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生长抑素对猪小体积肝移植术后门静脉压力梯度及供肝功能的影响
目的 探讨生长抑素(SST-14)对猪小体积肝移植术后早期门静脉压力梯度(PPG)的影响及其对供肝功能的保护作用.方法 18对巴马小型猪,体重25～30 kg,随机分为全肝移植对照组4例、30%小体积肝移植组(小肝NS组)7例和30%小体积肝移植+SST干预组(小肝SST组)7例,各组均在非静脉转流条件下行肝移植术;SST-14干预方案:受体门静脉开放前3 min团注125 μg,然后以5 μg·kg-1·h-1 持续给药24 h,小肝NS组以等量生理盐水作为对照.观察比较各组受体7 d累积存活率,再灌注后2 h及术后第1、2、3、5、7天肝肾及凝血功能变化,水柱法经门静脉和下腔静脉测压并计算术中及术后7 d内PPG值的变化,并比较再灌注后2 h各组移植肝病理学改变.结果 小肝SST组供肝7 d累积存活率较小肝NS组明显增加(85.7% vs.42.9%),但由于例数较少,差异尚无统计学意义(P=0.0747);与全肝对照组比较,小肝NS组术后总胆红素(TBIL)、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)水平均显著升高,凝血酶原时间(PT)明显延长,至术后第5天,TBIL和PT值差异仍有统计学意义(P＜0 05).与小肝NS组比较,小肝SST组TBIL、ALT、AST和PT水平明显下降,差异具有统计学意义(P＜0 05),术后第5天各指标与全肝对照组比较差异已无统计学意义.再灌注后2 h,小肝SST组移植肝病理损伤较小肝NS组明显减轻,术后7 d内PPG水平显著降低,差异具有统计学意义(P＜0.01).结论 SST-14可显著降低猪小体积肝移植术后早期持续增高的PPG,减轻移植肝病理损伤,从而改善小体积供肝功能,延长受体存活时间.
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成人间活体肝移植中小肝综合征的预防策略
小肝综合征(small-for-size syndrome)是造成成人间活体肝脏移植预后差的重要原因,其确切概念尚未完全统一,本文对其发病机制的研究进展作了概括,同时主要从移植物的选择、门静脉压力的控制、肝静脉的回流及移植物内炎症基因表达的调控四个方面介绍了预防小肝综合征发生的策略.
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小体积肝移植物的研究进展
近年来,尸肝供体的短缺促使成人活体肝移植数量有了显著的增加,随之产生的小体积移植物问题受到极大的关注.本文就小体积肝移植物的概念、移植物体积大小的评价、小体积移植物损伤的机制及手术方式的选择等问题做一综述.
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成人活体右半肝移植和小肝综合征
回顾性分析近年来成人活体右半肝肝移植的有关文献,探讨成人活体右半肝肝移植供体的术前评价和安全性,以及小肝综合征的原因和预防措施.
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选择性脾切除调整门静脉血流预防活体肝移植小肝综合征
目的 探讨选择性脾切除对活体肝移植(LDLT)受者术中门静脉血流(PVF)及术后小肝综合征(SFSS)发生率的影响.方法 回顾性分析2007年9月至2008年3月26例LDLT术中PVF监测资料.对PVF ＞250 ml/(min·100 g)者,术中同期行脾切除术；PVF＜250 ml/min(100 g)者不行脾切除,分析选择性脾切除对PVF的影响及是否可以预防SFSS的发生.结果 脾切除8例,切脾后PVF较切脾前明显降低(P＜0.01).脾切除及未行脾切除的患者均无SFSS发生.其中脾切除患者(8例)供肝重占受者体重比显著低于未行脾切除患者(18例)(P＝0.044),PVF显著高于未行脾切除患者(P＜0.01).结论 根据LDLT术中PVF监测数据,选择性脾切除可显著降低高门静脉灌注患者的PVF,对术后SFSS有预防作用.
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经肝动脉连续输入小剂量腺苷对移植肝动脉血流的影响
目的 评估肝移植患者术中经肝动脉连续输入小剂量腺苷对移植肝动脉血流的影响.方法 2009年1-8月,44例实施原位肝移植的患者,其中10例患者接受术中腺苷,其余34例未接受腺苷作为对照组.移植肝动脉血流恢复后,导管经肝动脉持续输入小剂量腺苷30 main,剂量为0.7 ～ 4.2 μg·kg-·min-.术中实时超声血流测量仪测定腺苷输入前、输入过程中及输入10 min后肝动脉血流量(HAF)与门静脉血流量(PVF).比较两组患者性别、年龄、术后住院时间、ICU入住天数、术后肝生化指标及1年生存率差异.结果 腺苷输入剂量在1.4～2.8 μg· kg-1·min-1时能够显著增加HAF,剂量＞2.8μg·kg-·min-并不能进一步增加HAF.输入腺苷后HAF平均增加150.3％ ±161.2％ (P＜0.05),PVF无显著变化(P＞0.05).腺苷输入前后患者平均动脉压[(85.6±13.0)比(84.0±13.6),P＞0.05]与心率[(74.5±10.0)比(74.1±9.6),P＞0.05)]无显著变化.两组患者年龄性别分布、术后住院时间、ICU入住天数、术后肝生化指标及1年生存率等差异无统计学意义.结论 研究表明经肝动脉连续输入小剂量腺苷能明显增加移植肝HAF,而对全身系统未产生副作用.
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“灌溉法”防治小体积肝移植后门静脉高压
目的 探索通过降低小体积肝移植后门静脉高压和门静脉高灌注以改善肝细胞微循环的有效方法.方法 构建两组小体积肝脏移植大鼠模型(n=62),分别为小体积肝移植对照组(SFS组)和经门静脉肝内门体多孔锥形管分流组(TPIPSS).记录并分析血流动力学指标、病理学改变、术后并发症及累积生存率.采用t检验对大鼠肝脏再灌注后静脉充盈时间、血流动力学指标进行分析.Kaplan-Meier方法进行生存分析.结果 研究结果显示多孔锥形管的使用可明显延缓小体积肝移植物再灌注后充盈的时间.与SFS组相比,TPIPSS组充盈时间延长4 s.再灌注后90 min内各个时间点,TPIPSS组门静脉压力均低于SFS组.与SFS组小体积肝脏移植物相比,TPIPSS移植物肝脏结构基本正常,无肝窦窦腔充血和窦间隙不规则扩大等表现.移植后并发症,SFS受体大鼠均出现腹水.TPIPSS组无一出现腹水,但50％(5/10)大鼠出现肝性脑病综合征的表现.持续性体温升高超过7d以上者SFS组占10％(1/10),TPIPSS组为40％(4/10).多孔锥形管分流组移植物的平均生存时间显著优于SFS组(37.2 ±23.5)d比(17.7± 13.5)d,P＜0.05.结论 多孔锥形管经门静脉肝内门体分流是缓解小体积肝移植后门静脉高压和改善肝细胞再灌注的一种切实有效的方法.
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小肝综合征(SFSS)的研究进展
小肝综合征(small-for-size syndrome,SFSS)是成人间活体肝脏移植(living donor liver transplantation,LDLT)严重的并发症,也是成人间LDLT预后差的重要原因,其确切概念和发病机制尚未统一,存在广泛的争议.本文对其主要发病机制的研究进展作了概括,归纳了相关预防和治疗方案,包括:术前供者和移植物的选择、降低门静脉高灌注、双肝移植技术的应用、分子药物的应用及其他创新技术的使用等五个方面.同时,对其未来的研究方向提出了相关见解.
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肝中静脉完全劈分的成人间劈离式肝移植临床研究
目的探讨肝中静脉完全劈分在成人间劈离式肝移植中的临床应用及效果.方法回顾性分析2010 年9 月在天津市第一中心医院实施的1 例供肝行肝中静脉完全劈分,进行劈离式肝移植的两例受者的临床资料.供肝为尸体供肝,无脂肪肝,全肝重960 g.两例受者均为女性,年龄分别为41、61 岁,体重分别为55、35 kg.原发病分别为肝细胞肝癌(肝癌)、原发性胆汁性肝硬化.患者均签署知情同意书,符合医学伦理学规定.手术将供肝沿Cantlie 线向肝中静脉主干劈分肝实质,沿肝中静脉主干纵行锐性劈开肝中静脉,将引流左、右半肝的肝中静脉属支保留至相应的供肝侧,以髂静脉分别重建左、右半肝的残留肝中静脉.两例受者分别行右半肝经典非转流的肝移植和左半肝背驮术式肝移植.结果两例受者的供肝冷缺血时间分别为790、740 min,移植物重量分别为606、354 g,移植物重量与受体体重比(GRWR)分别为1.12%、1.01%.两例受者重建肝中静脉通畅,术后肝功能均顺利恢复,未出现小肝综合征.术后3 周行多层螺旋计算机体层摄影术(MSCT)三维重建检查显示,移植肝体积较术前明显增加,重建肝中静脉通畅.随访2 年,受者1 因肝癌复发于术后1 年死亡,受者2 健康存活.结论肝中静脉完全劈分的成人间劈离式肝移植可同时保留两侧供肝的流出道完整,大限度地保护供肝功能性肝体积,避免小肝综合征,可供临床选择.
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活体肝移植小比重供肝受者并发症及生存率的分析
在GRWR<0.8%的15例患者中,1例出现了典型的小肝综合征.两组在术后并发症发生率(X2=0.000,P=1.000)及生存率(X2=0.058,P=0.811)方面差异均无统计学意义,小供肝组流出道的重建情况与其生存率密切相关(X2=6.821,P=0.009).结论 GRWR<0.8%并不是供肝选择的绝对禁忌指标,在保证移植肝流出道通畅的情况下,小供肝可以被考虑.
关键词： 肝移植 活体供者 小肝综合征 移植物重和受者体重比 生存率 -
成人间活体肝移植的手术技术改进(附13例报告)
目的探讨成人间活体肝移植的手术技术改进.方法2005年3-6月,施行了13例成人间右半肝活体肝移植,其中1例接受了2个左半肝,另1例接受了1个活体右半肝,1个尸体左半肝,术中采用了改良的手术技术,包括右肝静脉的重建,肝中静脉分支的搭桥,肝动脉搭桥及胆道吻合的改进.结果全组供体无严重并发症及死亡,受体发生并发症4例,包括肝动脉栓塞,胆漏,右膈下脓肿及肺部感染各1例,1例再移植因术后肺部感染,导致多器官衰竭(MOF)死亡.13例中除右肝静脉与下腔静脉(IVC)直接吻合,5例加行右肝下静脉重建,另5例采用自体大隐静脉搭桥行肝中静脉分支与IVC重建,保证了右肝的流出道通畅.移植物与受体重量比(GRWR)为0.72%至1.24%,其中9例＜1.0%,2例＜0.8%,无小肝综合征发生.结论采用了改进的手术技术,特别是肝静脉流出道的充分重建可有效避免小肝综合征,从而使活体右半肝移植成为相当安全的手术.
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切取左半肝或右肝三段的双供者活体肝移植3例
目的 探讨双供者活体肝移植技术.方法对3例自愿捐献供者均采用左半肝或右肝三段(Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ)切除的方法实施双供者活体肝移植,即保留了捐献右半肝供者的Ⅷ段肝组织;受者采用背驮式方式切除病变肝组织,然后依次植入右肝三段和左半肝.结果手术过程顺利,供受者未发生"小肝综合征"及移植肝缺血性坏死并发症.随访至今,3例供者均健在,受者中有两例已经生存至今4个月和5个半月,有1例受者因手术后严重的肝肾综合征和肝肺综合征于术后第8 d死亡.结论双供肝尤其是保留供者右半肝Ⅷ段的供肝获取方法既保证了供者的安全,也有助于受者的恢复.
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关键词：
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小肝移植物与小肝综合征
小肝移植物和小肝综合征是限制成人活体肝移植进一步应用的重要因素.小肝移植物是指移植物与受者质量比小于0.8%或移植物体积与受者标准肝体积比小于40%.小肝综合征是指移植物不能满足受者的功能需要,引起肝功能障碍,包括凝血病、腹水、长期胆汁淤积和脑病,甚至伴有肺功能衰竭和肾功能衰竭,如果不行再次肝移植常会导致受者死亡.小肝综合征的发生与多种因素有关,如移植物大小、潜在病变、再生能力、流入道、流出道情况,受者病情轻重等.门静脉过度灌注、静脉病变、肝动脉缓冲效应在小肝综合征早期和晚期的临床和组织病理学表现中起重要作用.小肝综合征的防治措施,主要集中在两个方面:选择更大的移植物和进行门静脉压力和血流的调控.门静脉压力和血流的调控,可能是成功采用更小移植物进行成人活体肝移植的关键所在.
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小肝综合征的研究进展
小肝综合征是肝肿瘤切除、活体部分肝移植术后严重的并发症,是影响其预后的重要因素,发病机制尚未完全清楚.小肝综合征的发生与多种因素有关,如移植物大小、潜在病变、再生能力、流入道、流出道情况和受者病情轻重等.其严重后果越来越受到肝胆外科专家的重视,而且这方面的基础研究和临床研究越来越深入.现就扩大移植肝体积、降低门静脉灌流、流出道重建等防治策略进行综述.
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特利加压素和FK409联合应用对活体肝移植小肝综合征的保护性治疗研究
目的：探讨特利加压素和FK409联合应用对鼠40％小体积肝移植小肝综合征的保护性治疗作用及其机制。方法将80只大鼠随机分为特利加压素(terlipressin )治疗组、FK409治疗组、特利加压素和FK409联合治疗组及生理盐水治疗对照组(四组，n=20)。观察比较各组存活率，分别于术后药物治疗后1、4、7和10天各组随机每个时间点血清学检查丙转氨酶(ALT)、总胆红素(TB)及一氧化氮（NO）水平和半定量RT- PCR分析肝脏组织Egr-1基因mRNA表达变化。结果血清丙转氨酶(ALT)、总胆红素(TB)、一氧化氮（NO）含量与特利加压素、FK409治疗对小体积肝移植小肝综合征的治疗作用具有相关性，各亚组之间及各组内每个亚组与对照组比较差异具有统计学意义(P<0.05)，可以作为小体积肝移植小肝综合征治疗效果的评价指标。结论小体积肝移植小肝综合征状态属一过性改变。特利加压素和F K409联合治疗能有效缓解门静脉高灌注状态，可以降低门静脉压力及血流量，能显著提高肝大部切除术后小体积肝存活率，联合治疗方案治疗可有效针对发病环节，获得良好疗效。
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一例成人间劈离式肝移植术后小肝综合征的护理
供肝的短缺已成为限制肝移植进一步发展的瓶颈之一,劈离式肝移植是它将1个供肝劈离成左右两个半肝供给两个受者,可增加15%～28%的供肝数量,初应用于儿童肝移植,现已成为一常规术式并扩展到两个成人的肝移植[1].
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中国活体肝移植小肝综合征临床诊治指南(2016版)
随着肝移植相关技术的不断完善和成熟,供肝来源短缺已成为制约肝移植发展重要的瓶颈.为解决供肝短缺问题,活体肝移植(living donor liver transplantation,LDLT)和劈离式肝移植(split liver transplantation,SLT)应运而生.影响成人LDLT和SLT疗效的主要因素是移植物体积绝对或相对过小,易发生小肝综合征(small-for-size syndrome,SFSS).虽然LDLT和SLT已取得巨大进步,但SFSS死亡率仍然很高,部分患者经积极、有效治疗后,肝功能可逐渐恢复正常,但仍有50％左右患者在移植后4～6周内死于严重并发症,如脓毒血症等.
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活体肝移植术中门静脉血流量检测与调整预防小肝综合征
目的:探讨活体肝移植术(1iving donorlivertransplantation,LDLT)中测定与调整门静脉血流量对小肝综合征(small-for-size syndrome,SFSS)的预防作用.方法:回顾性分析我中心2007年9月至2008年3月行门静脉血流测定的31例LDLT病例资料,包括移植物重量/受体体重(GRWR)、门静脉血流量及术后小肝综合征发生率,探讨检测和调整LDLT中行脾切除及脾动脉结扎病人的门静脉血流量对预防小肝综合征的作用.结果:8例LDLT术中同时行脾切除术,切脾后门静脉血流量较切脾前明显降低(P＜0.01).5例LDLT术中同时行脾动脉结扎,结扎后门静脉血流量亦较前减低(P=0.017).行门静脉血流调整组(13例)的GRWR低于未调整组(18例)(P=0.044);而门静脉血流量则明显高于未调整组(P＜0.001).调整组无小肝综合征发生,未调整组发生1例小肝综合征.结论:LDLT术中通过睥切除或行脾动脉结扎者降低了移植肝门静脉血流量,有预防术后小肝综合征的作用.监测门静脉血流量为指导门静脉血流调整提供了较客观的依据.
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活体肝移植后小肝综合征4例
目的:探讨活体肝移植后小肝综合征的病因及其诊治.方法:结合文献,回顾性分析4例小肝综合征的临床特点及治疗经验.结果:4例均有高胆红素血症,2例出现顽固性腹水,终2例死亡,1例经保守治疗治愈,1例经急诊再次肝移植后治愈.结论:小肝综合征是活体肝移植术后严重并发症,诊治较困难;术前CT评估体积并不能绝对避免小肝综合征的发生;严重者需行再次肝移植.
