首页 > 文献资料
-
病毒性脓毒症的流行病学和处置
病毒性脓毒症比细菌性脓毒症少见.目前专业文献较少,但实际发生的患者数量并不少.文献报道的病毒有流感病毒 、肠道病毒 、单纯疱疹病毒 、基孔肯雅病毒等,其中流感病毒脓毒症认识多;而在儿童疑似脑膜炎或中枢疾病导致的脓毒症的患者中,有观点认为人副肠孤病毒亚型3需要引起重视.涉及的生理状态与临床疾病包括心衰 、肾移植 、维生素代谢异常 、婴儿乳糜胸等,一般是婴幼儿或免疫低下人群易感.拯救脓毒症运动指南第三版 、第四版对病毒性脓毒症都有论述.因为专业认识不足 、微生物学检查手段有限等原因,病毒性脓毒症多有漏诊 、误诊.我们需要明确建立诊断的意识.特殊患者群出现脓毒症表现时,需要把病毒性脓毒症纳入考虑一并进行判断 、处置.本文对病毒性脓毒症的流行病学特征 、病毒种类 、相关疾病 、处置等进行综述.
-
2016国际脓毒症和脓毒性休克管理指南——需要关注的变化
国际专家组对"拯救脓毒症运动:2012版脓毒症和脓毒性休克管理指南"进行了更新,结果发表于Critical Care Medicine杂志.新版指南在循证证据的基础上提出了一些新的推荐意见,指南大的变化是初始复苏策略及抗生素的应用.本文重点就主要的变化以及变化的依据做一解读.
-
2016国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读
国际专家组对"拯救脓毒症运动:2012版脓毒症和脓毒性休克管理指南"进行了更新,结果发表于Critical Care Medicine杂志.专家组提出了93条关于脓毒症和脓毒性休克早期管理及复苏的推荐意见.众多国际专家就脓毒症患者的佳管理形成了较多强烈推荐意见.虽然有相当数量的推荐意见证据级别较弱,但以证据为基础的推荐意见用于脓毒症及脓毒性休克的早期管理是改善预后的基础.
-
2012国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南
目的 对2008年版“拯救脓毒症运动:国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南”进行更新.设计召集代表30个国际学术团体的68名国际专家形成共识委员会,委员会专家在参加一些国际重要会议时以小组名义会面,这一过程自始至终没有经济利益的介入和冲突,整个指南形成过程中没有任何企业基金的支持.各分组组长、联合主席、副主席和个别挑选出的组员进行单独会晤.各分组间以及全体委员会成员之间通过电话会议和电子化方式讨论,形成2012年更新指南[1].方法 作者根据推荐等级评估(GRADE)系统的原则来指导证据质量的评价,由高等级(A)到低等级(D),将推荐强度分为强烈推荐(1)或一般推荐(2).需要强调的是,根据低级别的证据做出强烈推荐存在潜在缺陷,有些推荐未予分级(UG).推荐分为3组:①直接针对严重脓毒症的推荐；②针对危重病患者一般治疗并且优先适用于严重脓毒症的推荐；③针对小儿脓毒症的推荐.结果 通过表格列出重要的推荐和建议,包括:诊断脓毒症6h内早期定量复苏(1C)；抗微生物治疗前留取血培养(1C)；尽早实施影像学检查以确认潜在的感染源(UG)；对脓毒性休克患者(1B)和严重脓毒症无休克的患者(1C)在诊断1h内开始广谱抗微生物治疗；合适的情况下对抗微生物治疗进行每日评估以实现降阶梯方案(1B)；在确诊12h内,权衡利弊后选择控制感染源的方法(1C)；使用晶体液进行初始液体复苏(1B),对继续需要大量晶体液才能维持平均动脉压(MAP)的患者考虑加用白蛋白(2C),并且避免应用羟乙基淀粉；对脓毒症导致的组织低灌注和怀疑低血容量的患者,初始液体复苏可用低30 ml/kg的晶体液冲击(一些患者可能需要更快速度和更大量的液体输注)(1C)；只要动态或静态指标提示血流动力学改善,继续液体冲击治疗(UG)；为维持MAP≥65 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),血管升压药中首选去甲肾上腺素(1B)；需要额外的药物维持血压时加用肾上腺素(2B)；血管加压素(0.03 U/ min)可与去甲肾上腺素合用提升MAP,同时减少去甲肾上腺素的用量,但不应作为初始血管升压药物应用(UG)；多巴胺仅在一些极特殊情况下推荐应用(2C)；存在下列情况时,予以多巴酚丁胺静脉输注或与血管升压药合用:(a)心脏充盈压增高和心排血量减低,提示心功能不全,或(b)尽管达到了足够的血容量和MAP,仍持续存在组织低灌注表现(1C)；成人脓毒性休克患者,如果液体复苏和血管升压药物能够维持血流动力学稳定,则避免静脉使用氢化可的松(2C)；无组织灌注不足、缺血性冠状动脉疾病和急性出血等情况时,维持血红蛋白(Hb)目标值在70～ 90 g/L(1B);对急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者使用低潮气量(1A)并限制吸气平台压(1B)；对ARDS患者至少使用低水平的呼气末正压(PEEP)(1B);对中、重度ARDS患者使用高水平而非低水平的PEEP(2C)；由ARDS引起的严重的难控性低氧血症的脓毒症患者采用肺复张手法(2C)；在有相关设施使用经验的情况下,脓毒症引起的ARDS氧合指数(PaO2/FiO2)≤100 mm Hg时可采用俯卧位通气(2C)；对机械通气患者在无特别禁忌情况下应抬高床头(1B)；对存在ARDS但无组织低灌注证据患者,采用保守的液体复苏方案(1C)；制定撤机和镇静方案(1A)；以特定的滴定终点为目标,使用小剂量间断或持续输注给药镇静(1B)；无ARDS的脓毒性休克患者,尽量避免使用神经肌肉阻断剂(1C)；早期ARDS且PaO2/FiO2＜ 150 mm Hg的患者短期使用神经肌肉阻断剂(＜48 h)(2C)；制定程序化的血糖管理方法,当连续2次血糖水平超过10.0 mmol/L(180 mg/dl)时,开始使用胰岛素,以血糖水平上限≤10.0 mmol/L为目标(1A)；持续的静-静脉血液滤过与间断血液透析的效果相当(2B)；预防深静脉血栓形成(1B)；对有出血危险因素的患者预防应激性溃疡以避免上消化道出血(1B)；诊断严重脓毒症或脓毒性休克48 h内,如果可以耐受,采用经口或肠内(需要时)营养,而非完全禁食或仅给予静脉输注葡萄糖(2C)；入住重症监护病房(ICU) 72 h内(2C)尽早制定治疗目标,包括治疗计划和临终计划(合适的情况下)(1B).针对小儿严重脓毒症特别推荐:使用面罩吸氧、高流量鼻导管吸氧或鼻咽持续PEEP治疗呼吸窘迫和低氧血症(2C),体格检查作为治疗终点,例如毛细血管再充盈；5 ～ 10 min内使用20 ml/kg的晶体液或等效白蛋白治疗脓毒症相关的低血容量(2C)；对心排血量减低合并外周血管阻力增加的脓毒性休克,强心药和血管扩张剂更为常用(2C)；仅对怀疑的或已证实的“绝对”肾上腺功能不全的儿童使用氢化可的松(2C).结论 关于严重脓毒症患者佳治疗的诸多一级推荐,在国际专家中意见高度一致；尽管在治疗的许多方面证据支持较弱,但有关脓毒症或脓毒性休克紧急治疗的基于循证医学的推荐,是改善这类危重病患者预后的基础.
-
Sepsis 1.0到Sepsis 3.0的变迁与展望
重症医学界对脓毒症的认识,经历了Sepsis 1.0到Sepsis 3.0的变迁,体现了对该综合征认识的不断加深,从炎症-抗炎反应到综合免疫、代谢、微循环等多方面的综合作用所导致器官功能障碍的综合结果.尽管Sepsis 3.0有不完美之处,但其将脓毒症的认知推进到在感染的刺激下,机体在多种因素综合作用下的反应的高度是一种进步.
