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优化外科超声吸引器参数设置对解剖性肝切除的作用
目的:研究外科超声吸引器(CUSA)系统在解剖性肝切除术中的断肝技术参数设置,寻找佳的断肝参数设置,以提高CUSA在肝切除中临床效率.方法:优化CUSA技术参数设置,将31例采用CUSA实施Glisson蒂横断式解剖性肝切除的肝实质占位患者分为两组:优化参数设置组(n=21)和厂家推荐参数设置组(n=10).对比分析两组手术时间、术中出血量、术中输血量,术后腹腔引流量和肝功能康复情况.结果:两组患者均于术后4 wk内康复出院.优化参数组和推荐参数组恶性肿瘤根治率分别为85.7%和90%,组间无显著差异.优化参数设置组手术时间短、出血量、输血量均优于推荐参数设置组(3.8 h±0.8 h vs 6.2 h±1.9h;1150 mL±460 mL vs 2900 mL±510 mL;530 mL300 mL vs 1760 mL±1700 mL,均P<0.05),优化设置组术后肝酶学康复优于推荐参数组,而两组术后24 h引流量无显著差异.结论:优化cusA参数设置可增加对肝组织的保护、减少术中出血和缩短手术时间,从而显著提高断肝效果.
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解剖性与非解剖性肝切除治疗原发性肝癌远期疗效的比较
目的 比较解剖性肝切除与非解剖性肝切除治疗肝癌的远期效果.方法 选择2008年1月至2013年7月就诊于解放军总医院行根治性肝切除术的肝细胞癌患者,共入组260例,获随访236例.回顾其术前基本情况、手术方式、肿瘤情况,随访患者的生存时间和无瘤生存时间.运用多种统计方法分析影响总体生存率和无瘤生存率的因素,并进行多因素分析、分层分析,评估两种不同手术方式对肝癌远期疗效的比较.结果 研究显示,解剖性肝切除组患者5年生存率为75％,优于非解剖性肝切除的65％ (P ＜0.05);无瘤生存率为51％,优于非解剖性肝切除的34％ (P ＜0.05).抗病毒治疗可以延长HbsAg阳性患者的生存时间和无瘤生存时间;手术方式、肿瘤直径、肿瘤分期、抗病毒治疗是影响患者总生存率;手术方式、肿瘤分期、抗病毒治疗、性别影响患者的无瘤生存率.解剖性肝切除可改善肿瘤小于5 cm的患者术后无瘤生存(P=0.098);改善肿瘤TNM分期T1、T2期患者术后无瘤生存(P=0.059),并可显著改善分期T3、T4期患者的术后总体生存时间和无瘤生存时间(P＜0.05).结论 与非解剖肝切除比较,解剖性肝切除治疗原发性肝癌具有一定优越性.
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吲哚菁绿荧光融合影像技术在解剖性肝切除手术中的应用
目的 研究吲哚菁绿荧光融合影像技术(FIGFI)在解剖性肝切除手术中的临床应用.方法 回顾性分析2016年3月至2017年6月解放军总医院肝胆外科于FIGFI引导下完成的41例解剖性肝切除术患者的临床资料.观察指标:(1)手术方式、肝切除范围、吲哚菁绿(ICG)荧光染色方式和结果、手术时间、肝门阻断时间、术中出血量、术中输血例数.(2)术后情况:术后并发症、术后病理学检查.结果 35例腹腔镜解剖性肝切除患者中,34例在FIGFI引导下成功完成了腹腔镜解剖性肝切除术,1例中转开腹.6例开腹解剖性肝切除均成功完成.41例患者中37例染色成功,4例失败.染色失败均发生于多支肝蒂供应肝段反染中,其原因为未将全部目标肝蒂阻断即注入ICG,造成部分拟切除肝段染色.结论 FIGFI引导解剖性肝切除术是一项非常有前途的技术.将其与术前影像学检查、术中超声引导结合,有助于解剖性肝切除的实施.
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腹腔镜超声在腹腔镜解剖性肝切除术中的应用
目的：探讨腹腔镜超声（ laparoscopic ultrasonography ， LUS ）在腹腔镜解剖性肝切除术（ laparoscopic anatomical hepatectomy ，LAH）中的应用价值。方法回顾性分析李惠利医院微创外科2008年9月～2011年9月腹腔镜解剖性肝切除32例临床资料。肝内胆管结石14例，原发性肝癌6例，肝血管瘤4例，肝局灶性增生2例，结直肠癌肝转移6例。术中使用LUS检查，帮助了解腹腔镜解剖性肝切除的手术解剖入路，确定肿瘤分期、切缘，良、恶病灶和周围肝内管道之间的关系。结果27例（84％）按原定手术计划完成手术，2例（6％）根据LUS发现及时更改了手术计划（1例为左肝内胆管结石遗漏胆总管小结石，1例Ⅴ段原发性肝癌患者遗漏肝脏Ⅵ段直径6 mm卫星灶），3例（9％）因LUS发现肿瘤无法切除终止手术。结论 LUS提高手术的精准性、安全性和彻底性，发现术前影像检查的漏诊或误诊以指导手术，避免不必要的剖腹探查，值得推广。
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射频消融技术在腹腔镜解剖性肝切除动物模型中的应用
目的 评价在腹腔镜解剖性肝切除动物模型中应用射频消融(radiofrequency ablation,RFA)技术进行肝段定位、入肝血流阻断以及辅助肝实质离断的可行性、有效性和安全性. 方法 20头猪选取不同肝段分别完成2个实验.第1个实验中,20头猪随机分为2组,分别为门静脉RFA辅助组(超声引导下肝段门静脉系统定位及RFA辅助肝段血流阻断下腹腔镜肝段切除)和常规腹腔镜切除组(常规腹腔镜肝段切除),每组10头.第2个实验中,20头猪重新按随机数字表随机分为2组,分别为RFA辅助肝实质离断组(RFA辅助肝实质离断腹腔镜左外叶肝切除)和常规腹腔镜肝叶切除组(常规腹腔镜左外叶切除),每组10头.比较手术时间、术中出血量和切除肝段重量. 结果 第1个实验中,9头猪完成超声引导下肝段门静脉系统RFA辅助腹腔镜肝段切除,常规腹腔镜切除组10头猪完成手术.门静脉RFA辅助组和常规腹腔镜切除组手术时间分别为(74±16) min和(104±28) min(t=-2.821,P=0.012),术中出血量分别为(84±20) ml和(114±32) ml(t=-2.416,P =0.027).第2个实验中,RFA辅助肝实质离断组和常规腹腔镜肝叶切除组手术均顺利完成,2组手术时间无统计学差异[(136±26)min vs.(124±18) min,t=1.200,P=0.246],术中出血量有统计学差异[(110±36)ml vs.(164 ±50)ml,t=-2.772,P=0.013].结论 超声引导下肝段门静脉系统RFA辅助肝段入肝血流阻断后行腹腔镜肝段切除有助于缩短手术时间和减少术中出血量；RFA辅助肝实质离断的腹腔镜肝左外叶切除与常规腹腔镜肝叶切除相比在不增加手术时间的基础上可以减少术中出血.
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解剖性肝切除治疗区域型肝内胆管结石的近期及远期疗效评价
目的 评价解剖性肝切除治疗区域型肝内胆管结石的近期及远期疗效.方法 回顾性分析2013年6月至2015年6月86例区域型肝内胆管结石患者的临床资料,根据手术方式不同分为解剖性肝切除组40例和非解剖性肝切除组46例,采用SPSS 19.0软件进行统计学分析,手术相关指标及术后恢复指标以(xˉ±s)表示,采用独立t检验;术后并发症发生率比较采用χ2检验,结石复发率根据Kaplan-meier法计算并绘制无结石复发生存曲线,P<0.05为差异有统计学意义.结果 解剖性肝切除组术中出血量(426.7±23.5)ml及患者住院时间(7.2±0.4)d均明显少于非解剖性肝切除组(673.1±48.5)ml及(8.3±0.9)d,组间差异有统计学意义(P<0.05).解剖性肝切除组患者术后胆漏、切面感染及结石复发的发生均明显少于非解剖性肝切除组,差异有统计学意义(P<0.05).86例患者均随访到术后24个月,解剖性肝切除组有1例患者(2.5％)术后13个月发生了结石残留,非解剖性肝切除组术后有18例患者(39.1％)发生了结石残留,差异有统计学意义(P<0.05).结论 解剖性肝切除这种符合肝脏生理结构的外科切除更能够减少患者术中出血量,缩短患者住院时间,防止结石复发.
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中国大陆地区完全腹腔镜肝脏切除术发展及现状:多中心14 年经验
目的 探讨我国腹腔镜肝脏切除手术的发展、应用情况以及在肝脏肿瘤治疗中的应用情况.方法 通过检索解放军医学图书馆中国医院知识仓库医学专题全文数据库(CHKD)、中国生物医学文献光盘数据库(CBMdisc)、中文生物医学期刊数据库(CMCC)、维普医药信息资源系统(VMIS),从1994 年1 月至2008 年12 月全国各级期刊关于腹腔镜肝脏切除的论文,统计来自50个医疗单位733 例腹腔镜肝脏切除手术.结果 统计显示1994 年1月至2008 年12月文献报道国内共完成完全腹腔镜下肝脏切除手术735 例,其中有具体病种记录的676 例,其中包括肝脏恶性肿瘤336 例(包含21 例肝转移癌),肝血管瘤144 例,肝内胆管结石127 例,肝局灶性结节性增生(FNH)31 例以及其他肝脏少见疾病38 例;经统计行完全腹腔镜下肝脏切除的FNH 平均直径(2.889±0.323)cm.结论 腹腔镜肝脏切除手术是一项复杂的手术,腹腔镜肝脏切除用于治疗肝脏占位性病变是安全有效的,但此项技术的应用需要丰富的肝脏外科经验以及正规的腹腔镜外科技术培训,同时应合理把握其手术适应证和禁忌证也是同样重要的.
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腹腔镜解剖性肝切除治疗肝细胞癌：附30例报告
目的：探讨腹腔镜解剖性肝切除治疗肝细胞癌的可行性及安全性。方法回顾性分析广东省佛山市第一人民医院2008年1月至2014年9月实施腹腔镜肝切除治疗肝细胞癌的43例患者临床资料，从中筛选出以肝段为本的解剖性肝切除30例，观察患者手术时间、术中出血量、手术切缘、住院时间、术后并发症、近期及远期疗效等指标。结果30例患者中，实施右半肝切除2例，左半肝切除5例，肝Ⅴ、Ⅵ切除4例，肝Ⅴ切除1例，肝Ⅵ切除1例，肝Ⅵ、Ⅶ切除1例，左外叶联合左尾叶切除1例，左外叶切除14例，Ⅲ段切除1例；1例中转开腹。术中出血量257 ml，平均术中出血量50～850 ml；术中输血2例；手术时间238 min，平均手术时间120～420 min；手术切缘1．7 cm，平均手术切缘1～4 cm；术后住院时间7 d，平均术后住院时间4～15 d；发生术后并发症5例，经非手术治疗后均治愈；术后随访3～72个月；1、3、5年总的生存率分别为100％、73．4％、62．3％。结论腹腔镜解剖性肝切除治疗肝细胞癌安全、可行，具有创伤小、恢复快等优势，但应严格掌握手术适应证。
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数字化重建技术在基于肝脏门静脉结构的肝段划分中的作用及意义
目的 探讨人类正常肝脏及血管系统的三维重建影像,了解以基本功能性肝单位的门静脉走行为基准的肝脏分段.方法 收集2013年10月至2017年2月中国16家医院提供的1 260例各年龄段人类正常肝脏的增强CT原始DICOM文件,运用计算机辅助手术系统进行分析,三维重建出肝脏、肝内血管系统,建立数字化肝脏三维模型,对门静脉的血管形态、走行、支配区域进行统计分析.结果 计算机辅助手术系统三维重建获得的数字化肝脏模型可清晰显示门静脉四级血管,分析基于门静脉四级血管供应区域的数据并进行数字肝脏分段.由于左半肝门静脉变异较少,基于右前支变化分为A、B型两型,其中A型右前支分为两主支与Couinaud及Cho分段类似,分为8段(537例,42.62％),B型右前支分为三主支,分为9段(464例,36.82％).C型右后支呈扇形分布(102例,8.10％).将多种特殊变异类型归为D型(157例,12.46％).肝段分型在不同性别构成中差异无统计学意义(x2=2.179,P=0.536),在不同年龄组中分布差异无统计学意义(x2=0.357,P=0.949).结论 三维数字化肝脏模型能显示肝内真实的立体解剖关系和空间管道变异,通过数字医学三维可视化技术对门静脉解剖结构、支配区域进行观察并进行个体化肝脏分段,在充分认识肝脏解剖复杂性的基础上强调个性化肝脏解剖对于精准肝切除具有重要意义.
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解剖性肝切除在肝内胆管癌治疗中的价值
目的 探讨解剖性肝切除在肝内胆管癌治疗中的价值.方法 回顾性分析上海交通大学医学院附属新华医院和浙江大学医学院附属第二医院2010年1月1日至2015年12月31日收治的98例行根治性切除的肝内胆管癌患者病例资料,其中男性55例(56.1%),女性43例(43.9%),中位年龄61岁.根据是否接受解剖性肝切除分为局部切除组(n=30)和解剖性肝切除组(n=68),比较两组患者之间手术相关因素.采用Kaplan-Meier方法绘制累积生存率曲线并进行Log-rank检验,采用Cox回归进行预后相关因素分析.结果 解剖性肝切除组手术时间[(196.4±94.9)min]长于局部切除组[(166.2±65.7)min](Z=-2.217,P=0.027),两组患者术中出血量、术中输血、术后并发症、术后死亡、术后住院天数的差异均无统计学意义(P值均>0.05).解剖性肝切除组中位生存时间为14个月,长于局部肝切除组的11个月(χ2=4.641,P=0.031).总体生存时间的单因素分析结果显示,肿瘤分化程度、肿瘤数量、T分期、N分期、是否解剖性肝切除、术后辅助治疗患者的预后因素.进一步多因素分析结果提示,肿瘤数量(HR=0.522,95%CI:0.259~0.974,P=0.042)和解剖性肝切除(HR=1.858,95% CI:1.092~3.161,P=0.022)是影响肝内胆管癌患者独立预后因素.结论 与局部肝切除相比,解剖性肝切除在不影响手术安全的同时,可改善肝内胆管癌患者的预后.
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解剖性肝切除与非解剖性肝切除对肝癌预后影响的研究进展
目前手术切除仍然是治疗肝癌的佳手段，但人们对不同的肝癌手术切除方式对术后肿瘤复发的影响尚有争议。该文从解剖性肝切除和非解剖性肝切除的技术要点、发展历程出发，对已经发表的文献进行分析，认为肝癌肝切除手术的成功依赖于剩余肝脏储备功能和肿瘤根治性切除之间的准确平衡。单发、大径＜2 cm的肿瘤，微血管侵犯的风险较低，解剖性肝切除与非解剖性肝切除的治疗效果相当；当肿瘤大径为2～5 cm时，微血管侵犯的风险增加，肝功能储备较好时，解剖性肝切除的局部控制效果更好，抑制肝内转移的作用更明显，在充分保证切缘的情况下，应尽量选用解剖性肝切除术；而非解剖性肝切除术手术应激的风险较低，维持肝脏储备功能的作用更好，可应用于肝功能损伤较重的患者；对于肿瘤大径＞5 cm、多结节性肿瘤、微血管侵犯和肝硬化较重的患者，重点是预防术后肝功能衰竭，可考虑行非解剖性肝切除术。
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超声刀解剖性肝切除的体会
目的 总结利用超声刀解剖性肝切除的经验及结果.方法 2010年1月-2011年6月期间,笔者对35例肝细胞癌患者进行解剖性肝切除,术中B超定位,选择性阻断入、出肝血流,采用超声刀钳夹离断肝组织,肝内管道大于5mm采用结扎切断,对7例巨大肿瘤行半肝切除时采用降低肝门板法阻断患侧肝门.结果 35例肝细胞癌患者中34例(97％)伴有不同程度的肝硬变,平均出血量200 ml( 100～ 2000 ml),69％( 24/35)病例无需输血.术后并发症发生率为31％ (11/35),胆漏1例,腹水多发,共8例.术后30 d内无手术死亡.结论 超声刀解剖性肝切除安全有效.
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解剖性肝切除对肝细胞癌伴微血管侵犯病人预后的影响
目的 探讨解剖性肝切除术肝细胞癌(HCC)合并微血管侵犯(MVI)病人预后的影响.方法 回顾性分析2009年12月至2012年12月因肝细胞癌在中国科学技术大学附属第一医院肝脏外科行根治性手术治疗的198例病例资料,根据《原发性肝癌规范化病理诊断指南(2015版)》对MVI进行病理学分级,分为M0组、M1组和M2组,比较解剖性肝切除和非解剖行肝切除对每组病人的预后影响.结果 198例病人中,111例行解剖性肝切除,87例行非解剖性肝切除.M0、M1、M2三组间病人术前性别、甲胎蛋白(AFP)值、肿瘤数量及AJCC分期情况及术中、术后情况比较差异无统计学意义(P＞0.05).M0、M1、M2三组行解剖性肝切除病人分别为35例、37例和39例,行非解剖性肝切除分别是20例、31例和36例.M0组和M1组内病人是否行解剖性肝切除对总生存时间差异无统计学意义(P＞0.05),M2组行解剖性肝切除病人术后中位生存时间为32个月,非解剖性肝切除病人中位生存时间为20个月,差异有统计学意义(P=0.003).结论 解剖性肝切除可以延长高危组病人的总生存时间.
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复杂肝内胆管结石60例诊治分析
目的 探讨复杂肝内胆管结石合理的诊断与治疗方式.方法 回顾性分析上海交通大学医学院附属仁济医院2011年1月至2015年10月手术治疗60例复杂肝内胆管结石的影像学资料、手术方式、并发症与疗效.结果 根据肝胆管结石病分型,Ⅰ型(区域型)44例,Ⅱ型(弥漫型)16例,E型(附加型,合并肝外胆管结石)28例.肝功能Child分级59例为Child A级,1例为Child B级.术前单用CT诊断灵敏度为86.7％,单用MRI+磁共振胰胆管造影(MRCP)诊断灵敏度93.9％.术前用CT+MRI诊断灵敏度为97.2％.60例均行肝叶或肝段切除术,其中12例合并高位胆管狭窄行胆肠吻合.手术并发症发生率25％.无术后肝功能衰竭和围手术期死亡病例.术毕联合应用B超和胆道镜检查,残石率为0(0/25),明显低于单用胆道镜取石探查组的20％(7/35).55例获得3个月至5年的随访,随访率91.6％,其中优良率达96.2％,残石率11.7％,复发率9.61％.结论 联合B超、上腹部CT和MRI+MRCP能提高肝内胆管结石的检出率,术中联合运用胆道镜与术中B超能降低残石率,解剖性肝切除能降低残石率与结石复发率.
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腹腔镜循肝静脉入路解剖性肝切除术 97例疗效分析
目的 探讨腹腔镜循肝静脉入路解剖性肝切除的临床疗效.方法 回顾性分析2013年1月至2016年12月的湖南省人民医院微创外科97例腹腔镜循肝静脉入路解剖性肝切除术病例资料.结果 97例病人中,Pringle法阻断70例,均为"15+5"模式,多阻断6次;鞘内阻断60例,鞘外阻断24例.97例病人手术时间为(305.3±156.1)min,术中出血(133.3±170.4)mL,中转开腹手术3例,术后胸腔积液4例,胆漏1例,伤口感染1例,均保守治疗治愈,无再次手术和手术死亡病例.住院时间为(16.1±5.5)d.结论 腹腔镜循肝静脉入路解剖性肝切除在器械、方法、技术保障下可以安全有效施行.
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肝癌肝切除术式选择的共识与争议
肝切除依然是目前肝细胞癌主要的治疗方式之一,切除方式包括解剖性肝切除和非解剖性肝切除.由于目前相关的临床研究均为回顾性研究,缺乏随机对照试验,临床实践中究竟是选择解剖性肝切除还是非解剖性肝切除,尚存在争议.肝癌肝切除的成功依赖于肿瘤根治性切除和剩余肝脏功能之间的精准平衡.解剖性肝切除的优势在于完整切除荷瘤肝段(叶),同时将供应荷瘤肝段(叶)的门静脉系统完整移除,从而大限度地减少亚临床转移灶,减少肿瘤残留和术后复发,改善长期生存.非解剖性肝切除仅对切缘阴性范围有要求,能够较好地保留无瘤的功能性肝脏组织.综合评估肝脏储备功能和肿瘤相关因素,兼顾手术的安全性和彻底性,将有助于选择合适的手术切除方式.
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解剖性肝切除手术切面的确定
解剖性肝切除是精准肝脏外科的重要组成部分.精确判定拟切除肝段的边界是实施解剖性肝切除的前提和关键.综合应用肝脏解剖学标志和术中超声定位技术、选择性目标肝蒂阻断技术、目标肝段门静脉染色技术及以肝静脉为导向的肝实质离断技术可以帮助在术中精准地确定肝脏切面并引导切面走向.解剖性肝切除的效果应以肝脏切面标志血管的显露和剩余肝组织的缺血或瘀血区域来判定.
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多模式治疗肝细胞肝癌的共识与争议
随着医疗技术的进步,肝细胞肝癌的治疗已经进入多学科、多模式共存阶段.针对肝癌的治疗方法有很多种,包括手术切除、肝移植、动脉化疗栓塞、消融、分子靶向药物治疗、放疗、化疗、免疫治疗等.应根据不同个体制定相应治疗方案,利用多学科优势,提高肝癌病人的整体疗效.目前,手术仍然是肝癌好的根治性治疗手段,可手术切除病人应尽量争取手术治疗.综合治疗可作为手术治疗的重要补充,增加外科手术切除机会,减少术后复发转移,为晚期肝细胞肝癌病人提供良好的治疗机会,延长病人的生存期.
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肝癌解剖性切除技术要点
目前，公认的治疗原发性肝癌的佳选择为手术切除，主要分为解剖性肝切除（anatomical resection，AR）和非解剖性肝切除（non-anatomical resection，NAR）。其中，依据Couinoud肝脏解剖学分段为基础的解剖性切除逐渐被广泛认可。虽然对于解剖性肝切除是否更优于非解剖性肝切除的争辩尚无明确定论，但近年来随着外科医生对于肝脏解剖结构更充分的认识以及手术综合能力的进一步提高， AR手术的病例正在逐渐增多。此外，随着腹腔镜技术的广泛开展，腹腔镜肝切除在肝脏外科领域的应用逐年增多，但由于腹腔镜操作中，外科医师无法凭借手感判断肿瘤的界限，因此，目前腹腔镜肝切除更倾向于应用AR。本文中笔者依据自身临床经验对解剖性肝切除术中的技术要点进行分析。
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肝癌肝切除手术方式的理论基础及临床价值
治愈性肝切除治疗肝癌的主要目的是切除有足够切缘的肿瘤,同时亦保留足够的余肝体积和功能以支持病人快速康复.近年来,肝脏外科发展迅速,新的切肝技术涌现.概括而言,肝切除手术仅有5个操作步骤,即:(1)分离韧带和游离肝脏.(2)阻断第一肝门的有关分支,即阻断有关切除肝脏部分的入肝血流及胆管.(3)阻断第三肝门的肝短静脉.(4)阻断第二肝门的有关肝静脉.(3)+(4)等同于阻断有关切除肝脏部分的出肝血流.(5)离断肝实质.此外,在关腹前须彻底止血清洗.不同肝切除方法以不同的顺序联合上述5个步骤.部分肝切除可分为解剖性与非解剖性肝切除.理论上,解剖性肝切除比非解剖性肝切除的优点多.因此,非解剖性肝切除只应施行在肿瘤位于数个肝段的交界处,或肿瘤较小并且位于肝脏周边的病人.解剖性肝切除是基于肝内解剖,将肝脏分为两个半肝,4个肝区(或扇区)和8个肝段.解剖性肝切除是根据肝内解剖平面进行,故出血较少且余肝功能较好.手术可在术前或术中计划,而且手术可遵循肿瘤学的原则进行.解剖性肝切除可采取以下方法进行:(1)基于肝脏表面解剖学标志和使用术中超声引导.(2)首先控制Glisson肝蒂供应准备切除的肝段.(3)术中超声引导穿刺供应将要切除肝段的门静脉分支,并注入染料.(4)使用球囊导管通过肠系膜上静脉的属支进行性阻断门静脉或注入染料新的三维可视化技术在肝脏领域的应用,使解剖性肝切除手术在术前可进行更好地规划.
