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急性输入襻梗阻四例
例1 男,46岁.胃癌根治性全胃切除消化道Roux-en-Y重建术后10个月,吞咽困难5个月,加重10d于2009年1月31日入消化内科.行胃镜检查见食管-空肠吻合下约5 cm处肿瘤复发,管腔缩窄,勉强进镜打气后出现阵发性腹痛、呕吐转外科,呕吐物不含胆汁.体检:上腹膨隆,正中见切口瘢痕,可见肠型,有压痛.腹部立位平片示左上腹部、中腹肠管明显扩张并见多个液平;拟诊小肠闭襻性梗阻急诊手术,见中段空肠束带压迫致近端小肠扩张,距屈氐韧带6 cm处小肠肿唐复发,肠壁缩窄致输入襻十二指肠明显扩张,肠壁菲薄;结肠脾曲肿瘤复发并固定致近端结肠梗阻;遂行输入襻小肠复发肿瘤切除+束带松解+空肠回肠造瘘术;术后肠梗阻症状缓解.
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胃近端切除术后小弯溃疡穿通心室致上消化道大出血一例
患者男,65岁,24年前因贲门胃底癌经胸行胃近端切除、胃癌根治术,15个月前因上腹不适行胃镜检查,发现吻合口下方胃小弯处有一溃疡直径约1cm,未发现有肿瘤复发,后未经系统的内科治疗,3d前,无明显诱因出现黑便约100～200ml,共3次,急诊以"消化道出血原因待查"入院,入院30min 后突然发生呕血约1500ml,色较新鲜,血压75/45mmHg,脉搏触不清,心率120次/min,加压输血800ml后,血压升至90/60mmHg,在输血期间血压又再次下降,考虑出血量较大,保守治疗效果不佳,紧急行开胸探查手术,术中见残胃高度膨隆,胃小弯处有一瘢痕和心包紧密粘连,原吻合口处未见病变,于胃前壁近瘢痕处取纵行切口约5cm切开胃壁后,有鲜血从切口涌出,夹带有少量陈旧性凝血块,手指于瘢痕处探查,触及一小孔,直径约0.5cm,压迫后活动性出血停止,吸净积血,可见胃腔内有大量陈旧凝血块约800ml,吸除血凝块仔细探查发现瘢痕处小孔为一溃疡穿孔,穿通胃壁和心包与左心室相通,沿瘢痕周围切开喂壁,将瘢痕组织旷置于心包,将心脏上小孔交锁缝合后,碘酒处理溃疡瘢痕处粘膜.
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巨大壁外型直肠平滑肌肉瘤二例误诊迟治分析
例1 男性,46岁,主因阵发性下腹疼痛伴大便困难10个月加重3d入院.查体:腹部软,下腹膨隆,有压痛,耻骨联合右侧可触及1个8cm×5cm×5cm包块,边界清,质韧,稍活动; 直肠指诊:直肠前壁饱满,有轻度触痛,指套无血迹.MRI报告:盆腔内膀胱后上方乙状结肠间有1个巨大软组织肿块,伴液化出血,诊断为腹膜后平滑肌肉瘤.X线钡剂灌肠显示乙状结肠有受压推移改变.术前诊断:盆腔平滑肌肉瘤.行剖腹探查术发现腹腔内有陈旧性血液及血凝块,盆腔内有1个20cm×20cm×15cm大小的肿块,位于直肠膀胱窝内,与小肠粘连,肿块有薄包膜,位于直肠中段右前壁并侵犯膀胱后壁,肿瘤中心坏死,肿瘤组织呈鱼肉样改变.扇形切除小肠20cm行端端吻合,分离肿块与直肠、膀胱间粘连,将肿块切除.术后经腹腔引流管注入顺铂进行腹腔化疗,康复出院.术后病理诊断:盆腔高分化平滑肌肉瘤.患者18个月后肿瘤复发,CT及MRI显示直肠中段有1个6cm×5cm×5cm 大小的肿块,再次手术于直肠右侧壁可触及8cm×5cm×6cm大小肿块,呈暗红色,质韧,表面光滑, 包膜完整,活动,肿块位于直肠右侧壁,距肛缘8cm,行肿瘤直肠前切除术,术后患者恢复良好.病理报告同前,术后随访28个月,无肿瘤复发征象.
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腹膜后异位脑膜瘤切除一例
患者男,30岁,左腰部酸胀2年,左上腹肿块10d,以"腹膜后肿瘤"入院.体检:左上腹有一直径约8cm球形肿块,表面光滑、质韧、无触痛.腹部B超:腹膜后实性占位,探及9.1cm×6.1cm的等回声、轮廓规整,左输尿管受压、上端扩张、内径为1.2cm,左肾Ⅱ度积水.腹部CT示:腹膜后主动脉左侧、腰大肌前方类圆形低密度肿块影大小约6.8cm×7.3cm×9.0cm,主动脉受压向前移位,左侧上段输尿管及左肾盂扩张.双肾排泄性尿路造影:左肾盂扩张,左输尿管上段扩张,下段未显影.术中所见:腹膜后左侧肿块,约7.5cm×6.5cm×9.0cm,与腹主动脉及左、右髂总动脉分叉处融合固定,左输尿管中段被肿瘤向外侧顶起.术中先行游离、松解左输尿管,再沿瘤体与腰大肌间的空隙游离肿瘤的底部,后在距瘤体2cm处钳闭腹主动脉及左、右髂总动脉,将肿瘤及其间血管一并切除并行人工血管置换术.术后2d患者恢复正常饮食,术后连续5d给予肌注肝素50μg、每日2次,第6天起给予口服华法令3mg/d,第9天患者拆线出院.病理结果:腹膜后异位脑膜瘤.术后随访1年,经B超、CT检查未见肿瘤复发及转移,患者饮食及排便良好、体重增加5kg.
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直肠癌前切除术中直肠冲洗对预后的影响分析
目的 分析术中直肠冲洗对直肠癌前切除术患者预后的影响.方法 分析2006年5月至2007年11月中国医学科学院肿瘤医院腹部外科手术的144例直肠癌根治性前切除术患者的临床资料.将144例分为两组,术中直肠冲洗组69例,同期未冲洗组75例,比较两组患者的术后局部复发率及术后5年无瘤生存率.应用SPSS 13.0进行统计学分析,计数资料比较采用x2检验,计量资料采用t检验,Kaplan-Meier法计算术后生存率.结果 直肠冲洗组有55例在冲洗液中找到脱落癌细胞,阳性率达79.7％；直肠冲洗组术后局部复发率为4.6％,未冲洗组为6.7％(x2=0.368,P=0.721);两组患者术后5年无瘤生存率分别为79.7％和74.7％ (x2 =0.517,P=0.553).结论 直肠癌前切除术中,直肠腔内脱落癌细胞的阳性率高,直肠冲洗能够有效清除脱落的癌细胞,可能降低局部复发率并提高远期生存率.
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肝癌家族史对原发性肝癌患者手术治疗预后的影响
目的 探讨肝癌家族史对原发性肝癌患者手术后复发及生存率的影响.方法 收集79例手术切除的原发性肝癌患者的家族发病情况、术后复发率、1、2、5年的生存率,按有无家族肝癌史分为2组:有家族肝癌史的原发性肝癌组为FH组,34例；无家族肝癌史的原发性肝癌组为NH组,45例.对所有患者行术后随访,随访周期为3个月至10年,中位随访时间48.5个月,采用KaplanMeier生存曲线及Log-Rank检验比较2组患者术后生存率和复发率. 结果 FH组34例肝癌来自33个家族,共计104例肝癌,平均3.2例/家族；单个家族中发生3个或者3个以上肝癌的有6例(17.6％)；家族中父亲和(或)母亲患肝癌的有13例(39.4％).FH组术后半年、1年、2年复发率为15.1％,22.3％,40.1％,与NH组的10.3％,17.4％,25.6％比较,差异均有统计学意义(分别x2=5.762,6.434,5.987,均P＜0.05)；FH组1、2、5年生存率为57％、46％、40.3％,与NH组的85.3％、75.2％及61.5％相比较,差异有统计学意义(分别x2=8.986,9.765,7.634,均P＜0.05).结论 肝癌家族史影响HCC患者手术预后,有家族肝癌史的肝癌患者比没有家族肝癌史的肝癌患者术后复发率高,预后差.
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肝移植术后新发恶性肿瘤的治疗
目的 了解肝移植术后新发恶性肿瘤的发病情况,探讨新发恶性肿瘤的治疗方法.方法 回顾性分析2000年5月至2008年12月在我院实施肝移植手术并且随访时间超过半年的475例肝移植患者资料.结果 475例患者中有5例患者出现新发恶性肿瘤,发病率为1.1％.从肝移植手术到诊断恶性肿瘤的时间6 ～72个月,中位时间14个月.本组新发恶性肿瘤患者均为男性,包括直肠癌1例,经手术治疗痊愈；肝癌2例,发病后14个月和6个月死亡；肺神经内分泌癌伴肉瘤样分化1例,发病后16个月死亡；Bukitt淋巴瘤1例,发病后2个月死亡.结论 肝移植术后的新发恶性肿瘤较为少见但预后极差,早期发现和治疗是改善预后的关键.
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肝癌患者肝切除术后再行肝移植与直接行肝移植的疗效评估
目的 评估肝癌患者常规肝切除术后的再行肝移植术与直接行肝移植术的生存状况.方法 2001年4月至2006年3月复旦大学中山医院实施417例肝移植术,其中97例肝癌患者符合Milan标准:71例首次治疗即行肝移植术的患者纳入首次肝移植组;26例因切除术后肿瘤复发(n=20)或肝功能失代偿(n=6)行挽救性肝移植的患者归为挽救性肝移植组.比较两组病例的围手术期相关因素及生存状况.结果 首次肝移植组和挽救性肝移植组行肝移植的年龄(50.0岁vs.49.7岁)、性别及肝硬化病因(乙型肝炎或/和丙型肝炎)无明显差异.挽救性肝移植组行肝癌切除至实施肝移植术的中位时间为2.5年.两组患者的病理分析肿瘤数目(1.37个vs.1.50个)、手术时间(7.92 h vs.8.56 h)、术中失血量(1981.69 ml vs.2626.92 ml)及输血量(1981.69 ml vs.2626.92 ml)差异无统计学意义(P＞0.05).两组肿瘤大直径(2.81 cm vs.2.05 cm)比较差异有统计学意义(t=2.298,P=0.028).中位随访时间14.63个月,两组总体生存率差异无统计学意义(X2=0.003,P=0.959).结论 移植前的肝肿瘤切除术不增加手术难度和影响生存率.肝癌患者在当前供肝紧缺的情况下,优先考虑肝癌切除.若术后肝癌复发不能切除或肝功能失代偿再实施肝移植术也是有效可行的治疗方案.
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腹膜后及腹腔多发脂肪肉瘤一例
患者男,65岁,因腹部包块反复手术后复发12年并腹胀、恶心呕吐半月余入院,患者既往于1996年4月在外院行腹腔包块切除术,此后于2001年7月、2003年8月、2004年6月、2005年1月、2006年4月多次因肿瘤复发在北京市多个医院行肿瘤切除术,2006年12月4日在我院肝胆外科行腹腔多发巨大脂肪肉瘤切除术,共切除腹膜后、肠系膜等部位40个大小不等的肿瘤,术后出现肠瘘,经积极治疗后痊愈.
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AFP血清浓度及肝癌组织中Cx43的表达与肝癌根治切除后早期复发和预后的关系
目的 研究Cx43、CD105、VEGF在不同血清AFP(α-fetoprotein)浓度的乙型肝炎病毒性肝细胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)组织中的表达的关系以及Cx43的表达和RO切除术后复发和预后的关系.方法 应用组织芯片技术和免疫组织化学PV-6000两步法检测234例HBV相关HCC组织标本Cx43和CD105、VEGF的表达,应用RT-PCR检测20例HBV相关HCC标本Cx43mRNA的表达,并分析在不同血清AFP浓度下与Cx43的表达与CD105、VEGF的表达的关联以及与HCC患者根治切除术后的复发和预后的关系. 结果 免疫组织化学法和RT-PCR均检测到Cx43在HCC组织中表达,AFP＜ 400 μg/L的HBV相关HCC组织中Kaplan-Meier分析显示Cx43阳性表达者其1年复发、无瘤生存和总体生存均显著低于阴性表达组(Log Rank P =0.001,0.026,0.000),Cox回归分析表明Cx43阳性表达是HCC早期复发和预后(Log Rank P=0.049、0.035)的独立影响因子,Cx43阳性表达者CD105、VEGF低表达(P=0.018、0.023),并与组织分化程度(P =0.002),病灶数(P =0.033)血管癌栓(P =0.029)有关.结论 Cx43的表达与CD105、VEGF的表达相关,在AFP＜400 μg/L的HBV相关HCC的患者中Cx43阴性表达预示早期复发和不良预后.
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无水酒精局部注射治疗复发性肝癌对癌细胞血行播散的影响
目的探讨无水酒精局部注射(PEI)术治疗复发性肝癌对癌细胞血行播散的影响.方法应用巢式RT-PCR检测复发性肝癌患者PEI术前后周围静脉血液中肝癌细胞的变化.结果 29例复发性肝癌患者PEI术前有14例(48%)周围血液中肝癌细胞阳性者;PEI治疗4次(1个疗程)后阳性者减至2例(7%).结论 PEI治疗复发性肝癌可以有效地预防或阻止肝癌再复发及远处转移的发生.
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肝脏移植对23例肝细胞性肝癌的治疗价值研究
目的进一步探讨肝细胞性肝癌肝移植治疗的疗效,评价其应用价值.方法对1999年2月～2002年3月连续实施的95例肝移植中的23例肝细胞肝癌患者进行随访和回顾性分析,探讨肝细胞性肝癌临床病理学因素对肝移植术后生存率和肝癌复发的影响.结果本组肝细胞性肝癌总的复发率为65%(15/23), 6个月、12个月的无癌生存率分别为75%、58%.多元分析表明,肝细胞性肝癌的直径与它的复发率有相关性(P＝0.024),而其他的临床病理学因素未显示有统计学意义(Wald=5.113,P＝0.024).而年龄、性别、癌灶数目、门静脉癌栓形成、TNM分期、术前AFP水平、术前治疗、合并肝硬化等病理学因素则在统计学上未显示有显著意义(P>0.05).结论大肝癌是肝移植的相对禁忌证,而小肝癌是肝移植的良好适应证.
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残胃复发癌的再手术治疗
目的探讨残胃局部复发癌再手术治疗的临床意义.方法回顾性分析我院1986～2001年间收治的51例残胃局部复发癌的临床资料. 结果本组51例中,复发局限于残胃者31例,伴有转移的复发20例.行根治性切除术27例(53%),其中16例行联合脏器切除术;行姑息性残胃全切术3例,胃肠吻合、造口术15例;单纯剖腹探查术6例.30例切除术后病理检查报告:吻合口周围复发10例,残胃复发癌20例.根治性切除组术后1、3、5年生存率分别为88%、58%、19%.姑息性手术及综合治疗组的生存时间为6～24个月,中位生存期为16个月;单纯剖腹探查及腹腔化疗组均于2～7个月内死亡. 结论残胃局部复发癌以残胃、吻合口局部复发为主,具有较高的切除率,应积极行再手术治疗.
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直肠癌旁移行粘膜病理变化的动态观察与临床意义
目的探讨直肠癌旁移行粘膜(transitional mucosa,TM)的性质及其与术后吻合口癌复发的关系. 方法应用组织化学及免疫组织化学技术,对 67例直肠癌手术切除标本及其近切端肠管(对照组)与远切端肠管粘膜,以及33例术后1年,31例术后2年以上直肠粘膜活组织检查标本(自吻合口至其下3cm),同步检测其p21ras与p53蛋白表达率,增殖细胞核抗原(PCNA)指数. 结果癌组织的TM、p21ras与p53蛋白表达率及PCNA指数均显著高于近远切端肠管粘膜(P＜0.01);远切端肠管粘膜除p53外的上述指标仍高于近切端肠管(P＜0.01);术后直肠残端肠管粘膜TM的阳性率,在第1、2年均高于近远切端肠管(P＜0.01);而p21ras与PCNA指数均显著低于远切端肠管;但p53表达率在术后第1、2年与远切端肠管相比无差异(P＞0.05);直肠远切端肠管粘膜TM无论是阳性或阴性,其p21ras与p53蛋白阳性率及PCNA指数差异均无显著意义(P＞0.05);术后第1、2年复查吻合口及其以下1～3cm间的直肠粘膜未见癌复发;发现TM分布无规律性,多出现在粘膜慢性炎症明显区域附近. 结论直肠癌旁移行粘膜是一种继发的非特异性改变,而不是原发性癌前病变,其存在与否和术后吻合口癌复发无关.
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淋巴结转移阴性进展期胃癌术后复发危险因素分析
目的 探讨淋巴结转移阴性进展期胃癌根治术后复发的危险因素.方法 收集2001年1月至2008年12月间在天津医科大学肿瘤医院行胃癌根治术治疗、经病理确诊为淋巴结转移阴性腺癌且随访资料完整的胃癌患者共270例,依据术后复发与否分为复发组与未复发组.回顾性分析这两组病例的临床病理资料,总结影响淋巴结转移阴性进展期胃癌根治术后复发的危险因素.结果 全组共复发45例(16.7％),复发时间2 ～68个月,生存时间5～ 87个月.复发组与未复发组患者在肿瘤直径、肿瘤浸润深度、清扫阴性淋巴结数目相比差异均具有统计学意义(均P＜0.05).单因素分析显示:肿瘤直径、术后化疗与否与局部复发相关；肿瘤直径、浸润深度、术后化疗与远处转移相关.多因素分析显示,肿瘤直径、清扫阴性淋巴结数、浸润深度是全组复发的独立危险因素；浸润深度和清扫淋巴结数目是局部复发的独立危险因素；肿瘤直径、术后化疗是远处转移的独立危险因素.结论 对于T4期、肿瘤直径＞4 cm的淋巴结转移阴性胃癌,标准的淋巴结清扫能减少局部复发,术后辅助化疗能降低远处转移复发率.
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全直肠系膜切除直肠癌根治术后局部复发78例的临床观察
目的探讨全直肠系膜切除(TME)在预防直肠癌根治术后局部复发的临床效果. 方法对78例直肠癌患者在根治术中施行TME,并对全组病例随访5年. 结果 78例均随访5年以上.5年间共有10例局部复发,复发率为13%(10/78),其中7例在二年内复发.局部复发与肿瘤病理性质和Dukes分期有明显关系.恶性度越高复发率越高,分期越晚复发率越高.TME直肠癌根治术后5年局部复发率明显低于普通术式,生存期超过5年的有69例,5年生存率达88%(69/78),Dukes分期A、B、C的5年存活率分别为100%(9/9)、92%(51/54)和64%(9/14). 结论 TME是预防直肠癌术后局部复发的有效措施,值得推广.
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肝癌切除术后残肝断面125Ⅰ粒子植入预防肝癌复发
目的 观察肝癌患者肝切除术后残肝断面125Ⅰ粒子植入对肝癌肝内复发的影响.方法 对2003年1月至2007年1月经手术完整切除的肝细胞癌患者85例分为2组.125Ⅰ粒子植入组(43例):肿瘤完整切除后在残肝断面均匀植入125Ⅰ粒子.对照组(42例).所有患者分别于术前1 d和术后7 d、30 d采血,测定转氨酶、胆红素、NK细胞、T细胞亚群、血清中MMP-9及AFP水平.全部患者术后均定期随访复发情况.结果 所有患者术后均顺利恢复,无围手术死亡,无严重并发症.术后两组患者CD3+、CIM+、CD8+和NK细胞及转氨酶、胆红素等指标比较,差异无统计学意义(P＞0.05);125Ⅰ粒子植入组患者AFP、MMP-9明显低于对照组(P＜0.05).125Ⅰ粒子植入组术后0.5年、1年复发率为2.3%、6.9%,与对照组(14.2%、26.1%)相比,差异有统计学意义(P＜0.05).结论 肝癌切除后切125Ⅰ粒子植入能有效地降低AFP、MMP-9水平.术后局部复发率显著下降.
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肝癌基质型血管生成拟态的表达及预后意义
目的 研究基质型血管生成拟态( vasculogenic mimicry,VM)在肝细胞癌中表达及其预后意义.方法 收集安徽省立医院2003年1月至2008年12月临床病理资料完整的151例肝细胞癌组织标本,采用层粘连蛋白、CD34和肝细胞免疫组织化学染色以及透射电镜检测肝细胞癌组织中基质型VM表达,分析基因表达与肝细胞癌临床病理指标及生存预后的关系.结果 151例肝细胞癌组织中基质型VM阳性31例(20.5％).组织中基质型VM阳性肝细胞癌患者与阴性患者相比,肿瘤较大(x2=4.132,P=0.042),血管侵犯率高(x2=5.825,P=0.016),Edmondson分级高(x2=5.256,P=0.022),pTNM分期晚(x2 =6.218,P=1.013).基质型VM阳性患者和基质型VM阴性患者1、3、5年总生存率分别为67.7％、34.6％、11.5％和86.7％、64.7％、40.3％(x2=14.852,P＜0.001)；1、3、5年无瘤生存率分别为41.9％、19.4％、6.5％和63.3％、40.6％、19.6％(x2=10.065,P =0.002).对总生存率和无瘤生存率的单、多因素分析显示,多发肿瘤、血管侵犯和基质型VM表达是影响总生存率的独立危险因素；而血管侵犯和基质型VM表达是影响无瘤生存率的独立危险因素.结论 肝细胞癌中存在基质型VM,其表达与肿瘤大小、分级、分期、血管侵犯有关,是肝癌患者预后不良的独立危险因素.
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肝切除术后血清高尔基体蛋白73的变化与肝癌复发的关系
目的 探讨肝血管瘤和肝癌行肝切除术后的血清高尔基体蛋白73(Golgi membrane protein 73,GP73)变化趋势及其与肝癌复发、患者预后生存间的联系.方法 采用Western blot定量测定61例手术切除的肝血管瘤和65例肝癌患者术前、术后GP73,并在肝癌组患者中临床诊断肝癌复发时监测GP73变化.结合患者的临床资料及生存预后观察GP73能否作为判断预后的指标.结果 肝血管瘤患者术前及术后各时间点间GP73值差异无统计学意义.肝癌组患者术前GP73值为9.9(3.7～15.8) RU,术后3、7、14 d GP73值分别为9.1(3.4～13.3) RU,4.3(1.7 ～9.0)RU,3.3(2.1 ～5.4)RU,各时间点间比较差异有统计学意义(F =72.606,P＜0.001).肝癌组患者中21例复发,复发者术前GP73值为9.9(2.9 ～ 15.0)RU,复发时GP73值为11.0(8.4～ 13.8) RU,两者间差异无统计学意义(Z=1.185,P＞0.05).未复发肝癌44例,术前GP73值为10.5(3.9 ～16.1)RU,与复发者相比差异无统计学意义(Z=-1.546,P＞1.05).结论 肝癌切除导致GP73的下降,肝癌复发伴随着GP73水平上升,GP73可以作为肝癌术后复发的监测指标.
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528例原发性肝细胞癌患者肝切除术后1年生存分析
目的 探讨原发性肝细胞癌患者( hepatocellular carcinoma,HCC)肝切除术后1年生存状况及影响因素.方法 回顾性分析1997年1月至2008年12月因HCC行肝切除的528例患者术后1年生存结果和影响因素.结果 本组患者随访期间死亡302例,患者1年累积生存率为84％.1年内死亡原因主要为HCC复发转移(78.1％,75/96)及与原发的肝病相关合并症(19.8％,19/96).大肝癌(P =0.047)、血管癌栓(P=1.118)、组织学中低分化(P =0.001)和病理切缘肿瘤残留(P=0.004)者是HCC患者1年内HCC复发转移死亡的独立危险因素；伴有门静脉高压症(P =0.001)是预示术后肝病相关死亡的独立因素.非RO切除的患者是1年内死亡(占59.3％)重要的因素.结论 影响HCC切除术后1年生存的主要因素是HCC复发转移与原发的肝病相关因素,非R0切除是导致原发性HCC患者术后早期复发死亡的主要的因素,术前伴有门静脉高压症是影响HCC患者术后肝病相关死亡的独立危险因素.
