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破裂性腹主动脉瘤和髂动脉瘤的诊断和治疗新策略
破裂性腹主动脉瘤和髂动脉瘤一直是血管外科的急症和重症,其死亡率和手术并发症发生率一直较高.随着血管外科医师以及基层医院医师的重视以及腔内技术和器械的进步,近年来对这一危重疾病的预防和治疗有了较好的认知和提高.本文从诊断和治疗两个方面介绍了破裂性腹主/髂动脉瘤的新进展、新诊断和治疗策略,以期指导临床工作.
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髂动脉分支支架治疗髂动脉瘤的近期结果分析
目的 探讨利用髂动脉分支支架(IBD)保留髂内动脉并腔内隔绝髂动脉瘤的近期疗效.方法 回顾性分析采用IBD治疗的髂动脉瘤患者的术前、术中、围手术期及随访资料.结果 本次研究共收录8例患者,其中髂动脉瘤合并腹主动脉瘤6例(单侧4例,双侧2例),孤立性髂总动脉瘤2例.植入自制IBD支架1例,临床实验支架7例.技术成功率75％ (6/8).围手术期无死亡病例,无Ⅰ型、Ⅲ型内漏.8例患者均获得随访,随访时间1～8个月,臀肌跛行患者2例(为植入失败者),无其他不适.8例患者术后30 d CTA检查,未见明显内漏,髂内分支支架血流通畅.3例术后6个月CTA检查,无内漏、髂内分支支架血流通畅.结论 IBD是髂动脉瘤腔内治疗中保留髂内动脉的有效方法,术前适应症选择及术中规范操作是提高技术成功率的关键.
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永存坐骨动脉合并髂动脉瘤一例
患者男,41 岁,因"左下肢间歇性跛行3 年,加重3 个月"于2017年11月22日收入南京大学医学院附属鼓楼医院血管外科治疗. 外院下肢CTA示:左侧髂总动脉分叉处假性动脉瘤,左侧髂外动脉及股动脉闭塞. 患者否认慢性病史、烟酒史、外伤史. 查体:腹部平软,未触及搏动性包块,左下肢肤色略苍白,皮温较低,左下肢动脉均未触及,右下肢无异常. 入院后实验室、心电图、影像学等辅助检查无异常.入院诊断:左下肢动脉闭塞;左髂动脉瘤. 患者于2017年11月27日在全身麻醉下行左下肢动脉血运重建术. 术中见左股总动脉下段至左股浅动脉上段内膜增生严重,管腔闭塞.术中造影见髂动脉瘤位于左髂外动脉起始处,大小约5 cm × 4 cm,左髂外动脉纤细,髂内动脉粗大,越过坐骨孔延伸至远端,显影良好,提示永存坐骨动脉( persistent sciatic artery, PSA).
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双侧髂动脉瘤1例
患者男,73岁,因"下腹部及腰部疼痛12天"入院.自诉发现下腹部博动性包块12年,平日无不适.高血压病史5年,脑血柱、糖尿病史5个月,吸烟50年.查体:体温38~39℃.
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孤立性髂动脉瘤1例
男，89岁，因“下腹部疼痛6 h”入院，腹痛剧烈，伴恶心呕吐、胸闷大汗。查体：脉搏93次／min ，血压51／31 mmHg （1 mmHg＝0．133 kPa），神志清，精神差，皮肤湿冷，右下腹压痛明显，无肌紧张及反跳痛。无外伤史，有慢性支气管炎及帕金森综合征病史。血常规：WBC 19．10×109／L ，中性粒细胞百分比89．60％，RBC 2．39×1012／L ，H b 70 g／L。超声示双侧髂内动脉局部管腔瘤样扩张，左、右侧大小分别约9．2cm×4．6cm、5．9cm×3．8cm（图1），附壁可见实性等回声，厚约2．2 cm（图2），左侧髂总动脉局部管腔瘤样扩张，大小约2．5cm×3．0cm，CDFI示瘤腔内呈涡流状血流（图3），脉冲多普勒呈动脉频谱，肠间可见散在混合回声及液性暗区。超声诊断：①双侧髂内动脉及左侧髂总动脉瘤样扩张，提示动脉瘤。②双侧髂内动脉瘤腔附壁等回声，考虑血栓形成。③肠间混合回声及液性暗区，考虑内出血，髂动脉瘤破裂。行CTA检查诊断：符合双侧髂内动脉动脉瘤并附壁血栓形成、左侧髂总动脉动脉瘤CT 表现，腹腔内大量积血（图4）。CTA未见明显动脉破裂口，结合患者血压尚稳定考虑渗血可能性大。患者于次日凌晨出现意识不清伴血压持续下降，经抢救无效死亡，家属拒绝尸检。
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右侧腹膜后入路治疗髂-股动脉闭塞合并右髂总动脉瘤1例
患者男性，78岁，2015年7月10日因“右下肢麻胀不适1年余，右下肢第二脚趾破溃半年”入住于北京协和医院血管外科。吸烟史30年，20支/d。否认高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症、高纤维蛋白血症病史，目前未服用药物。家族史无特殊。查体：右下肢第二脚趾皮肤破溃，双下肢皮肤颜色无明显异常，双下肢皮肤温度略低，左侧股动脉搏动可触及，右侧股动脉、双侧腘动脉及足背动脉搏动未触及。下肢动脉经计算机断层摄影血管造影术（ computed tomographic angiography，CTA）检查提示：双下肢动脉多发硬化闭塞，右侧髂总动脉瘤样扩张，右侧髂总?髂内、外动脉闭塞，右侧股浅动脉近中段闭塞，右侧腘动脉及部分腓干闭塞，双侧胫前动脉大部闭塞，左股浅动脉中段闭塞。患者间歇性跛行和肢端溃疡的临床表现符合下肢动脉硬化进展期的症状，右侧股动脉、双侧腘动脉及足背动脉搏动消失这一体征提示动脉闭塞，结合下肢动脉CTA结果，临床初步诊断为下肢动脉硬化闭塞症。
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老年髂动脉多发炎性动脉瘤的临床特点分析
目的 了解髂动脉多发炎性腹主动脉瘤的临床特点,提高对本病诊断及药物治疗的认识.方法 对1例发生于髂动脉的炎性腹主动脉瘤老年患者的临床资料进行分析,并复习有关文献.结果 炎性腹主动脉瘤好发于70岁左右老年人,临床表现为突发腹痛或背痛,体重下降,C反应蛋白和红细胞沉降率升高,影像学检查可见动脉瘤壁增厚,炎症累及输尿管可引起肾盂积水,常规治疗需手术,早期经糖皮质激素及免疫抑制剂联合治疗可避免或推迟手术.结论 突发严重腹痛的腹主动脉瘤患者,应尽早行影像学检查,发现动脉瘤壁增厚及肾盂积水支持本病诊断.早期糖皮质激素及免疫抑制剂治疗能显著缓解症状,并消除尿路梗阻.
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分叉支架型血管腔内重建髂内动脉效果分析
目的 探讨应用分叉支架型血管腔内重建髂内动脉治疗髂总动脉瘤的安全性和有效性.方法 选择髂总动脉瘤及髂总动脉瘤合并腹主动脉瘤患者23例,应用髂动脉分叉支架型血管重建髂内动脉.术后1、6、12、24个月进行CT或磁共振血管造影或血管超声检查随访.计算重建的髂内动脉通畅率、手术并发症发生率、二次手术率以及远期生存率.结果 3例局麻,20例全麻.23例患者应用髂动脉分叉支架重建28条髂内动脉.髂总动脉瘤直径为29～72(38.0±7.1)mm,技术成功率为100％,早期无患者死亡.随访时间2～50(15±3)个月.28条重建的髂内动脉1、6、12、24个月通畅率分别为96.4％、92.8％、85.7％、82.1％.结论 分叉支架型血管腔内重建髂内动脉治疗髂总动脉瘤安全、有效,髂内动脉中远期通畅率高,为治疗髂总动脉瘤提供了新的选择.
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分支型覆膜支架修复腹主、双髂动脉瘤1例报告
本文报道2012年2月使用分支型覆膜支架成功治疗1例腹主动脉瘤同时伴有双侧髂动脉瘤病例.术后1个月复查,动脉瘤隔绝良好,腹主动脉和双髂动脉瘤腔内均形成血栓,无内漏发生,支架形态位置良好,左侧髂内动脉血流通畅.
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合并双髂总动脉瘤的腹主动脉瘤的腔内治疗
目的 总结腹主动脉瘤合并双髂总动脉瘤的腔内治疗经验. 方法 2009年1月～ 2012年3月,126例腹主动脉瘤接受腔内修复术(endovascular aneurysm repair,EVAR),其中33例合并双髂总动脉瘤(直径＞18 mm).27例双侧髂总动脉直径＞18～ ＜25 mm,选择合适口径的髂腿移植物完成传统EVAR；6例因一侧髂总动脉直径≥25 mm,选择该侧髂外动脉作为锚定区完成EVAR,并行髂内动脉栓塞术. 结果 所有腔内技术均获得成功,手术时间(115±36)min,出血量(173±65) ml.术中发现即刻内漏7例(21.2％):Ⅰ型内漏3例(近端1例,远端2例,均经球囊扩张后内漏消失)；Ⅲ型内漏1例,经扩张后内漏消失；Ⅱ型内漏2例,Ⅳ型内漏1例,经随访瘤体直径未增大,未予处理.33例术后随访6 ～39个月,平均15.3月,无动脉瘤破裂,无远端迟发型Ⅰ型内漏发生,髂动脉直径无明显扩张. 结论 对于部分合并双髂动脉瘤的腹主动脉瘤患者,根据髂总动脉直径选择合适的腔内治疗方法可以达到理想的治疗效果,近期效果满意.
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改良髂动脉分支支架腔内修复髂总动脉瘤的初步经验
目的 总结本中心使用改良髂动脉分支支架(iliac branched devise,IBD)在髂总动脉瘤或累及髂总动脉的腹主动脉瘤腔内修复术中保留髂内动脉的应用体会和短期疗效. 方法 在5例累及髂总动脉的动脉瘤腔内修复术中使用髂支支架和人工血管改良制成的分支支架重建髂内和髂外动脉,其中3例腹主动脉瘤合并髂总动脉瘤,2例单纯髂总动脉瘤,改良的髂动脉分支支架包括4例外人字形分支支架和1例内分支支架(即髂内分支在髂总支架腔内).结果 所有病例均成功完成操作,术后造影显示髂总、髂内、髂外动脉均通畅,动脉瘤封堵完全,无内漏.无围手术期死亡及并发症,仅1例出现术后栓塞侧臀肌缺血表现.随访21～ 33个月,平均27.6个月,所有患者均复查CTA,未见内漏,髂内动脉分支支架通畅率100％.结论 改良分支支架治疗髂动脉瘤是一种安全有效的腔内修复动脉瘤中保留髂内动脉的方法.
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孤立性髂动脉瘤17例的诊断与治疗
目的 总结孤立性髂动脉瘤的诊断和治疗经验.方法 回顾性分析17例孤立性髂动脉瘤的临床资料.术前彩超检查17例,计算机断层扫描血管成像(computed tomographic angiography,CTA)检查13例,数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)检查2例.10例髂动脉瘤患者接受了人工血管间置移植开放手术,6例成功实施了直管型带膜支架腔内隔绝术治疗.1例髂内动脉瘤破裂患者行髂内动脉栓塞治疗时失败,改行人工血管间置移植手术.结果 17例患者均术前确诊,且治愈出院.开放手术组平均手术时间(3.7±1.2)h,腔内治疗组(1.4±0.7)h,差异有统计学意义(P＜0.05)；开放手术组平均住院(16±5)d,腔内治疗组(9±4)d,差异有统计学意义(P＜0.05)；开放手术组输血率72.7％ (8/11),腔内治疗组为16.7％ (1/6).术中输尿管损伤1例,术后出现间歇性跛行2例；腔内治疗发生异位栓塞1例,Ⅰ型内漏2例,随访3个月,内漏消失.结论 人工血管间置移植开放手术和腔内治疗均是髂动脉瘤的有效治疗方法,腔内治疗具有创伤小、手术时间短、康复快、住院时间短、风险相对较小、疗效确切等优势.
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孤立性髂动脉瘤19例诊治经验
目的 探讨孤立性髂动脉瘤(solitary iliac aneurysms,SIA)的诊治方法.方法 回顾性分析1985年1月至2008年1月23年间19例SIA患者的临床资料.其中,男性18例,女性1例,年龄39～77岁,平均(62±7)岁.19例患者中16例行择期动脉瘤切除、人工血管移植,1例行腔内修复术,1例破裂性SIA急诊行动脉瘤切除、人工血管移植,1例破裂性SIA未手术即死亡.结果 19例患者共有30个SIA,其中25个(83.3%)位于髂总动脉,4个(13.3%)位于髂内动脉,1个(3.3%)髂外动脉瘤.11例(57.9%)患者具有多发性动脉瘤,其中9例(47.4%)为双侧髂动脉瘤,另2例合并其他部位的动脉瘤.2例(10.5%)合并动脉闭塞性疾病.2例破裂SIA,1例抢救成功,1例抢救无效死亡.开腹手术的17例患者无围手术期死亡,无盆腔脏器缺血等并发症;1例腔内修复术治疗后无内漏等并发症.术后移植血管通畅,无新发动脉瘤形成早期诊断和治疗SIA非常重要,应通过CTA等方法明确诊断及有否合并多发性动脉瘤或动脉闭塞性疾病.SIA的手术效果良好,术后应长期随访,注意有否吻合口动脉瘤或新生动脉瘤.
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腔内修复术治疗孤立性髂动脉瘤23例
目的 总结孤立性髂动脉瘤(isolated iliac artery aneurysm,ⅡAA)的腔内修复术(endovascular aotic repair,EVAR)治疗经验. 方法 回顾性分析2005年8月-2016年3月共23例ⅡAA(直径30～85 mm)行EVAR术患者病例资料,其中髂内动脉(internal iliac artery,ⅡA)瘤5例;单侧髂总动脉(common iliac artery,CIA)瘤10例;双侧CIA瘤8例.单侧ⅡA瘤采用栓塞加开口覆盖术,未累及ⅡA的CIA瘤采用覆膜支架EVAR,累及单侧ⅡA或者合并ⅡA瘤者栓塞该侧ⅡA加覆膜支架EVAR,累及双侧ⅡA者“三明治”法重建一侧ⅡA,合并双侧ⅡA瘤分二期行EVAR.结果 所有腔内技术均获得成功,无围手术期死亡,5例内漏中3例经球囊扩张后内漏减轻,2例白行闭合.23例术后随访2～60个月,1例髂内支闭塞.1例CIA瘤EVAR术后一年出现内漏,经栓塞加分叉型支架置入,内漏消失;15例封闭单或双侧ⅡA者,4例分别发生臀肌跛行或勃起功能障碍. 结论 对于ⅡAA,合理处理ⅡA,根据CIA形态完成EVAR是安全、有效的.
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孤立性髂动脉瘤36例的临床诊断和治疗
目的 提高对孤立性髂动脉瘤(isolated iliac artery aneurysm,ⅡAA)的认识,总结临床诊断和治疗经验.方法 回顾性分析1983年1月至2006年3月期间收治的36例ⅡAA的临床资料.无症状患者17例,有症状患者19例.择期手术治疗33例,急诊手术3例.治疗措施主要包括动脉瘤切除和动脉重建术.辅助手术包括输尿管松解术和输尿管切断再缝合.结果 择期手术术后发生切口延期愈合1例,臀肌跛行2例,下肢运动和排尿障碍1例,均经药物保守治疗,症状减轻和消失,其余患者均康复良好出院.急诊手术3例于术后死亡.结论 ⅡAA临床罕见,破裂出血死亡率高,早期诊断和手术治疗是降低死亡率的关键.微创血管腔内治疗术是值得推荐应用的方法.
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腔内修复术治疗孤立性髂动脉瘤14例
目的 探讨腔内治疗孤立性髂动脉瘤的疗效.方法 回顾性分析2004年10月至2006年5月腔内修复孤立性髂动脉瘤14例的临床资料.其中,右髂总动脉瘤8例,左髂总动脉瘤5例,左髂内动脉瘤破裂1例.髂动脉瘤腔内修复的标准是瘤体直径＞3.0 cm.结果 14例均取得技术成功.8例右髂总动脉瘤,钢圈栓塞右髂内动脉后选用分叉支架型人工血管行腔内修复术.其中1例右髂总动脉瘤累及腹主动脉下端,选用AUI支架型人工血管腔内修复加股-股动脉旁路术.5例左髂总动脉瘤栓塞同侧髂内动脉后选用直型支架型人工血管.1例左髂内动脉瘤破裂急诊行钢圈栓塞后选用直型支架覆盖左髂内动脉开口.术后即刻数字减影血管造影显示动脉瘤消失,远近端支架型人工血管与宿主动脉结合处均未见明显渗漏.1例术后出现急性左心功能不全和肺水肿,经抢救痊愈,其余13例无手术并发症.术后CTA随访10.2个月(3～19个月),瘤体无增大,支架无移位,无内漏,旁路人工血管通畅.结论 腔内修复术治疗孤立性髂动脉瘤具有可行、安全、微创等特点,近期疗效较好,远期效果需进一步随访.
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自制髂动脉分支装置治疗腹主动脉瘤腔内修复术后髂动脉瘤1例
髂动脉分支装置（ iliac branch device ， IBD ）是专为髂动脉分叉设计的分支支架，为主-髂动脉瘤、孤立性髂动脉瘤腔内治疗时重建髂内动脉血流的理想解决方案。北京大学人民医院血管外科利用自制的一枚IBD，成功治疗腹主动脉瘤腔内修复术（ en-dovascular aneurysm repair ， EVAR ）后髂动脉瘤1例，其设计及植入较既往报道［1－3］均有独到之处，现将病例分享如下。
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开窗覆膜支架腔内修复髂动脉瘤
髂动脉瘤往往与腹主动脉瘤并存,单发者少见.髂动脉位于盆腔腹膜后、位置深,开放手术难度大,而腔内修复术操作简便、创伤小,但往往以牺牲同侧髂内动脉为代价.我们应用覆膜支架开窗技术,在腔内修复髂动脉瘤的同时保留了同侧髂内动脉.
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髂动脉瘤诊治及进展
髂动脉瘤(IAA)由Valentine Mott于1827年在尸检中首次发现并进行描述,但直到人工合成材料问世后才引起广泛注意,有关髂动脉瘤的治疗也得以迅速发展[1].现将髂动脉瘤的诊治情况综述如下.
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1例重症急性胰腺炎病人髂动脉瘤出血栓塞术引发下肢动静脉血栓的护理
重症急性胰腺炎(severe acute pancratitis,SAP)合并胰腺坏死组织感染及脓毒症、多脏器功能障碍综合征[1-2],髂动脉瘤具体病因仍未明确,但感染也是可能引发的病因[3].髂动脉瘤出血行介入栓塞治疗,栓子脱落至动脉,形成下肢动脉血栓,由于病人下肢动脉血栓制动原因,并发下肢静脉血栓.现将护理总结如下.
