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失望但不意外—ORIGIN试验结果解读
甘精胰岛素初始干预改善临床结局试验( ORIGIN)是国际多中心随机对照临床研究,验证了与标准治疗相比,对伴有糖代谢异常的心血管疾病高危人群进行早期基础胰岛素治疗是否有额外的心血管获益.结果显示,与标准治疗相比,早期基础胰岛素治疗未能减少糖尿病前期和糖尿病患者心血管疾病的发生风险;两组的全因死亡率、微血管病变发生率以及总的肿瘤发生风险相似;早期基础胰岛素治疗与糖尿病前期患者发生糖尿病的风险下降相关,但因该试验的设计是开放标签研究且基础胰岛素治疗组的血糖管理强度明显高于标准治疗组,基础胰岛素治疗组糖尿病前期发生糖尿病的风险降低很难归因为胰岛素的治疗效果.早期基础胰岛素治疗者低血糖风险增加,体重增加.ORIGIN试验不能影响目前糖尿病的临床实践和指南,对于血糖控制不达标的T2DM,在口服药物治疗的基础上加用基础胰岛素治疗仍然是糖尿病患者血糖控制的标准模式,而包括降糖、降压、他汀药物和抗血小板治疗在内的综合控制措施是T2DM的标准药物治疗策略.
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氯维地平--急性心衰伴高血压治疗新希望
一项小型研究显示钙通道5阻滞剂氯维地平(clevidipine)治疗急诊室的心力衰竭合并高血压患者较标准的静脉用药更加安全有效,可迅速降低血压、改善呼吸困难。该研究名为急性心力衰竭的血压控制研究-初步研究(PRONTO),于2014年1月15日发表于《American Heart Journal》。
PRONTO研究显示,静脉注射clevidipine治疗的患者呼吸困难在3个小时内完全消失,而采用标准治疗(静脉注射硝酸甘油或尼卡地平)的患者呼吸困难在12个小时内完全消失。 -
心脏再同步化治疗在轻度心力衰竭患者中的应用
心脏再同步化治疗(cardiac resynchronization therapy,CRT)目前已经逐渐成为合并QRS波时限延长[如完全性左束支传导阻滞(CLBBB)]的中、重度心力衰竭患者(NYHA分级Ⅲ-Ⅳ级)的标准治疗之一,CRT治疗不仅能够改善心力衰竭患者临床症状,还能明显减低心力衰竭患者的再住院率和死亡率.目前我国的相关指南[1]已经将窦性心律经充分治疗后NYHA分级仍为Ⅲ-Ⅳ级、QRS时限≥120 ms、左室射血分数(LVEF)≤35%的患者列为CRT-D治疗的Ⅰ类适应证.但是,目前对轻度心力衰竭患者(NYHA分级Ⅰ-Ⅱ级)置入CRT能否改善远期预后尚存在一定争议.本文回顾了近期公布的几项大型随机对照临床试验及其荟萃分析结果,并结合新公布的相关指南对这一热点问题进行论述.
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心脏再同步治疗在轻度心力衰竭患者中的应用
自1998年世界上首例心脏再同步治疗(cardiac resynchronization therapy,CRT)应用以来,CRT已逐渐成为伴有QRS时限延长的中重度[心功能Ⅲ~Ⅳ级(NYHA分级)]心力衰竭患者的标准治疗,CRT不仅能够改善心力衰竭患者症状,提高生活质量,还能显著降低心力衰竭患者的远期死亡率.2009年中华医学会心电生理和起搏分会制订的“心脏再同步治疗慢性心力衰竭的建议”[1]对窦性心律、经充分治疗后心功能仍为Ⅲ~Ⅳ级,QRS时限≥120 ms,左心室射血分数(LVEF)≤0.35的患者建议植入心脏再同步治疗除颤器(CRT-D),并将其列为Ⅰ类适应证.但是,目前对轻度(心功能Ⅰ~Ⅱ级)心力衰竭患者是否植入CRT尚存在一定争议.本文将结合近公布的几项大型随机对照临床试验(RCT)和近更新的相关指南对这一热点问题进行探讨.
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减少心血管剩留风险的调脂药物
尽管接受了标准治疗,冠心病和(或)2型糖尿病患者仍可能存在心血管剩留风险.目前认为,致动脉粥样硬化性血脂异常是导致心血管剩留风险的重要因素.以他汀类药物为主的调脂治疗并不能完全解决高甘油三酯(triglyeride,TG)和低高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoproteincholesferol,HDK-C)所致的血管风险.因此,以高TG和低HDL-C为靶标的治疗已引起医生的重视,改变生活方式及他汀类药物联合贝特类药物或烟酸以全面改善血脂异常的治疗措施备受关注.
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心血管剩留风险防治的血脂干预对策
随着糖尿病、肥胖、代谢综合征等代谢性高危因素的流行,心血管疾病的防治受到了前所未有的挑战.尽管当前的标准治疗包括使低密度脂蛋白胆同醇(LDL-C)达标、强化控制血压和血糖,但大血管事件(包括心肌梗死和脑卒中)和微血管并发症(视网膜病变、肾脏病变和神经病变)的风险仍然在大多数患者中显著剩留.
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功能性二尖瓣反流研究新进展
功能性二尖瓣反流(functional mitral regurgitation,FMR)是指由于左心室局部或整体重构,导致解剖结构正常的二尖瓣关闭不全[1].与器质性二尖瓣反流不同,FMR主要是心室的问题,多见于扩张型心肌病或心肌梗死后心室重构的患者.FMR增加心力衰竭的发生率和死亡率[1].晚期收缩性心力衰竭患者常有FMR.虽然有一些研究探讨了外科修补术治疗晚期心力衰竭患者FMR的效果[2-3],但是没有前瞻性的随机研究显示手术治疗FMR有益.药物治疗仍然是心力衰竭患者FMR的标准治疗.本文主要综述有关FMR的研究新进展.
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正确掌握β受体阻滞剂在慢性心力衰竭的应用时机
随着对慢性收缩性心力衰竭(慢性心衰)发病机制认识的深入,β受体阻滞剂--这种曾禁用于心衰患者的药物,在慢性心衰中的治疗地位逐渐被认可,并以无可辩驳的事实证明了其卓越的疗效.与血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)相比,β受体阻滞剂不仅能有效改善心脏重构,还能显著减少猝死.依据心衰大型研究的结果,ACEI与安慰剂相比使死亡率降低25%~26%,而β受体阻滞剂在已经应用了利尿剂和ACEI等标准治疗的基础上又进一步使死亡率降低34%~35%.且能显著降低猝死率41%~44%.可见,在慢性心衰的治疗中,β受体阻滞剂的作用可能更强于ACEI,尤其在降低心性猝死方面.
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β受体阻滞剂治疗慢性心力衰竭--COMET研究的意义
β受体阻滞药物治疗是目前处理慢性心力衰竭的主要而为重要的手段.当前认为,慢性心力衰竭患者应接受ACE抑制剂和β受体阻滞剂的治疗,在此基础上可加用利尿剂和洋地黄类药物,严重心力衰竭患者还须接受醛固酮拮抗剂的治疗.由于三个重要的随机临床试验CIBIS-Ⅱ、MERIT-HF和COPERNICUS研究证实β受体阻滞剂能改善心力衰竭患者的长期预后,因此,目前医学界公认选择性β1受体阻滞剂比索洛尔(Bisoprolol)、美托洛尔(Metoprolol)和非选择性β受体阻滞剂卡维地洛(Carvedilol)应作为抗心力衰竭的标准治疗.近发表的COMET研究结果显示了选择性和非选择性β1受体阻滞剂在慢性心力衰竭长期治疗中临床获益的差异,并引发了新的争议.
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冠状动脉左主干及三支病变的血运重建策略SYNTAX研究解析
冠状动脉旁路移植术(CABG)自从1968年问世以来已经成为有症状的冠状动脉性心脏病(CHD)的标准治疗.通过技术上的改进(如不停跳、小切口、动脉桥等),使CABG的死亡率和桥血管的闭塞率明显降低~([1]).经皮冠状动脉介入(PCI)治疗于1977年问世,随着器械和技术的进步,PCI治疗的患者从临床情况到病变情况均日趋复杂~([2]).
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胰十二指肠切除术后并发症的预防与治疗
自1935年,Whipple将胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy,PD)相关进展整理成文并发表于<外科学年鉴>后,PD即被确立为胰头和壶腹周围肿瘤的标准治疗术式,在世界范围内得到广泛应用.由于PD术式复杂,创伤大,并发症多,因而早期施行后的病死率较高.
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P53、Bcl-2、Mdr-1与骨肉瘤化疗耐药及三者间的关系
骨肉瘤是一种好发于青少年长管状骨干骺端恶性肿瘤,其恶性程度高,致残率、致死率高.1970年以前标准治疗是截肢术,但五年生存率仅有10%.随着新辅助化疗的广泛应用,骨肉瘤的五年生存率已达60%以上.但是部分骨肉瘤对化疗不敏感或无反应,人们一直在寻找可预见耐药性的指标和参与耐药性的因素和机制,多药耐药基因Mdr-1,凋亡相关基因P53、Bcl-2在其中扮演十分重要的角色.本文对上述三种基因的表达、参与耐药的机制及其三者的关系进行综述.
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骨肉瘤的化疗进展
骨肉瘤是常见骨原发性恶性肿瘤,多危及青少年,病死率极高.1970年以前标准治疗是截肢术,但5年生存率在15%左右.80%的病人在确诊时已有微小转移灶[1].近25年来,随着新辅助化疗、保肢手术、肺转移瘤清扫术的开展,骨肉瘤治愈率明显提高,5年无瘤生存率已达80%[2].本文就骨肉瘤化疗有关研究进展作一综述.
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对颈椎融合与非融合手术的再认识
在过去一个世纪里,颈椎外科从后路手术到了前路手术.近年来,随着影像学、微创技术和非融合手术的飞速发展,对颈椎手术方式的选择好像又到了一个新的十字路口,其中争论多就是融合与非融合手术.在此,重新审视这两种手术方式能够为我们今后的治疗选择提供一个新的视野.融合的理念起源于20世纪初.当初的尝试者发现这种手术可能带来植骨块断裂和移位的风险后,就提出了使用钢丝和螺钉固定的设想.经过不断的努力和尝试后,于20世纪50年代形成了颈椎病的标准治疗术式“颈椎前路减压融合术(anterior cervical decompression and fusion,ACDF)”.ACDF通过减压和融合不仅缓解了患者症状而且恢复了椎间的高度、维持了颈椎的稳定性,但却因牺牲了手术节段的活动度、改变了颈椎的生理状态而遭人诟病.
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前列腺癌的间歇雄激素阻断疗法(附编者按)
前列腺癌的发病率在全球范围内呈上升趋势,据美国统计 约占男性癌肿的36%和男性癌肿相关死亡率的13%[1] 。尽管近年来联合应用直肠 指诊、B超、PSA 测定和前列腺穿刺活检,使前列腺癌检出率大大提高,但许多患者在出现 临床症状就诊时多已发生转移,失去治愈的机会,还有许多病人在原发性局限性病变行前列 腺切除和(或)放射治疗后,又发生全身播散和复发。1941年Huggins等采用去势手术治疗晚 期前列腺癌,约70%~80%患者获暂时缓解。肿瘤缩小和癌细胞死亡是由于雄激素减少而使细 胞凋亡所引起。50多年来,晚期前列腺癌的标准治疗已包括去雄激素治疗,先是行放射或手 术去势,后来则有药物诱导的雄激素抑制,约80%前列腺癌患者在去雄激素后,症状缓解,P SA下降。但手术和药物去势的无进展生存期平均仅1~2年,有转移病变者总的平均生存期亦 仅为2~3年[2] ,仅约10%~20%的患者能存活5年以上。因此,仅仅去势还不能 有效治疗前列腺癌。
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去势抵抗性前列腺癌药物治疗的研究进展
近年来,我国前列腺癌发病率呈逐年上升趋势,与欧美国家显著不同的是约40%患者初诊时已为晚期。目前晚期前列腺癌的标准治疗是雄激素剥夺治疗( androgen depriva-tion therapy,ADT),多数患者初期采用ADT治疗有效,但内分泌治疗后几乎所有患者均转化为去势抵抗性前列腺癌(castration resistant prostate cancer ,CRPC),这是前列腺癌死亡的直接原因[1]。 CRPC的治疗是目前研究的热点和难点,本文就近年来CRPC药物治疗的研究进展综述如下。
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腔静脉直径与临时滤器植入后静脉内膜增生的相关性分析
下肢深静脉血栓形成的标准治疗是抗凝治疗,但是,当存在抗凝治疗禁忌证等情况时可行下腔静脉滤器植入预防肺栓塞发生.然而,这些情况往往是暂时性的,而植入永久滤器可能导致例如深静脉血栓复发,腔静脉损伤等并发症.因此,临时滤器特别是可植入较长时间的临时滤器成为了理想的选择.临时滤器长时间的植入导致腔静脉内膜严重增生,使滤器金属杆埋入腔静脉壁内造成取出困难甚至引起并发症[1].滤器植入后静脉内膜的增生表现为腔静脉的狭窄,南京医科大学第一附属医院2008年5月至2010年9月对34例下肢深静脉血栓患者放置了TempofilterⅡ(B.BraunCelsa,Chasseneuil,France)临时滤器,现报道如下.
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便秘的生物反馈治疗现状和展望
便秘是一种常见的胃肠道功能紊乱.成人中便秘的发生率为14.8%~22.3%[1-2].盆底失弛缓造成的便秘占便秘总数的25% ~ 50%[3].盆底失弛缓造成的出口梗阻型便秘的治疗主要包括标准治疗、手术治疗和生物反馈治疗,其中,生物反馈治疗以无损伤、无不良反应等优点而越来越受到医生和患者的重视.在此综述中,作者将对便秘的生物反馈治疗的临床应用及疗效等进行系统地回顾.
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乳腺癌的新辅助治疗
乳腺癌的新辅助治疗(neoadjuvant therapy, NAT),早开展的是新辅助化疗(neoadjuvant chemotherapy, NACT),经过三十多年的研究,已经达成不少的共识,但还存在着广泛的争议。基本达成的共识有:NACT是局部晚期乳腺癌的标准治疗;NACT的疗效至少与辅助化疗相当;NACT可能增加保乳率;NACT后达到病理完全缓解(pathological complete remission,pCR)者有较高的生存率等等。主要的争议包括:乳腺癌NAT的定义和适应证;乳腺癌NACT能否提高生存率;乳腺癌NAT前的病理诊断方法;乳腺癌NAT不同的治疗模式;乳腺癌NAT后pCR的定义;pCR是否是乳腺癌NAT追求的目标;pCR能否作为药物临床研究的替代研究终点;乳腺癌NAT作为“体内药敏试验”的意义如何;如何客观地评价乳腺癌NAT的疗效;乳腺癌NAT的方案与时程,是否根据分子亚型选择方案;根据中期疗效评估决定后续治疗方案的意义;乳腺癌NAT前前哨淋巴结活检(sentinel lymph node biopsy, SLNB)还是NAT后SLNB;乳腺癌NAT达临床部分缓解(clinical partial remission, cPR)后的保乳切除范围;乳腺癌NAT达临床完全缓解(clinical complete remission, cCR)后的保乳切除范围等等。
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FDA批准索拉非尼(多吉美)用于治疗晚期分化型甲状腺癌
手术和放射性碘(RAI)是甲状腺癌的标准治疗,但对5%~15%的患者无效,目前对于这些难治性患者还没有标准的治疗手段。大约在30年前,多柔比星(阿霉素)化疗获准用于此类患者,但无效且有毒。2013年11月22日,美国食品药品管理局(FDA)批准索拉非尼(sorafenib,商品名称:多吉美)新适应证,用于治疗晚期(转移性)分化型甲状腺癌。索拉非尼可能是局部晚期或转移性RAI难治性分化型甲状腺癌患者的一种新治疗选择。