2012国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南
摘要： 目的 对2008年版“拯救脓毒症运动:国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南”进行更新.设计召集代表30个国际学术团体的68名国际专家形成共识委员会,委员会专家在参加一些国际重要会议时以小组名义会面,这一过程自始至终没有经济利益的介入和冲突,整个指南形成过程中没有任何企业基金的支持.各分组组长、联合主席、副主席和个别挑选出的组员进行单独会晤.各分组间以及全体委员会成员之间通过电话会议和电子化方式讨论,形成2012年更新指南[1].方法 作者根据推荐等级评估(GRADE)系统的原则来指导证据质量的评价,由高等级(A)到低等级(D),将推荐强度分为强烈推荐(1)或一般推荐(2).需要强调的是,根据低级别的证据做出强烈推荐存在潜在缺陷,有些推荐未予分级(UG).推荐分为3组:①直接针对严重脓毒症的推荐；②针对危重病患者一般治疗并且优先适用于严重脓毒症的推荐；③针对小儿脓毒症的推荐.结果 通过表格列出重要的推荐和建议,包括:诊断脓毒症6h内早期定量复苏(1C)；抗微生物治疗前留取血培养(1C)；尽早实施影像学检查以确认潜在的感染源(UG)；对脓毒性休克患者(1B)和严重脓毒症无休克的患者(1C)在诊断1h内开始广谱抗微生物治疗；合适的情况下对抗微生物治疗进行每日评估以实现降阶梯方案(1B)；在确诊12h内,权衡利弊后选择控制感染源的方法(1C)；使用晶体液进行初始液体复苏(1B),对继续需要大量晶体液才能维持平均动脉压(MAP)的患者考虑加用白蛋白(2C),并且避免应用羟乙基淀粉；对脓毒症导致的组织低灌注和怀疑低血容量的患者,初始液体复苏可用低30 ml/kg的晶体液冲击(一些患者可能需要更快速度和更大量的液体输注)(1C)；只要动态或静态指标提示血流动力学改善,继续液体冲击治疗(UG)；为维持MAP≥65 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),血管升压药中首选去甲肾上腺素(1B)；需要额外的药物维持血压时加用肾上腺素(2B)；血管加压素(0.03 U/ min)可与去甲肾上腺素合用提升MAP,同时减少去甲肾上腺素的用量,但不应作为初始血管升压药物应用(UG)；多巴胺仅在一些极特殊情况下推荐应用(2C)；存在下列情况时,予以多巴酚丁胺静脉输注或与血管升压药合用:(a)心脏充盈压增高和心排血量减低,提示心功能不全,或(b)尽管达到了足够的血容量和MAP,仍持续存在组织低灌注表现(1C)；成人脓毒性休克患者,如果液体复苏和血管升压药物能够维持血流动力学稳定,则避免静脉使用氢化可的松(2C)；无组织灌注不足、缺血性冠状动脉疾病和急性出血等情况时,维持血红蛋白(Hb)目标值在70～ 90 g/L(1B);对急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者使用低潮气量(1A)并限制吸气平台压(1B)；对ARDS患者至少使用低水平的呼气末正压(PEEP)(1B);对中、重度ARDS患者使用高水平而非低水平的PEEP(2C)；由ARDS引起的严重的难控性低氧血症的脓毒症患者采用肺复张手法(2C)；在有相关设施使用经验的情况下,脓毒症引起的ARDS氧合指数(PaO2/FiO2)≤100 mm Hg时可采用俯卧位通气(2C)；对机械通气患者在无特别禁忌情况下应抬高床头(1B)；对存在ARDS但无组织低灌注证据患者,采用保守的液体复苏方案(1C)；制定撤机和镇静方案(1A)；以特定的滴定终点为目标,使用小剂量间断或持续输注给药镇静(1B)；无ARDS的脓毒性休克患者,尽量避免使用神经肌肉阻断剂(1C)；早期ARDS且PaO2/FiO2＜ 150 mm Hg的患者短期使用神经肌肉阻断剂(＜48 h)(2C)；制定程序化的血糖管理方法,当连续2次血糖水平超过10.0 mmol/L(180 mg/dl)时,开始使用胰岛素,以血糖水平上限≤10.0 mmol/L为目标(1A)；持续的静-静脉血液滤过与间断血液透析的效果相当(2B)；预防深静脉血栓形成(1B)；对有出血危险因素的患者预防应激性溃疡以避免上消化道出血(1B)；诊断严重脓毒症或脓毒性休克48 h内,如果可以耐受,采用经口或肠内(需要时)营养,而非完全禁食或仅给予静脉输注葡萄糖(2C)；入住重症监护病房(ICU) 72 h内(2C)尽早制定治疗目标,包括治疗计划和临终计划(合适的情况下)(1B).针对小儿严重脓毒症特别推荐:使用面罩吸氧、高流量鼻导管吸氧或鼻咽持续PEEP治疗呼吸窘迫和低氧血症(2C),体格检查作为治疗终点,例如毛细血管再充盈；5 ～ 10 min内使用20 ml/kg的晶体液或等效白蛋白治疗脓毒症相关的低血容量(2C)；对心排血量减低合并外周血管阻力增加的脓毒性休克,强心药和血管扩张剂更为常用(2C)；仅对怀疑的或已证实的“绝对”肾上腺功能不全的儿童使用氢化可的松(2C).结论 关于严重脓毒症患者佳治疗的诸多一级推荐,在国际专家中意见高度一致；尽管在治疗的许多方面证据支持较弱,但有关脓毒症或脓毒性休克紧急治疗的基于循证医学的推荐,是改善这类危重病患者预后的基础.
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全身炎症反应综合征患者心率变异性及血甲状腺激素和皮质醇变化与预后关系的研究
目的 探讨全身炎症反应综合征(SIRS)患者自主神经活动与下丘脑-垂体-肾上腺轴的关系,筛查判断SIRS预后的有用指标.方法 对受试者进行急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分和多器官功能障碍综合征(MODS)评分,同时进行24 h动态心电图连续监测.用频域和时域两种方法分析SIRS患者的心率变异性(HRV);用放射免疫分析法测定血清甲状腺激素和皮质醇(COR)浓度,分析两者的相关性.结果 ①与非SIRS组比较,SIRS组APACHEⅡ评分、MODS评分均明显升高(P均＜0.01);SIRS组中死亡组两种评分均较生存组明显升高(P均＜0.01).②与正常对照组比较,非SIRS组、SIRS组HRV各项指标均明显降低(P均＜0.05),而SIRS组较非SIRS组降低更明显(P＜0.05);SIRS死亡组HRV较生存组明显下降(P＜0.01).多元逐步回归分析,患者预后与全部正常NN间期标准差(SDNN)呈负相关,与APACHEⅡ评分和MODS评分呈正相关(P＜0.01和P＜0.05).预后良好的预测准确率81.1%,预后不良的预测准确率74.5%.HRV中SDNN≤55 ms可作为预后的临界值,其敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值高(分别为76.2%、76.7%、90.4%和52.6%).③与非SIRS组和正常对照组比较,SIRS患者血清三碘甲状腺原氨酸(T3)、甲状腺素(T4)、促甲状腺激素(TSH)水平降低,而COR浓度升高,T3、T4、COR浓度与患者预后有关(P＜0.05或P＜0.01).④SIRS组血清T3、TSH与HRV呈正相关,COR浓度与HRV呈负相关(P＜0.05或P＜0.01).⑤死亡组血清T3、T4、TSH与HRV均呈明显正相关,COR与HRV呈负相关,MODS评分与COR浓度呈正相关,COR与SDNN呈负相关(P＜0.05或P＜0.01).结论 神经内分泌调节系统对SIRS严重程度、器官功能的预后有重要影响.SDNN、COR浓度、APACHEⅡ和MODS评分,可作为评价SIRS患者预后的有用指标.
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血浆置换并联或串联血液滤过治疗肝衰竭疗效比较
目的 比较血浆置换(PE)并联或串联血液滤过(HF)治疗慢加亚急性肝衰竭的疗效.方法 将2006年1月-2007年8月住院的77例肝衰竭患者随机分为单纯PE组(39例)以及PE并联或串联HF组(PE+HF组,38例),并与同期住院未行人工肝支持治疗的患者(对照组,41例)进行对照,比较3组患者的存活率和生化指标改善情况.结果 3组患者治疗前生化指标比较差异均无统计学意义.PE组和PE+HF组治疗后血白蛋白(Alb)、胆碱脂酶(ChE)、凝血酶原活性(PTA)均升高,总胆红素(TBIL)、丙氨酸转氨酶(ALT)及天冬氨酸转氨酶(AST)均下降(P＜0.05或P＜0.01),提示生化指标均改善明显.PE组存活率为48.7%(19/39),PE+HF组为68.4%(26/38),对照组为29.3%(12/41),其中PE+HF组存活率显著高于对照组,差异有统计学意义(X2=12.11,P＜0.01).且PE+HF组治疗后肝性脑病患者意识转清率明显高于PE组(42.8%比0,P＜0.05).PE+HF组内环境紊乱纠正比例(19/23)较PE组(0/21)高(P＜0.05).结论 PE并联或串联HF治疗肝衰竭的疗效优于单用PE治疗.
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脾脏树突状细胞在多器官功能障碍综合征中的变化及意义
目的探讨脾脏树突状细胞(DCs)在多器官功能障碍综合征(MODS)外周免疫器官损伤中的病理过程和作用机制.方法复制小鼠MODS动物模型,采用光镜、电镜、免疫组化(CD205、CD86)与末端脱氧核糖转移酶介导的生物素化脱氧尿嘧啶缺刻标记技术(TUNEL)等方法观察脾脏病理学及其DCs在MODS病程中的动态变化.结果实验早期(3 h),DCs显著增生且功能活跃,伴大量淋巴细胞凋亡,外周血CD4+/CD8+比值下降;晚期(10～12 d)大量DCs失活,脾脏各种免疫细胞退变、凋亡,外周血CD4+/CD8+比值显著下降.结论脾脏DCs数量和活性的变化在MODS小鼠建立外周免疫应答和维持机体免疫平衡过程中具有重要作用.
关键词： 多器官功能障碍综合征 树突状细胞 脾脏 免疫组化方法 病理学观察 -
脑出血并发应激性溃疡危险因素的logistic回归分析
目的：探讨脑出血并发应激性溃疡（SU）的相关危险因素。方法回顾性分析2006年3月至2014年3月南京军区南京总医院急救医学科抢救室收治1185例脑出血患者的临床资料，以是否合并SU将患者分为两组。采集两组患者入院8h内的数据，包括性别、年龄、出血量、出血部位（基底节区、丘脑、脑干、脑叶、脑室、蛛网膜下腔、小脑）、意识障碍、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分、收缩压（SBP）、高血压病史、脑出血病史9项指标进行单因素分析，将有统计学意义的危险因素进行多因素logistic回归分析，筛选独立危险因素，并绘制受试者工作特征曲线（ROC曲线），评价其检验效能。结果1185例脑出血患者入选本研究，293例发生SU，占24.7%；892例未发生SU，占75.3%。单因素分析显示，脑出血并发SU的危险因素包括年龄、出血量、出血部位、意识障碍、APACHEⅡ评分、SBP。在出血部位中，脑室、丘脑、脑干出血并发SU的比例较高，分别为45.3%（43/95）、39.1%（63/161）、36.9%（48/130），显著高于脑叶〔26.2%（33/126）〕、小脑〔18.8%（15/80）〕、基底节区〔16.1%（78/485）〕、蛛网膜下腔〔12.0%（13/108）〕。多因素logistic回归分析显示，出血量〔优势比（OR）＝3.305，P＝0.001，95%可信区间（95%CI）为2.213～48.634〕、出血部位（OR＝1.762，P＝0.008，95%CI为0.123～2.743）、SBP（OR＝1.223，P＝0.034，95%CI为0.245～2.812）是脑出血并发SU的独立危险因素。出血量、SBP的ROC曲线下面积（AUC）分别为0.846、0.597，提示出血量有中等的诊断价值，SBP的诊断价值较低。结论出血量大，出血部位在脑室、丘脑或脑干，SBP高的脑出血患者并发SU的风险较大，应尽早降低血压并及时给予SU的预防性治疗。
关键词： 脑出血 应激性溃疡 危险因素 Logistic回归分析 -
休克肠淋巴液对大鼠红细胞膜泵活性及氧自由基的影响
目的 观察休克肠淋巴液引流对失血性休克大鼠、休克肠淋巴液回输对正常大鼠红细胞膜泵活性及氧自由基的影响.方法 雄性Wistar大鼠24只,按随机数字表法分为假休克组、休克组、休克肠淋巴液引流组、休克肠淋巴液回输组,每组6只.休克组与引流组于麻醉和手术后复制失血性休克模型,引流组于休克1 h引流肠淋巴液;假休克组仅麻醉与手术;回输组于麻醉和手术后将引流的休克肠淋巴液回输.各组于休克3 h或相应时间点取腹主动脉血制备红细胞膜悬液,检测红细胞膜泵活性与自由基指标.结果 与假休克组比较,休克组红细胞膜Na+-K+-ATP酶(μmol·mg-1·h-1)、Ca2+-ATP酶(μmol·mg-1·h-1)、超氧化物歧化酶(SOD)活性(NU/mg)均显著降低(Na+-K+-ATP酶:0.039±0.011比0.068±0.010;Ca2+-ATP酶:0.035±0.016比0.087±0.015; SOD活性:0.785±0.289比1.202±0.328,P＜0.05或P＜0.01),丙二醛(MDA)含量(nmol/mg)显著升高(1.914±0.225比0.913±0.138,P＜0.01);与休克组比较,引流组红细胞膜Na+-K+-ATP酶活性(0.056±0.009)、Ca2+-ATP酶活性(0.079±0.025)、SOD活性(1.220+0.380)均显著升高,MDA含量(1.214±0.127)显著下降(P＜0.05或P＜0.01).与假休克组比较,回输组红细胞膜Na+-K+-ATP酶活性(0.050+0.013)、Ca2+-ATP酶活性(0.056±0.023)显著降低(均P＜0.05),SOD活性(0.862±0.288)有所降低(P＞0.05),MDA含量(1.456±0.270)显著升高(P＜0.01).结论 休克肠淋巴液回流是引起红细胞膜泵活性降低、加重红细胞膜自由基损伤的关键因素.
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高迁移率族蛋白B1对人T淋巴细胞免疫功能影响的体外研究
目的 观察高迁移率族蛋白B1(HMGB1)对健康人T淋巴细胞增殖的影响,并对其机制进行初步探讨.方法 分离健康人外周血单个核细胞(PBMCs),调整细胞浓度后接种于细胞培养板并加入重组人高迁移率族蛋白B1(rhHMGB1)进行刺激.以四甲基偶氮唑盐微量Ⅱ酶反应比色法(MTT)检测细胞数量和细胞活性,观察HMGB1对T淋巴细胞增殖活性的影响.采用四色流式细胞术(FCM)分析CD3+淋巴细胞CD4表达.细胞中白细胞介素-2(IL-2)、IL-2α受体(IL-2Rα)基因表达水平采用逆转录-聚合酶链反应(RT-PCR)分析. 结果①500～1000 μg/L rhHMGB1作用48 h后T淋巴细胞增殖反应显著抑制,低于这一剂量对其增殖活性影响不显著.②不同rhHMGB1刺激时间和作用剂量对CD4+ T淋巴细胞未造成明显改变,但rhHMGB1能时间-剂量依赖性增加Th2亚群比例,并因此降低Th1/Th2比值,刺激后T淋巴细胞免疫功能出现Th1优势向Th2优势偏移.③经植物血凝素激活后12 h T淋巴细胞IL-2和IL-2Rα基因表达达到峰值;rhHMGB1与T淋巴细胞共同培养12 h后,10～100 μg/L剂量可明显上调IL-2和IL-2Rα基因表达;而较高剂量rhHMGB1(100～1 000 μg/L)刺激持续48 h上述效应衰竭,并表现出相反的变化趋势.结论 HMGB1对T淋巴细胞包括增殖、分化和细胞因子分泌等免疫功能具有直接调节效应.剂量蓄积和持续刺激可诱导T淋巴细胞功能亚群从促炎优势向抗炎优势转化.
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影响普胸外科手术后呼吸衰竭可控因素的量化及综合方程评价
目的:分析影响普胸外科术后呼吸衰竭可控因素,加以初步量化并建立评判方程.方法:选取1981年7月～1998年12月术后急性呼吸衰竭患者85例及随机选取肺癌、肺结核、纵隔肿瘤及食管手术等常见疾病患者300例为对照组,数值化相关的可控因素.经Logistic回归得到主要的可控因素及相应系数B值建立Logistic回归方程.结果:主要的可控因素为肺功能、营养状况、吸烟指数和手术操作4类10项因素.应用Logistic回归方程计算所得与实际发生术后呼吸衰竭人数的比较,两者的相关系数为0.886(P=0.001).该方程的判定灵敏度与特异度分别为58.82%和94.00%.结论:本研究经Logistic回归,指出了影响术后呼吸衰竭发生的主要可控因素及初步量化结果,这对于临床评判以及治疗前后的效果再评价与比较有重要意义.
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Fos蛋白和Jun蛋白在侧位液压冲击脑损伤大鼠大脑皮质的表达
目的:研究大鼠中度(0.2 MPa)侧位液压冲击脑损伤时大脑皮质立即早期基因cfos和cjun表达产物Fos蛋白和Jun蛋白的变化规律.方法:雄性SD大鼠,随机分为正常对照组、手术对照组和损伤组.损伤组动物均给以0.2 MPa液压冲击脑损伤,按冲击后处死时间不同再分为5、15、30、60、120、 240、480和720分钟组.应用免疫组织化学方法观察Fos和Jun蛋白在大脑皮质的表达特点.结果:冲击后30分钟,双侧大脑皮质Fos阳性细胞数逐渐增多,冲击后720分钟达高峰.Fos阳性细胞面积在冲击后120分钟逐渐增大,720分钟达高峰;冲击后60分钟,双侧大脑皮质Jun阳性细胞数逐渐增多.冲击后120分钟,阳性细胞面积逐渐增大,冲击后720分钟, 阳性细胞数和面积均达高峰.结论:中度侧位液压冲击脑损伤后Fos蛋白和Jun蛋白在双侧大脑皮质均有表达, 持续时间较长,cjun在脑组织内表达的分布范围及变化趋势与cf os基本一致,但表达开始增强的时间较cfos晚.
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肺透明膜病患儿机械通气时呼吸力学动态变化及临床意义
目的探讨肺透明膜病患儿机械通气时呼吸力学的变化特征及其临床意义.方法 126例机械通气的肺透明膜病患儿,按照有无并发症分为有并发症组(43例)和无并发症组(83例).于第1次机械通气后2、24、48和72 h及第1次脱机前进行血气分析及呼吸力学指标监测.结果与机械通气2～72 h比较,无并发症组和有并发症组患儿脱机前呼吸系统动态顺应性[分别为(0.55±0.10) ml·cm H2O-1·kg-1和(0.43±0.10)ml·cm H2O-1·kg-1]和每分通气量[MV,分别为(0.65±0.10)L/min和(0.62±0.30)L/min]均明显增加,氧合指数[OI,OI=吸入氧浓度×平均气道压×100/动脉血氧分压,分别为(10.2±1.9) mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和(13.6±4.3) mm Hg]均明显降低.无并发症组呼吸系统动态顺应性和MV在机械通气后48 h明显高于有并发症组;两组气道阻力和肺过度膨胀系数均无明显变化.呼吸系统动态顺应性与OI呈显著负相关(r=-0.208,P<0.01),与MV呈显著正相关(r=0.218,P<0.01).无并发症组均一次性脱机成功,脱机成功时呼吸系统动态顺应性平均为(0.55±0.10)ml·cm H2O-1·kg-1,MV平均为(0.65±0.20)L/min;有并发症组28例脱机失败,脱机失败时呼吸系统动态顺应性平均为(1.03±0.30)ml·cm H2O-1·kg-1,MV平均为(0.33±0.30)L/min.结论动态监测肺透明膜病患儿机械通气时呼吸力学的变化,可以判断肺部病变的严重程度,预测呼吸循环系统并发症发生的可能性,评估通气策略,掌握脱机指征.
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低剂量内毒素对低血容量性休克兔前炎症细胞因子的影响
目的:观察急性失血致低血容量性休克后低剂量内毒素对血浆和肺泡灌洗液(BALF)中前炎症细胞因子白介素-1β(IL-1β)和肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平变化的影响.方法:22只新西兰白兔分成4组:①低血容量性休克组6只:快速失血持续1小时,以心排血量低于基础值40%为准,休克恢复60分钟后再观察4小时;②内毒素组6只:以1 μg/kg的低剂量内毒素(LPS)静注;③休克加LPS组(6只):低血容量性休克恢复60分钟后再静注低剂量LPS;④对照组(4只).各组分别在休克前、休克60分钟、休克恢复60分钟、静注LPS 2小时和4小时5个时间点抽血.结果:休克组和休克加LPS组动物休克期血浆IL-1β水平有显著升高,休克恢复后回降正常;休克加LPS组在静注LPS后2～4小时血浆IL1-β浓度再次持续显著升高,且BALF中的IL-1β浓度与对照组比较也有显著升高.而TNF-α水平除在BALF中有明显升高外,在各组动物实验中均未见显著改变.休克加LPS组动物左肺干重与湿重比与对照组比较有显著差异(0.17±0.02比0.30±0.03).结论:前炎症细胞因子水平的升高提示短时的低血容量性休克可能启动了全身的炎症反应,增加了机体对低剂量LPS产生炎性肺水肿的敏感性;也提示体内全身炎症反应的启动物质是IL1-β而非TNF-α.
