膜炎2例.术前心功能Ⅱ级3例,Ⅲ级8例,Ⅳ级5例.结果 本组死亡1病,随访10 ～71个月,心功能Ⅰ～Ⅱ级12例,Ⅲ级3例.结论 对三瓣膜置换术要严格掌握手术适应症,并注意瓣膜选择.
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左心室功能严重受损合并跨主动脉瓣压差减低的重度主动脉瓣狭窄患者的外科治疗
目的 探讨左心室功能严重受损合并跨主动脉瓣压差减低的重度主动脉瓣狭窄(AS)患者行主动脉瓣置换(AVR)的手术效果及影响中、远期生存的可能危险因素.方法 2005年至2011年,35例AS患者接受AVR手术,平均年龄(58±9)岁；NYHA心功能分级3～4级31例,有晕厥史15例、心绞痛史19例、呼吸困难史28例、急性左心衰史16例.术前主动脉瓣口面积(AVA) (0.70±0.09) cm2、左心室射血分数(LVEF)0.276 ±0.020、左心室舒张末期内径(LVEDD) (6.3±0.4) cm、主动脉跨瓣压差(TVG) (26.0±2.3) mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa).置入人工瓣膜35枚,其中机械瓣20枚,生物瓣15枚,瓣膜直径(23±1) mm.同期行二尖瓣成形术5例,三尖瓣成形术3例,冠状动脉旁蹄移植术4例.结果 围手术期死亡3例.余者术后早期LVEF 0.358±0.047,明显高于术前(P =0.008),术后6个月时LVEF 0.426±0.031.术后早期LVEDD(5.7±0.4) cm,较术前减小,差异无统计学意义(P=0.062)；术后6个月,LVEDD(5.3±0.3) cm,与术前相比差异有显著意义(P＜0.01).术后随访(35±23)个月,13例死亡.1、2、5年生存率分别为78％、68％、60％.死亡患者与生存患者比较,接受手术时年龄明显较大[(63±10)岁对(54±11)岁,P=0.017]；NYHA心功能分级明显较高[(3.9±0.2)级对(2.9±0.3)级,P =0.003):术后LVEDD明显偏大[(6.0±1.0)cm对(5.5±0.3)cm,P=0.031].多数患者术后症状改善明显,3～4级比例低于术前(P＜0.01).结论 虽然AVR手术具有较高的手术风险,但可以得到相对满意的手术及中、远期效果.受损的左心室心肌是否具有收缩储备能力可能是影响AVR手术效果的关键因素.
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单中心Ross手术长期随访总结
目的 探讨Ross手术的长期随访结果.方法 回顾性分析1994年10月至2009年2月58例Ross手术患者手术及随访资料.结果 58例患者随访4.5～18.2年,平均(12.6±5.8)年.2例早期死亡(3％),1例晚期死亡(2％).16年实际生存比例(94.3±3.1)％.其中1例术后1.5年二次手术,术中死亡.55例生存患者中42例(76％)心功能Ⅰ级(NYHA分级),13例(24％)心功能Ⅱ级.术后1年,7例患者(12％)自体置换瓣膜出现1～2级反流,主动脉窦直径均≤40 mm.术后20年未出现血流相关性自体置换瓣膜反流的比例为(87.9±2.8)％,患者左心室功能显著改善,左心室舒张期末径逐步恢复到正常水平,未出现肺动脉自体置换瓣膜毁损病例.结论 Ross手术治疗主动脉瓣疾病安全有效.手术及随访中需要注意主动脉瓣和肺动脉瓣直径相匹配;控制收缩压在120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下,并尽可能控制心率于低水平,以延缓肺动脉瓣自体置换物的毁损.
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原位和异位微创瓣膜置入羊模型的建立及效果评价
目的 构建微创大动物瓣膜置入模型,评价其效果.方法 应用枝化状聚乙二醇交联猪去细胞主动脉瓣构建新型组织工程化瓣膜替代物,参照Corevalve经导管瓣膜置入系统,自制微创瓣膜释放系统.成年雄性山羊18只,分为原位超声引导组(A组)、原位X线造影引导组(B组)和异位直接释放组(C组),每组6只,全麻下借助心脏超声和X线造影引导,于主动脉瓣原位或胸降主动脉异位行微创瓣膜置入.术后4周时行心脏CT和超声以评价瓣膜近期功能.结果 手术成功率分别为A组66.7％(4/6只)、B组50.0％(3/6只)和C组100.0％(6/6只),多重x2比较提示A、B组间差异无统计学意义,但与C组间差异均有统计学意义.3组分别手术(79±18) min、(61 ±23) min和(45±15) min,单向方差分析提示组间差异有统计学意义.术后4周存活率分别为100％(4/4只)、100％(3/3只)和83.3％(5/6只),多重x2比较提示组间差异无统计学意义.心脏CT和超声证实术后即刻和4周时,原位置入的瓣膜定位稳定,瓣叶开合良好,无狭窄及反流.结论 3组瓣膜置入羊模型均无需体外循环辅助,并具有创伤小、无需输血、可重复性较好等优点,近期存活率满意.A组技术设备简单,但超声定位精确性有限,操作时间较长；B组定位准确迅速,但依赖X线造影设备；C组手术成功率高,但置入的瓣叶无功能性启闭活动,仅适用于瓣膜生物相容性的在体观察.
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心脏瓣膜置换术中不同心肌灌注方法的研究
目的:对体外循环(ECC)下瓣膜置换术中不同的心肌灌注方法进行比较,探讨各方法对心肌的保护效果及对围术期的影响.方法:53 例瓣膜手术按所采用的心肌灌注方法分为晶体停搏液组(组Ⅰ),含血停搏液组(组Ⅱ)和温血逆灌不停跳组(组Ⅲ).术前各组患者的一般临床资料均衡,但Ⅳ级心功者组Ⅱ(10%)、组Ⅲ(15.4%)多于组Ⅰ(0.0%).结果:术中ECC时间、术后呼吸机使用时间、多巴胺支持率、引流量等各组之间无统计学差异(P>0.05).组Ⅰ低咽温、心脏自动复苏率、左室射血分数(LVEF)明显低于组Ⅱ和组Ⅲ(P<0.05);ECC总液量、稀释度、晶体停搏液灌注量、血K+浓度均高于组Ⅱ和组Ⅲ(P<0.05).组Ⅲ主动脉阻断时间、ECC总液量低于组Ⅰ和组Ⅱ(P<0.05);流量和低咽温高于组Ⅰ和组Ⅱ(P<0.05).与术前比,术后LVEF在组Ⅱ和组Ⅲ仅有轻微下降(P>0.05),而组Ⅰ显著降低(P<0.05).结论:含血灌注和不停跳温血灌注能给心肌提供能量,因而较晶体停搏液具有更明显的心肌保护效果,且对围术早期的水、电解质影响较小.
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心脏瓣膜置换术451例疗效分析
目的 总结心脏瓣膜置换术的手术效果,探讨影响手术疗效的主要因素及手术适应证的选择.方法 回顾性分析1985年2月至2008年12月451例心脏瓣膜置换术患者的临床资料.其中行二尖瓣置换术311例,主动脉瓣置换术48例,主动脉瓣与二尖瓣置换术73例,再次二尖瓣置换术19例;同期行三尖瓣成形术231例.结果 全组术后早期出现并发症41例(9.1%),手术死亡14例(3.1%).主要死亡原因为心力衰竭和多脏器功能衰竭.影响瓣膜置换术后早期疗效的主要危险因素是术前巨大左室、收缩功能减弱、心功能Ⅳ级、肾衰竭、严重感染、术后低心排血量综合征和多脏器功能衰竭.结论 合理选择手术时机,保留瓣下结构,积极纠正三尖瓣病变和心律失常,术中良好的心肌保护是提高手术疗效的关键.
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国产侧倾碟瓣二尖瓣置换术117例患者15年随访研究
目的探讨影响国产侧倾碟瓣二尖瓣置换术患者近、远期临床疗效的因素.方法1983年3月至1990年9月117例患者应用国产侧倾碟瓣(25～29 mm)施行二尖瓣置换术,对合并中、重度三尖瓣功能性关闭不全者行改良DeVega或Kay法环缩术.结果住院期间死亡9例(7.69%),低心排出量综合征、呼吸功能衰竭、人造瓣膜功能障碍等是早期死亡主要原因.平均随访时间为11.6年,存活5年以上106例,死亡的主要原因为心力衰竭、抗凝有关的并发症,以及风湿热复发.患者术后10年、15年生存率分别为78.3%和48.11%.抗凝过量出血与血栓栓塞并发症的发生率分别为1.86%患者·年与0.39%患者·年.生存15年以上的51例患者,心功能恢复Ⅰ级34例、Ⅱ级13例、Ⅲ级4例.结论年龄较轻,心脏瓣膜病变较重,抗凝过量出血发生率较高是本组患者的三个特点;术中探查三尖瓣,凡有瓣环扩大的患者均应积极纠正;术后早期应重视预防风湿热复发,采用长效青霉素肌内注射3～5年;采用低强度抗凝治疗方案.
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黄芪预处理对心脏瓣膜置换术心肌保护作用的临床研究
目的探讨黄芪在心脏瓣膜置换术中对心肌缺血再灌注损伤的保护作用.方法将30例心脏瓣膜置换术患者随机分为试验组和对照组,两组灌注方法及体外循环方法相同.试验组在转机前于预充液中加入黄芪注射液20 ml.分别于主动脉阻断前、开放多时点采血检测心肌酶CK-MB、cTnI的水平;记录两组患者的体外循环时间、主动脉阻断时间及术中、术后各时点血管活性药物多巴胺的用量及心肌收缩能力(dp/dtmax)恢复情况;观察开放后心脏自动复跳率、室性心律失常发生率等心肌电生理指标;电镜观察手术前、后心肌超微结构变化.结果对照组术后室性心律失常发生率、除颤次数明显高于试验组;试验组缺血再灌注后心肌收缩能力(dp/dtmax)恢复情况优于对照组.开放后6 h、12 h血清心肌酶CK-MB水平对照组和试验组分别为(91.6±20.4)U/L和(52.7±17.3)U/L,(148.7±24.2)U/L和(94.3±16.3)U/L;开放后6 h、12 h血清cTnI水平对照组和试验组分别为(4.973±1.431)ng/ml和(2.622±1.024)ng/ml,(5.054±1.419)ng/ml和(1.908±0.984)ng/ml,对照组明显高于试验组(P＜0.05或P＜0.01).试验组心肌超微结构保存较好,损伤较对照组轻.结论黄芪对心脏瓣膜置换术患者心肌缺血再灌注损伤具有明显保护作用.
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重症感染性心内膜炎的外科治疗
目的 评价重症感染性心内膜炎手术治疗效果.方法 回顾性分析2003年1月至2007年6月手术治疗的复杂性心内膜炎患者33例临床资料,均为原发性心内膜炎,其中感染侵犯二尖瓣16例、主动脉瓣11例、二尖瓣和主动脉瓣6例.术中发现瓣叶严重毁损27例、主动脉瓣周脓肿1例、均有瓣膜赘生物形成.脓肿清除后遗留残腔采用间断褥式缝合1例、主动脉瓣替换术11例,二尖瓣替换术16例,主动脉瓣及二尖瓣双瓣替换术6例.结果 早期无死亡,术后3个月心功能(NYHA分级)恢复Ⅰ级33%(11/33)、Ⅱ级66%(22/33).结论 重症心内膜炎瓣膜及瓣环受损重,积极手术,彻底清除赘生物,病灶创面的恰当处理是影响手术本身能否成功以及术后近期效果的关键.
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风湿性心脏病瓣膜置换术216例临床分析
目的 总结216例风湿性心脏病的外科治疗经验.方法 手术在全麻体外循环中度低温下进行,其中行二尖瓣置换术(MVR)130例,主动脉瓣置换术(AVR)28例,二尖瓣、主动脉瓣双瓣置换术(BVR)58例,三尖瓣成形术71例,左心耳结扎术24例,左房折叠术10例,左房血栓清除术25例.结果 209例(96.8%)恢复出院,早期死亡7例(3.2%),死因分别为低心排综合征2例、左室后壁及主动脉后壁破裂出血各1例、多脏器功能衰竭1例、恶性心律失常1例、脑栓塞1例.结论 瓣膜置换术是治疗风湿性心脏瓣膜病的有效手段.充分的术前准备、加强心肌保护、提高和改进手术技术、术后有效的监护治疗,可显著提高手术疗效,减少术后并发症,降低死亡率,取得满意的临床效果.
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心脏瓣膜置换术后行外科手术的临床观察
目的 探讨心脏瓣膜置换术后患者行外科手术的安全性.方法 回顾分析1996年1月至2005年12月收治12例心脏瓣膜置换术后因外科疾病行外科手术的临床资料,12例患者均口服华法林进行抗凝治疗.心功能Ⅰ～Ⅲ级.7例择期手术,5例急诊手术.择期手术者停用华法林2～3 d,急诊手术者术前6～8 h肌内注射维生素K1 5～10 mg,术前凝血酶原时间(PT)平均值分别为15.1和15.3 s,凝血酶原国际标准化比值(INR)分别为1.24和1.30.术中视创面渗血情况,予维生素K1 5～10 mg静脉滴注.结果 12例患者手术时间20～160 min,手术出血量5～280 ml,未发生术中术后大出血、血栓、心力衰竭等并发症.结论 心脏瓣膜置换术后的患者应用维生素K1并将PT、INR控制在15 s、1.30左右,结合术中细致操作,加强围手术期管理,进行外科手术是安全的.
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基层医院与三级医院心脏机械瓣膜置换术后华法林抗凝治疗效果的比较
目的 比较心脏机械瓣膜置换术后基层医院与三级医院的抗凝治疗情况,探讨在基层医院实施抗凝治疗的可行性及安全性.方法 161例心脏机械瓣膜置换术患者进行华法林抗凝治疗,其中观察组79例在基层医院进行抗凝治疗,对照组82例在三级医院进行抗凝治疗.比较两组患者瓣膜置换术后12个月中华法林抗凝达标率、抗凝相关并发症、抗凝相关医疗费用.结果 观察组国际标准化比值(INR)总测量次数1021次,其中抗凝达标717例次(70.2％),对照组INR总测量次数为965次,其中抗凝达标688例次(71.3％),两组差异无统计学意义(x2=0.274,P=0.60).观察组出血事件13例次,对照组出血事件10例次,发生率分别为16.5％和12.2％,差异无统计学意义(x2=0.596,P=0.44).观察组血栓事件5次,对照组血栓事件4次,发生率分别为6.3％和4.9％,差异无统计学意义(x2=0.161,P=0.69).观察组的每例患者每月抗凝总费用低于对照组[(63.1±12.8)与(176.6±16.4)元],差异有统计学意义(t=48.716,P＜0.05).结论 基层医院与三级医院在心脏机械瓣膜置换术后华法林抗凝治疗疗效和抗凝相关并发症方面相似,但费用较低.
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瓣膜置换术病人围术期呼吸力学变化及机械通气疗效评价
目的观察瓣膜置换术病人围术期呼吸力学的变化及评价机械通气的疗效,并分析呼吸力学变化原因.方法20例ASAⅡ～Ⅳ级瓣膜置换术病人行静吸复合全麻及常规心肺转流术.术后入ICU进行呼吸支持.整个围术期监测呼吸功、胸肺顺应性、平均气道压、气道峰压、气道阻力等力学指标的变化.结果呼吸功、气道阻力从诱导后开始逐渐增大,转流后大于转流前,术后6h达大;胸肺顺应性转流前即有明显下降,术后6h达低;平均气道压、气道峰压术后明显上升.通过呼吸支持,撤机前上述力学指标都恢复至术前水平.结论开胸及心肺转流术对呼吸力学影响显著,高峰在术后6h左右.术后呼吸支持是保证肺功能恢复的重要措施,常规心肺转流术后机械通气应持续至术后6h以上.
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浅低温心脏不停跳人工瓣膜置换过程中心肌保护与局部炎症反应
背景:人工心脏瓣膜置换过程中心脏不停跳技术对机体的保护效果可能与减轻体外循环心脏手术诱发的炎症反应有关.目的:观察浅低温心脏不停跳手术对体外循环人工机械瓣膜置换患者心肌的保护作用与心肌局部炎症反应的关系.方法:将二尖瓣机械瓣膜置换患者随机分为对照组和实验组,对照组在中度低温心脏停跳下完成心脏瓣膜置换手术,实验组在浅低温心脏跳动下完成心脏瓣膜置换手术.结果与结论:两组瓣膜置换过程中心肌局部白细胞介素6、白细胞介素8、肿瘤坏死因子а、肌钙蛋白Ⅰ水平均较置换前显著升高;实验组白细胞介素6、白细胞介素8和肿瘤坏死因子а、肌钙蛋白Ⅰ水平升高程度显著低于对照组,表明心脏不停跳手术可减少体外循环期间心肌局部促炎性细胞因子的生成,减轻心肌局部炎症反应,保护心肌.两组体外循环结束时核转录因子κB表达增加,实验组较对照组增加幅度较小,说明浅低温心脏跳动手术有利于抑制心肌组织释放促炎性细胞因子.提示浅低温心脏不停跳手术在一定程度上减轻心肌的局部炎症反应,可能是该手术方式保护心肌的重要机制.
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老年人工生物瓣膜置换过程中紫外线照射充氧血首次灌注对心肌的保护
背景:动物实验表明将紫外线照射充氧血添加于心停搏液中有一定的心肌保护作用,故推测其对体外循环心内直视手术患者的心肌也有保护作用.目的:课题提出使用紫外线照射充氧血行首次冠状动脉顺行灌注,观察其在老年患者人工生物心脏瓣膜置换体外循环过程中是否对心肌有保护作用.设计、时间及地点:生化水平的随机对照试验,于2006-10/2008-04在贵州省人民医院心脏外科完成.对象:选择贵州省人民医院心脏外科收治需择期行人工生物瓣膜置换的风湿性心脏瓣膜病老年患者46例,按随机数字表法分为2组,每组23例.方法:紫外线照射充氧血组于麻醉后通过锁骨下静脉按10 m/kg放血行紫外线照射充氧(同时经另一静脉途径输入等量生理盐水,术前经过计算,体外循环过程中血红蛋白低于70g/L者,用库血代替自体血行紫外线照射充氧),升主动脉阻断后,将紫外线照射充氧血作为心停搏液组成成分进行首次冠状动脉顺行灌注,之后每30 min常规以4:1冷血/晶体灌注.对照组首次冠状动脉顺行灌注使用不含紫外线照射充氧血的4:1冷血/晶体外,其他处理同治疗组.主要观察指标:于升主动脉阻断前,升主动脉开放后5,10 min从冠状静脉窦取血2 mL,测定超氧化物歧化酶活性及丙二醛浓度.在升主动脉阻断前,停体外循环后4,24,48 h时从中心静脉取血2 mL,测定肌酸激酶同工酶活性及肌钙蛋白I质量浓度.结果:开放升主动脉后,紫外线照射充氧血组冠状静脉窦血清丙二醛浓度低于对照组(P＜0.05),超氧化物歧化酶活性显著高于对照组(P<0.05).紫外线照射充氧血组停体外循环后4-48 的血清肌酸激酶同工酶活性及肌钙蛋白I质量浓度显著低于对照组(P< 0.05).结论:体外循环过程中首次冠状动脉顺行灌注紫外线照射充氧血能提高心肌细胞超氧化物歧化酶活性,减少丙二醛产生,减轻心肌缺血再灌注损伤.降低心肌损伤标志物水平,对老年人工生物心脏瓣膜置换患者具有较好的心肌保护作用.
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107例双瓣置换手术临床分析
目的: 回顾分析107例双瓣置换手术围手术期资料,探讨双瓣置换的围手术期临床特点.方法:手术在体外循环,中度低温情况下进行,其中保留二尖瓣及瓣下结构98例,左房折叠10例,二尖瓣成形82例,同时行冠脉旁路移植术(CABG) 5例.结果:105例患者康复出院,死亡2例,死因分别是低心排综合症及恶性心律失常.结论:双瓣膜置换是治疗瓣膜病变的有效手段,适当的手术时机,不断改进和提高体外循环技术,手术技巧,尽量保留瓣下结构,可降低手术风险,提高疗效.
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保留二尖瓣后瓣下结构的二尖瓣置换术对左室构型及功能的影响
目的 评价保留二尖瓣后瓣下结构的二尖瓣置换术对左室构型及功能的影响.方法 选择因慢性风湿性心瓣膜病而行二尖瓣置换术(MVR)者79例,其中保留二尖瓣后瓣下结构组(MVRP)40例,不保留二尖瓣后瓣下结构组(MVRNP)39例,再根据病因不同分为二尖瓣狭窄(MS)组29例(MVRP 14例,MVRNP 15例),二尖瓣关闭不全(MI)组27例(MVRP 15例,MVRNP 12例)和双瓣置换术(DVR)组23例(MVRP 11例,MVRNP 12例).分别于术前、术后7 d和3月三维超声测量左房面积(LAA)、左室短轴缩短率(FS)、左室舒张期末容积(LVEDV)及收缩期末容积(LVESV),并计算左室射血分数(LVEF).结果 术后3月,MVRP组MI及DVR患者FS、LVESV、LVEF、LAA及LVEDV优于MVRNP组(P＜0.05);两组MS患者差别无统计学意义(P＞0.05); MVRP组左室构型呈椭圆形,MVRNP组呈偏心形或圆形.结论 与不保留二尖瓣后瓣下结构的MVR术比较,保留二尖瓣后瓣瓣下结构的MVR术对于MI、DVR患者更有利于改善左室构型及左室功能.
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胸骨正中上段小切口主动脉瓣膜置换术8例报告
2001年4月～2002年9月,笔者采用胸骨上段正中小切口行主动脉瓣膜置换术8例,取得了良好的手术效果.
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人工心脏瓣膜替换术后瓣周漏外科治疗
人工心脏瓣膜替换术后瓣周漏是一种少见而严重的并发症.本所自1983年1月～2001年12月行2153例瓣膜替换术,共植入2817枚人工瓣膜,发生瓣周漏8例,发生率0.28%(8/2817).另收治4例外院瓣膜替换术后瓣周漏.报告如下.
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急性二尖瓣重度脱垂并甲亢危象围手术期护理体会
心脏病合并甲亢危象病情危重,发展快,死亡率高,国内外学者十分关注此类疾病的治疗由于手术风险大,常被认为是手术禁忌或需慎重进行,如何使病人顺利度过围术期是我们所面临的难题.2011年10月11日我科为1例急性左心衰并甲亢危象患者实施瓣膜置换术并顺利度过围手术期,现将护理体会报道如下.
