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经皮肾交感神经消融术治疗顽固性高血压的研究进展
目前,高血压的治疗主要以药物为主导,尤其近些年来长效降压药物及新型复方制剂的应用,使得高血压的控制率显著提高,但是仍有许多问题亟待解决。首先,高血压需要长期甚至终身联合药物治疗,给高血压患者带来很大经济负担。其次,有一部分高血压患者即使规律足量服用包括利尿剂在内的3种以上降压药物,血压仍不能达到指南所规定的目标血压,临床上称其为顽固性高血压,约占高血压总数的20%~30%[1],且此类患者有更高的临床不良事件发生率,成为当前高血压治疗的难题[2]。寻求药物以外的高血压治疗方法也因此成为人们研究的热点。既往所作的动物实验和临床试验研究表明,交感神经系统尤其肾交感神经系统的激活在高血压等临床疾病的进展中起了关键的作用。2009年,Krum等[3]首次利用经皮导管射频消融原理,对包绕于肾动脉外膜的交感神经丛进行消融,在确保手术安全性的前提下取得了肯定的降压疗效,开创了原发性高血压的非药物治疗新途径。本文就近年来肾动脉射频消融去交感神经治疗顽固性高血压作如下综述。
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客观评价高血压随机对照临床实验及其临床价值
在过去50年中,欧美国家开展了大量高血压临床试验研究奠定了高血压的治疗基础,证明使用各种降压药物降低血压可显著减少脑卒中心肌梗死等心脑血管事件.
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老年单纯收缩期高血压
以往人们把单纯收缩期高血压(Isolated Systolic Hypertension ISH)认为是老年人中的一种正常现象,而且常以收缩压=100+年龄来作为老年人收缩压的正常期望值.这种推理是错误的,因为在临床实际中,并不是每个老年人的收缩压都随着年龄而升高;有些人原为舒张期高血压,随后收缩压升高而舒张压降至正常,这种起始舒张期高血压而后出现的单纯收缩期高血压更不是一种正常现象,ISH不是一种良性"正常"情况已被临床试验研究结果证实,这些结果显示用药物治疗降低收缩压能减少心血管病的危险.
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精准医学在结核病缩短化疗疗程中的应用
医学是一门随着人类社会进步和科技发展而不断进化的科学,20世纪大的医学进步是从经验医学过渡到循证医学,基于临床试验研究的成果制定各类指南以指导临床实践;但是,基于对疾病模糊的诊断、分期、评估而实施的临床研究,无法避免导出模糊的结论,甚至远离临床实际.因此,我们必须弥补循证医学的局限性,寻找新的突破.2011年,美国科学院、美国工程院、美国国立卫生研究院及美国科学委员会共同发表文章,提出“迈向精准医学”的倡议[1].
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口服降糖药在逆转糖尿病前期中的作用
背景 糖耐量减低、空腹血糖受损和糖化血红蛋白轻度升高是正常与显性糖尿病之间的中间阶段,被称为糖尿病前期.糖尿病前期与发生心血管疾病的风险增加有关,这是独立于糖尿病进程的.据数据显示,有各种口服降糖药物可以帮助人们从糖尿病前期回复到正常血糖.目的 评估口服降糖药物逆转糖尿病前期的疗效.方法 在MEDLINE(1950~2011年11月)、EMBASE(1990年~2011年11月)和Cochrane Central Register of Controlled Trials(索引至2011年9月)上进行检索,并手动搜索了相关的临床试验研究和综述,以找出额外的相关研究报道.包括了随访12周或更长时间来评估口服降糖药逆转糖尿病前期到正常血糖的随机对照试验.随机效应模型被用来计算95%可信区间(CI)的比值比(OR).结果 十三项研究(n=11,600人)包括在荟萃分析中.结果显示:与对照组相比,糖尿病前期患者使用口服降糖药物使血糖恢复正常的可能性增加一倍(OR 2.03. 95%CI 1.54~2.67).在评估各类口服降糖药物时,噻唑烷二酮类(OR 2.33,95%Cl 1.93~2.81)和α-葡萄糖苷酶抑制剂(OR 2.02,95%CI 1.26~3.24)有显著地统计学意义;然而,双胍类(OR 2.04)和磺脲类药物(OR 1.84)未能达到统计学意义(P值分别为0 06和0.39).结论 在糖尿病前期患者的治疗中,口服降糖药与安慰剂相比,血糖恢复正常的可能性增加:只有噻唑烷二酮类和α-葡萄糖苷酶抑制剂在统计学上显著增加了使血糖恢复正常的可能.
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降糖“一哥”的是是非非
虽然二甲双胍是治疗2型糖尿病的一线药物,但仍有很多人对二甲双胍的使用存在认识误区.随着循证医学时代的到来,一个接一个的大型临床试验研究通过凿凿事实,验证了二甲双胍卓越的控糖疗效和良好的药物安全性,甚至被认为是唯一具有明确心血管获益的降糖药物.二甲双胍在糖尿病治疗中的威望也与日俱增,成为全球控制糖尿病的核心药物.
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生长抑素治疗重症急性胰腺炎临床疗效的荟萃分析
SAP是消化科常见的急症,病死率高达20%左右[1].生长抑素(somatostatin,SS)是胰腺分泌的强力抑制剂,国内外许多临床试验研究显示,生长抑素治疗SAP的临床疗效较好,但研究结果并不一致.因此,我们对国内外近10年公开发表的生长抑素治疗SAP的研究资料进行荟萃分析,以提高统计检验效能,评价结果的一致性.
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重症急性胰腺炎的随机对照临床试验研究进展及启示
重症急性胰腺炎(SAP)病势凶猛,病死率高.以上千例大宗病例报道计,
上报道病死率高达25%[1],意大利SAP病死率为17%[2],美国为25%[3].国内中西医结合治疗SAP疗效确切且优于单纯西医疗效[4-7],如刘续保等[7]报道中西医结合治疗SAP 1 161例,病死率为10.77%.但国内研究普遍未符合国际上随机对照的原则,本文总结国际上SAP随机对照临床试验研究以期对国内的研究者以启示. -
循证医学在胰腺病临床教学中的应用
循证医学(evidence-based mdeicine, EBM)是近年来国际临床医学领域中迅速兴起的一门新型学科,也是医学界倡导的学科发展方向之一.自20世纪80年代以来,临床试验研究尤其是大样本随机对照试验的异常活跃,为临床实践提供了大量极具有价值的证据,改变了许多传统的医学观念和认识,临床医学模式发生了深刻的变化,从以经验和推论为基础的经验医学转变为以随机对照研究(randomized clinical trial, RCT)、系统性评价和荟萃(Meta)分析提供的临床证据为基础的新的医学模式,即循证医学.循证医学的定义是:慎重、准确和明智地应用目前可获得的佳研究证据,同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验,考虑患者的价值观和意愿,完善地将三者结合在一起,制定具体的治疗方案.其核心思想是在医疗决策中将临床证据、个人经验与患者的实际情况和意愿三者结合[1].
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临床试验中盲法的实施
随机对照临床试验研究是临床研究中具有较高验证能力的研究设计类型.为了客观评价治疗效应,避免主观因素的研究结果的影响,在随机对照临床试验研究中,使用盲法是较为有效的设计措施.盲法主要包括单盲和双盲两种形式.在临床试验研究中,研究的参与者可以划分为受试者和研究者两大类.受试者是指接受药物治疗的人;研究者则包括了:研究医师、护士以及参与研究的监查员、数据管理人员和统计分析人员等人员.当研究者与受试者在试验进行过程中均不知道受试者所接受的为何种治疗措施,处于盲态时称为双盲.
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临床试验研究统计学设计方法简述--优效性设计,等效性设计以及非劣效性设计
干预性研究的核心目的在于验证临床干预手段的临床效能。为了说明干预效果,对照研究是常用的研究手段。从验证的目标看,对照研究往往通过与对照干预措施的比较,说明试验方法的临床干预效果。从二者的有效性对应关系上,临床验证大致可以分为以下三种类型。
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临床实验设计三要素之研究对象
研究对象是干预措施所作用的个体。临床试验研究的目的通常在于通过对一组研究对象的干预效果分析,揭示干预措施作用与特定人群的干预效能。因此研究对象的选择是否能充分代表目标人群的特征,将是研究结果可靠性的重要决定因素。为了获得严谨的研究结论验证临床命题,以下几点须在研究对象的选择过程中充分考虑。
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临床试验的有效性验证--主要指标和次要指标
在临床试验研究中,往往通过选择适当的观察指标进行连续的测量,用以评价治疗效应。
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临床试验研究中的随机化方法
在临床试验研究中,随机化是控制混杂偏倚和选择偏倚的重要方法,是获得高质量研究结果的重要保障.通过随机化过程可以使参与临床试验研究的受试者有均等的机会被分配到实验组和对照组.
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临床试验研究常用的设计类型——交叉设计
交叉设计是临床试验研究常用的设计类型之一.在交叉设计的试验研究中,受试者通常会经过随机化过程进入不同的实验顺序组,在各个试验阶段按研究设计逐一接受相应的治疗处理.
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TNT研究:强化降脂治疗在稳定性冠状动脉疾病中的应用
大规模、随机临床试验研究表明:强化降脂治疗(LDL-C<100 mg/dL,1 mg/dL=0.026 mmol/L)可使急性冠状动脉综合征患者更加获益,但对于稳定性冠状动脉疾病患者进行强化降脂治疗的有效性和安全性问题尚不清楚.近发表的TNT研究表明,强化降脂治疗同样可使稳定性冠状动脉疾病患者更多获益.
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植入性心律转复除颤器治疗的现代进展
1980年美国Michel Mirowski医生成功地为一个因心室颤动(室颤)发作而心脏性猝死(SCD)的存活者植入世界上第一个心内转复除颤器(AICD).此后这种植入性除颤器在工程技术、临床植入技术等方面经历了很快的发展,逐步成为目前治疗心源性猝死的有效的手段.临床植入性心律转复除颤器(ICD)治疗的大进展是90年代后的大规模临床试验,针对有SCD发作和(或)室性心动过速(室速/室颤,VT/VF)病史的患者,作为二级预防临床试验有DUTCH CES,AVID,CASH,CIDS,针对高危患者但从无VT/VF发作病史的患者进行的一级预防试验包括MADIT和MUSTT等.这些多中心临床试验研究结果证明,ICD治疗能使患者死亡率下降40%~50%.
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COURAGE 研究带来的思考
2007年3月在美国心脏病学会年会上,公布了一项引起极大震动的临床试验研究-COURAGE (The clinical outcomes utilizing revascularization and aggressive drug evaluation:血管再通和强化药物治疗临床结果评价).该项研究的主要结论是,对于稳定性心绞痛患者,PCI联合理想药物治疗与单纯理想药物治疗两组间的总死亡率、心肌梗死及主要心血管事件发生率无明显差异,即PCI治疗并不比强化药物治疗更有效地改善稳定性心绞痛患者的远期临床预后. 这无疑对当今盛行的冠心病PCI治疗观念提出了根本的质疑和挑战,正如心脏病学会执行主席Dr Steven Nissen所称,这项研究结果的公布的确是心血管领域的一枚"重磅炸弹".
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降压或可进一步降低目标值
将收缩压降至140 mmHg以下,已然成为众多临床大夫治疗高血压的靶目标,近来的 SPRINT 临床试验研究表明,将收缩压控制在130 mmHg或120 mmHg以下,可以使临床获益更多。
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收缩期高血压患者联合治疗避免心血管事件的研究
收缩期高血压患者联合治疗避免心血管事件(Avoiding Cardiovascular events through Combination therapy in Patients LIving with Systolic Hypertension,ACCOMPLISH)临床试验研究在2008年12月4 日<新英格兰医学杂志>已全文发表,该试验是一项多中心、随机、双盲平行组对照的研究.