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术前病理学诊断在胸腺肿瘤诊疗中的应用
背景与目的探讨术前病理学诊断在胸腺肿瘤诊断和治疗中的价值及其对胸腺肿瘤治疗的影响。方法对中国胸腺肿瘤协作组（Chinese Alliance for Research in hTymomas, ChART）收集的1994年-2012年的多中心且具有明确活检状态的胸腺肿瘤患者的临床病理资料进行回顾性分析，探讨术前病理学诊断的应用趋势及其对胸腺肿瘤患者预后的影响。结果1,902例胸腺肿瘤患者中，术前病理学诊断患者336例（17.1%）。近年来术前病理学诊断的比例较前明显增加（P=0.008），胸腔镜/纵隔镜/超声内镜下经支气管活检（endobronchial ultrasound, E-BUS）比例较前升高（P=0.029）。术前行病理学诊断患者的生存明显差于无病理学诊断患者（P<0.001），术前病理学诊断后的目的与肿瘤的Masaoka分期（P<0.001）、切除程度（P=0.025）、病理类型（P<0.001）具有相关性。术前病理学诊断后直接手术患者的生存要明显优于诱导治疗后再手术患者（P<0.001）。结论胸腺瘤诊断主要依靠临床及组织学判断，近年来术前病理学诊断在胸腺肿瘤的诊断和治疗中起重要作用；根治性手术切除是胸腺肿瘤的首先治疗手段；术前病理学诊断后直接手术患者的预后要明显优于诱导治疗后患者。
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胸腺肿瘤专题前言
胸腺肿瘤是比较少见的胸部实体肿瘤，同时也是临床上常见的前纵隔肿瘤。但自然预后及治疗后的远期生存却均好于诸如肺癌、食管癌等其他胸部恶性肿瘤。由于发病率低，现行的临床病理分期、组织学分型及诊疗指南都是基于专家意见，而缺乏有力的循证医学证据来指导胸腺肿瘤的规范化临床诊治。即使有些研究也大多为单中心回顾性病例报道和观察性研究，更无任何前瞻性随机对照的临床试验结果。
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胸腺肿瘤的诊疗：基于中国胸腺肿瘤协作组多中心回顾性研究的共识
胸腺肿瘤是胸部实体肿瘤中相对罕见的一个类型[1]。在中国，胸腺肿瘤的发病率约为3.93/100万，这大致为肺癌发病率的1/100、食管癌发病率的1/25。此发病率高于北美报告的胸腺肿瘤发病率［2.14/100万；基于美国医疗保险监督、流行病学和终结果（Surveillance, Epidemiology, and End Results, SEER）数据库］。不过，SEER数据库也显示，胸腺肿瘤在亚裔中的发病率（3.74/100万）要远高于白人（1.89/100万)，且与中国的数据接近。这意味着，胸腺肿
瘤在不同的种族和种属之间可能存在差异。与此同时，这两个登记系统均只记录了临床上已处于进展期的“恶性肿瘤”；许多尚处于早期的低级别病变被视作“良性肿瘤”，故未予登记。因此，胸腺肿瘤的确切发病率被大大低估了。随着其他恶性肿瘤（如肺癌）的筛查日益推广，更早期的胸腺肿瘤也有望被及早发现。 -
术后化疗胸腺肿瘤中的应用及对其预后的影响
背景与目的探讨术后化疗在胸腺肿瘤中的应用及术后化疗对Masaoka III期/IV期预后的影响。方法1994年3月至2012年12月，中国胸腺瘤研究协作组（Chinese Alliance of Research for hTymomas, ChART）数据库共纳入2,306例胸腺肿瘤病例，资料相对完整1,700例患者纳入本研究，对其中Masaoka III期/IV期665例患者进行进一步分析，初步评估术后化疗的临床价值，采用Kaplan-Meier法绘制不同亚组患者生存曲线，Cox回归进行多因素分析影响预后的因素。采用倾向值匹配研究（propensity-matched study, PSM），评估化疗的临床价值。结果1,700例患者中未行术后化疗1,406例（82.7%），术后化疗294例（17.3%），随着Masaoka分期的增加，术后化疗患者的比例也随之增高，差异有统计学意义（P<0.001）。对Masaoka III期/IV期患者665例进行进一步分析，其中未术后化疗组444例，术后化疗组221例。两组患者在有无重症肌无力、WHO病理类型、病理分期、手术根治性、有无术后放疗等方面分布有差异（P<0.05）。其中C型胸腺瘤、不完全切除和术后放疗明显影响患者术后复发和生存（P<0.05）。术后化疗组5年和10年无病生存率分别为51%、30%，5年和10年复发率分别为46%、68%，而未术后化疗组5年和10年无病生存率分别为73%、58%。5年和10年复发率分别为26%、40%，两组无病生存率和复发率均有明显统计学差异（P=0.001, P=0.001）。对有无重症肌无力，病理类型，病理分期，手术根治性状态，术后放疗等因素进行倾向值匹配筛选出其中158例未术后化疗和158例术后化疗共316例患者，生存分析显示：未术后化疗组和术后化疗组两组5年生存率并无明显统计学差异（P=0.332）。结论病理学类型、手术的根治性和术后放疗是影响进展期胸腺肿瘤患者术后生存和复发的主要因素。术后化疗并未给Masaoka-Koga III期/IV期胸腺瘤患者带来生存获益。
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非手术方法治疗局部侵袭性胸腺肿瘤
背景与目的手术切除是早期胸腺肿瘤的主要治疗方法，而对于IV期的病变，化疗则是常用的方案。对于局部晚期的肿瘤，尤其是不适合手术的病例，何种治疗方案效果更优则没有明确的结论。鉴于此，我们做了这项回顾性的研究，通过对三种非手术疗法的比较，希望找到一些线索。方法自2000年10月至2010年12月，共有42例患者接受了三种非手术方案的治疗。这三种模式分别是单独放疗（radiotherapy, RT）、序贯化放疗（se-quential chemoradiation, SCRT）以及同步放化疗（concurrent chemoradiation, CCRT）。并对三种方案的缓解率（objec-tive response rate, ORR）、总生存期（overall survival, OS）以及治疗的相关毒副反应进行比较。结果全组42例患者中，总的缓解率为61.9%，5年生存率为46%。RT组、SCRT组以及CCRT组的缓解率分别是43.8%、50%和87.5%（RT vs SCRT,P=0.692； RTvs CCRT,P=0.009； SCRTvs CCRT,P=0.051）。RT组、SCRT组以及CCRT组的5年生存率分别是30%、50%和61.9%（RTvs SCRT,P=0.230； RTvs CCRT,P=0.011； SCRTvs CCRT,P=0.282）。共有11例患者发生了3度-4度的中性粒细胞减少，其中7例出现在CCRT组，另4例出现在SCRT组。有9例患者主诉有3度放射性食道炎，其中RT组2例， SCRT组3例，CCRT组4例。另外，CCRT组还出现了2例3度的放射性肺炎。未发现致命的5度毒副反应。结论在治疗不适合手术的局部晚期胸腺肿瘤上，CCRT显示出了比RT和CCRT更好的局部控制以及长期生存优势，不过也有增加肺损伤风险的可能。对于局部侵袭性的胸腺肿瘤，CCRT可提供佳的肿瘤控制效果。
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胸腺肿瘤微创手术研究进展
手术是胸腺肿瘤重要的治疗方式.近年来,胸腺肿瘤的微创手术在国内外获得迅速推广.微创手术目前主要用于早期胸腺肿瘤的外科治疗,已有证据表明,微创手术可有效减少手术创伤、有效加快患者的术后恢复以及降低术后疼痛,并且目前已有一定临床证据初步证实其肿瘤学效果与开放手术相当.同时随着外科技术的不断进步,在保证外科学和肿瘤学原则的前提下,微创手术有可能使包括局部进展期、诱导治疗后以及复发转移的患者从中获益.
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胸腺恶性肿瘤Masaoka-Koga分期相关术语的说明与定义
目前，胸腺恶性肿瘤尚无国际抗癌联盟（International Union Against Cancer, UICC）和美国癌症联合委员会（American Joint Committeeon Cancer, AJCC）的官方分期。在2017年新版国际肿瘤分期提出较为广泛接受的分期之前，国际胸腺肿瘤协作组织（International Thymic Malignancy Interest Group, ITMIG）仍然建议选用经Koga等修订的Masaoka分期[1-3]。然而， Masaoka和Koga分期都存在一些模糊的术语定义，尤其是对某些细节未作出明确的定义，造成学术界的许多混乱。为此，ITMIG首先由核心工作组起草推荐定义，再交由扩展工作组提炼，并于2010年11月16日ITMIG举办的定义和术语研讨会上进行了进一步修订，终经ITMIG全体成员讨论后于2011年2月经ITMIG批准并被采用。其灵魂内容是ITMIG对Masaoka-Koga分期系统的许多细节问题给出了较明确定义与解释，旨在使得大家在应用Masaoka-Koga分期的过程中更加一致，以利于相互合作、资源共享，同时便于前瞻性数据的正确收集，终提出更合理的分期系统供临床使用。本文就此作一综述。
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外科医生和病理医生对胸腺恶性肿瘤切除标本的处理方法和程序
胸腺恶性肿瘤发病率低，临床病例分散，需要结合多中心经验才能进行良好的研究，但由于在诸多方面没有统一标准，使得研究与研究之间的可比性差。其中外科医生和病理医生对胸腺恶性肿瘤切除标本的处理是统一标准中至关重要的部分。针对目前胸腺瘤的常用手术方式胸骨劈开根治性R0切除术的标本处理作如下规定，包括切除胸腺瘤及周围的受累结构说明如何处理手术切除标本。活检或细胞学标本的处理另文描述[1]。本文首先由国际胸腺肿瘤协作组织（International hTymic Malignacy Interest Group, ITMIG）中病理医生和外科医生组成的小组回顾相关文献形成初步建议[2,3]，交扩展组审议提炼后分发给ITMIG成员进讨论，再将ITMIG成员回馈的建议和几个大中心试点的情况进行提炼，终形成的建议经ITMIG批准并被采用。因此，既强调证据又代表ITMIG成员的广泛共识。
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纵隔肿物活检小标本的获取与病理报告指南
目前，胸腺恶性肿瘤治疗方案大多是根据术后病理确定，然而，多数临床治疗决策需要在术前通过活检小标本的病理报告来制定。所以，术前活检小标本的正确获取和病理解读对治疗决策的制定显得非常重要[1]。这些标本包括细针活检标本，带芯穿刺活检标本和手术切取活检标本[2-7]。由于胸腺肿瘤的病理诊断对组织的获取方法和获取量都有较高的要求，加之对病理的描述也没有统一的标准，使得小标本在诊断胸腺瘤方面存在诸多问题。为此，ITMIG在病理科医生和外科医生回顾相关文献和提出初步建议的基础上，经集体讨论制定了活检规范操作流程，提出了对纵隔肿物小活检标本处理和病理报告的建议。旨在为术前患者的治疗提供一个统一和具有循证医学证据的方法；同时，将有利于全球数据之间的比较和开展合作研究，充分利用医疗资源。
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胸腺瘤放疗的相关定义和报告指南
放疗在胸腺肿瘤的治疗中仍然占有重要地位，但是很多细节没有明确的定义。例如，如何放疗、如何确定放疗范围、哪些患者需要放疗和如何报告放疗结果都没有统一的标准。ITMIG的成立，给解决这些问题创造了机会。但是先决条件是制定统一的定义和方法，使不同结果能被理解和比较，这也是本文的主旨。文献和形成初步建议，再提交给下一个扩展工作组（Charles hTomas, Lynn Wilson, Gregory Videtic. James Metz, Harun Badakhshi, Clifton Fuller, Franc-oie Mornex, Conrad Falkson, David Ball, and Ken Rosenzweig）审议，之后将建议提交给ITMIG多学科组进一步讨论，形成初稿（包含推荐方法和标准操作流程）后分发给所有ITMIG成员更进一步讨论并反馈意见，终版本经ITMIG批准并被采用。
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胸腺恶性肿瘤预后的标准评估方法
胸腺恶性肿瘤相对少见，发病率约2.5-3.2/100万[1,2]，病例也分散在各个医疗中心。现有文献几乎都是单中心的回顾性研究，为获得足够的病例，研究时间往往跨度几十年，报道结果的方式和使用的定义也各不相同，不同的研究结果很难比较。加之胸腺恶性肿瘤的进展、复发模式及致死原因等都具有其一定的特殊性，如何报道其结局显得十分重要。由于胸腺恶性肿瘤患者数量相对有限，从现有的经验中收集信息较为困难，而且存在过度描述和错误结论的风险。因此，专业胸腺肿瘤学术组织（International Thymic Malignacy Interest Group, ITMIG）对临床试验结果的报告制定了一套标准，已被该组织承担的合作项目采用。该标准的广泛应用将增强不同研究结果的可比性。只有采用统一的定义和规范的结果报告，胸腺肿瘤研究才能取得重要进展。2010年以前由外科医生、肿瘤内科医生和统计学家组成的小组共同回顾已有文献使用的评估方法形成初步的建议，再经过一个扩展小组审查，并终将提炼的建议分发给所有ITMIG成员进行进一步讨论。后在2010年5月6日的纽约年会上得到ITMIG的认可并被采用。本文就ITMIG标准作一综述。
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胸腺肿瘤专题前言
胸腺肿瘤是一类少见疾病，发病仅为0.17/10万，亚裔人种略高于白种人，约0.3-0.4/10万。胸腺瘤研究与投入均较少，诊断与治疗缺乏统一的指南，尤其在术前定性诊断、组织学分型、术前治疗、手术方式、术后治疗以及对术后复发的治疗等一系列问题上均处于不规范状态。很多医生也对该疾病的治疗经验有限，而且研究进展缓慢，但是对于患者和家属，这是不可接受的理由。2003年美国患者Barbara Neibauer身患胸腺肿瘤，虽经积极的治疗，但仍于两年后去世。Barbara Neibauer去世后，为促进胸腺瘤的研究，其家族出资于2005年成立了全球首个关于胸腺肿瘤的基金会即FTCR（Foundation for Thymic Cancer Research）。2010年5月5日由美国NIH （National Institutes of Health）牵头，在FTCR的基础上于纽约成立了专业胸腺肿瘤学术组织，即ITMIG （International Thymic Malignacy Interest Group）。随后，日本也成立了相应的胸腺肿瘤学术组织即JART（Japanese Association for Research on the hTymus）。2012年6月由方文涛、陈克能等教授发起，在上海成立了中国胸腺肿瘤协作组（ChART），并与JART一同加入到ITMIG。
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胸腺瘤微创切除术的基本原则和标准术语的定义
根治性手术切除是胸腺瘤的主要治疗手段，手术目的在于完整切除肿瘤及胸腺组织，并且进行彻底的探查排除可能存在的非连续但可切除的病灶。通常主张胸骨劈开的整块切除，R0切除是公认的关乎远期疗效的重要因素。近年随着胸腔镜技术的不断进步，微创手术在胸腺瘤手术中的应用受到了极大地关注，但存在许多值得注意的问题，如何保护膈神经？膈神经切除后是否需要行膈肌折叠术？如何在腔镜下判断是否有上腔静脉和肺静脉的浸润？在微创手术时若切缘很近是否更容易发生胸膜播散？如果一次面对的问题太多，很有可能让微创手术的适用范围又回到从前。如果术后出现不良的结果就更难继续去探索微创技术和如何避免这些问题。多数学者仍对微创手术的结果持谨慎态度，如何确保这些结果与标准开放性手术相当是值得重视的问题。尽管微创手术缩短了住院时间并减轻了患者的疼痛，但与开放手术相比微创手术的肿瘤学优势还没能很好地被报道[1]。只有时间能告诉我们这些微创技术和目前的标准治疗是否相当。虽然有经验的术者采用微创手术可以切除邻近的累及器官，然而在快速拓展微创手术之前必须首先通过直接案例小心评估微创手术的预后结果。普遍认为应避免微创手术切除膈神经和大血管。由于胸腺恶性肿瘤的低发病率特点和微创手术的稀少性特点亟需有共同标准的国际合作。为此国际胸腺肿瘤协作组织（International Thymic Malignancy Interest Group, ITMIG）先由有胸腺瘤微创切除术经验的医生组成初步工作组，在回顾了目前文献中针对胸腺瘤微创切除术的定义、术语和策略后提出了初步建议，由拓展工作组进一步完善后由ITMIG工作组中的更多不同背景的专家进行讨论，终由ITMIG的成员一致通过。内容涉及胸腺瘤微创手术策略、手术方法的基本概念、基本原则和必须遵守的特定标准等定义。以便在前瞻性的数据库采用连续和系统的方式收集数据来更恰当地评估微创手术。使不同中心之间使用这项技术应用共同的语言，便于中心之间的合作和数据资源共享。
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胸腺肿瘤预后因素的现状
当患者被诊断某种疾病后，患者想知道的信息就是该疾病的预后。预后受多种因素的影响，而对于肿瘤而言，重要的因素是肿瘤累及的解剖范围，这就是肿瘤分期。分期系统不应与预后相混淆，肿瘤分期仅为预后的一部分内容。预后还会受治疗、患者个体因素（如合并症）、肿瘤特异相关因素和其他因素的影响，这些都参与构成预后因素。目前，ITMIG联合IASLC在UICC和AJCC的领导下，正在着手制定一个实用的正式的分期系统。制定解剖学分期系统的一个必然而重要的环节是评估预后因素。通过回顾文献寻找有用的预后因素是这一过程的第一步。
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心理干预在胸腺肿瘤患者中的应用分析
目的:探讨心理干预对胸腺肿瘤及肿瘤样病变患者的影响,分析其护理应用价值.方法:将我院2010年4月～ 2012年6月救治的65例胸腺肿瘤及肿瘤样病变患者,按随机抽样原则分为对照组(n=30例)和观察组(n=35例),对照组采用常规护理方法,观察组在做好常规基础护理的同时,加强心理护理干预措施,应用HAMA量表及护理满意度测评量表评价两组患者心理状态,对比观察两组护理满意度.结果:观察组焦虑和抑郁得分显著低于对照组,两组比较差异具有统计学意义(P＜0.05),提示观察组心理状态显著优于对照组,观察组患者护理满意度总体评分为(3.50±0.09)分,对照组为(2.95±0.12)分,差异有统计学意义(P＜0.05),提示观察组患者护理满意度优于对照组.结论:实施心理干预可以解除或减轻患者焦虑抑郁情绪,让患者积极配合治疗,安全度过围术期,值得在临床实践中积极应用.
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MG患者及胸腺肿瘤的影像学研究进展
重症肌无力(MG)长期以来人们即发现重症肌无力与胸腺(或胸腺瘤)有关.目前认为重症肌无力是一自家免疫性疾病,主要因胸腺受某种刺激发生突变,不能控制某些禁忌细胞株而任其分化增殖,对自身成分(横纹肌)发生免疫反应,出现肌无力重症肌无力临床上可分为3型:眼肌型:如眼睑下垂、视物长久感疲劳、复视;躯干型:上肢伸举不能持久、步行稍远需坐下休息;延髓型:咀嚼吞咽费力,甚至呼吸肌麻痹.
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侵袭性胸腺瘤与非侵袭性胸腺瘤的螺旋CT诊断价值
目的:探讨胸腺肿瘤的螺旋CT诊断应用价值.方法:对我院手术治疗并经过病理确诊的胸腺肿瘤60例患者的CT检查进行回顾性分析.结果:CT诊断结果为侵袭性胸腺瘤35例,直径为5.36±1.70cm,其中边缘光滑的10例,有分叶的19例,边缘不规则的9例,中心低密度灶(囊性变或中心坏死)的19例,钙化的1 3例,增强扫描实质部分均匀强化的14例,非侵袭性胸腺瘤25例,直径为3.57±1.60cm,其中边缘光滑的15例,有分叶的7例,边缘不规则的2例,中心低密度灶(囊性变或中心坏死)的5例,钙化的3例,增强扫描实质部分均匀强化的19例；侵袭性胸腺瘤和非侵袭性胸腺瘤之间直径、胸腺瘤的形态改变、胸腺瘤的密度改变、钙化和增强均匀程度的差异有统计学意义(P＜0.05).结论:通过螺旋CT检查的结果可以有效的判断胸腺肿瘤是侵袭性还是非侵袭性,对患者手术计划的制定及预后判断有着重要的应用价值.
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胸腺肿瘤WHO组织学分型与CT征象相关性分析
目的:探讨胸腺肿瘤WHO组织学分型与螺旋CT征象的相关性,提高螺旋CT对胸腺肿瘤亚型诊断的准确率.方法:4 3例胸腺肿瘤病例,按照2004年WHO组织学分型标准分为低危组胸腺瘤组(A、B、B1型),高危组胸腺瘤组(B2、B3型),胸腺癌为一组,将CT征象与简化的分型对照.结果:低危组胸腺瘤21例,高危组胸腺瘤9例,胸腺癌组13例.CT上肿瘤轮廓不规则、边界不清、淋巴结肿大等提示胸腺癌,肿瘤边缘光滑、呈类圆形,可见分叶提示低危组及高危组胸腺瘤.结论:CT鉴别良恶性胸腺肿瘤有一定价值.
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TNF相关的凋亡诱导配体和受体在不同胸腺组织中的差异表达及对细胞凋亡的影响
目的:研究肿瘤坏死因子(TNF)相关的凋亡诱导配体(TRAIL)和受体在不同胸腺组织中的差异表达,为TRAIL在胸腺生物学及疾病治疗中的作用提供参考依据.方法:选择6例伴有胸腺增生和14例伴有胸腺瘤的重症肌无力患者以及10名正常受试者作为研究对象,分别分析正常胸腺、胸腺增生和胸腺瘤组织中的TRAIL及其跨膜受体的差异表达谱、NFκB活化状态和凋亡细胞指数.结果:所有胸腺组织均可表达TRAIL及其受体,胸腺增生组织的死亡受体DR4和DR5的表达水平高.所有胸腺组织中NFκB的活性形式均未检测到.与正常胸腺相比,胸腺增生和胸腺瘤组织中的凋亡细胞指数更高.结论:TRAIL死亡受体(DR4/DR5)在正常胸腺、胸腺增生和胸腺瘤组织中的表达水平呈现显著差异,TRAIL在选择性诱导胸腺肿瘤细胞凋亡方面具有重要的潜在价值.
关键词： 胸腺肿瘤 TNF相关的凋亡诱导配体 跨膜受体 差异表达 -
42例胸腺肿瘤切除术后合并重症肌无力危象的诱因分析及护理
分析42例胸腺肿瘤切除术后患者合并MG发作的诱因,探讨对此类病人的有效护理方式.认为胸腺切除手术是MG的主要诱因,护理上要准确判断其病情变化,预防术后呼吸道感染,主动加强预见性护理,并做好患者的心理护理.从而降低胸腺肿瘤病人围手术期的死亡率.
