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鼻内镜下应用多层组织修补复杂鼻中隔穿孔
鼻中隔穿孔的原因、修补方法和修补材料均很多.鼻中隔前部较小的穿孔容易修补,成功率高,而较大的穿孔修补较困难,且容易失败.我科近年来在鼻内镜下用游离乳突骨膜+耳屏软骨+转移带蒂的上颌窦前壁肌骨膜瓣修补比较大的或反复手术失败的修补比较困难的穿孔,均获得成功,现将临床资料进行总结分析,报告如下.
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听力修建术91耳报告
自从Wullsttin将鼓室成形术分为五型后一直被耳科医生习惯沿用 ，近20年由于鼓室成形术的普遍开展，从术式到取材均有不断创新，故原来的分法就有了商 榷的必要。然而，不论何种术式与取材，其手术的主要目的均在于清除病灶提高听力。为此 ，我科把能提高听力的耳科手术均命名为听力修建术。本文将我科近年来施行的91耳手术情 况报告如下。1 临床资料1.1 分型：本组听力修建术91耳中，鼓膜修补45耳(Ⅰ型)，听骨链修建18耳(其中干Ⅱ型6 耳，炎Ⅱ型12耳)；乳突根治术同时完成听力修建16耳，其中炎Ⅱ型8耳，炎Ⅲ型7耳，炎Ⅳ 型即小鼓室型1耳，镫骨底板切除12耳。1.2 疗效评定标准：我科以听力达到实用水平的程度评定疗效。术后骨、气导听力差距在 10 db以内者为显效；术后气导听力提高在30db以上者为进步；术后气导听力提高在10db 以内或未达到实用水平者为无变化。2 术式结果及讨论2.1 鼓膜修补术：本组45耳中取材颞筋膜37耳，耳屏软骨膜5耳，乳突骨膜3耳。以上三种 材料均较理想，但我们体会到颞筋膜取材较易，成活率高，且不受穿孔大小的影响。而耳屏 软骨膜及乳突骨膜取材较难，且耳屏软骨膜对无残留边缘之大穿孔显得太小，故我科多以易 取得的颞筋膜为修补材料。 手术分内外交叉贴补、外贴补及内贴补法三种。从术后听力提高及术后裂孔发生率观察，内 外交叉贴补法效果佳，内贴补法较差。其原因在于作血管床时，难以彻底将鼓膜内层粘膜 刮净，当较大穿孔时易伤及听骨链及粘骨膜，故术后易出现裂孔及听骨链粘连。而外贴补法 ，虽能在显微镜下切除穿孔边缘，撕去一环状上皮层，取得满意血管床，但对较大穿孔易造 成外愈合(钝角愈合)，术后听力较差，这可能与耳膜失去了倾斜的生理位置有关。而内外交 叉贴补法，因术中可在显微镜下将鼓膜上1／2外层的上皮撕去及将下1／2内层粘膜层刮 净，对大小穿孔均较适宜。此术式主要优点是作血管床时不易伤及听骨链及粘骨膜；移植物 能较快地与内外层形成新生血管，成活快；术后鼓膜仍保持原来生理倾斜位置，听力提高较 为满意。
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乳突骨膜在鼓室成形术中的应用(附314例报告)
目的:研究乳突骨膜在鼓室成形术中的应用.方法:用乳突骨膜为314耳慢性化脓性中耳炎行鼓室成形术,术后随访2月～1年.结果:治疗后2月内262耳愈合,30耳好转,22耳失败.结论:乳突骨膜为良好的鼓室成形材料.
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带蒂颞肌筋膜夹层法鼓膜成形术的体会
1992年以来，我们对病史长、残留边缘极少的鼓膜大穿孔40例50耳采用带蒂颞肌筋膜夹层法鼓膜成形术，获得满意疗效，报告如下。1 资料与方法1.1 临床资料 本组40例50耳，男20例26耳，女20例24耳；年龄14～55岁，平均30岁。中耳炎陈旧性鼓膜穿孔36例46耳，外伤性鼓膜穿孔 4例4耳。鼓膜大穿孔34耳，中等穿孔16耳。1.2 手术方法1.2.1 鼓膜成形术的适应证：耳蜗及咽鼓管功能正常，鼓膜紧张部穿孔，鼓室内无鳞状上皮侵入及隐匿胆脂瘤，上鼓室、鼓窦及乳突气房系统的粘膜炎症处于静息状态。1.2.2 手术方法：耳后切口，切口离耳廓皱折线0．3cm，上端超出耳廓附着上界2 cm达颞肌，下端达乳突尖上0．5 cm。只切开皮肤、皮下组织，在乳突骨膜表面分离耳廓至骨性外耳道口，分离切口上端暴露颞肌筋膜，使颞肌筋膜与乳突骨膜保持在一个延续平面。自骨性外耳道口向颞肌筋膜制作一长约3 cm、宽0．3 cm带乳突骨膜蒂、直径约1.5 cm圆形的颞肌筋膜片。用手术刀片将筋膜上的肌肉刮除，再用75％乙醇纱布给筋膜脱水，将筋膜夹在2个1分硬币之间，然后用输液夹将夹有带蒂筋膜的硬币夹紧，将输液夹缝合固定在切口上端。带乳突骨膜蒂的颞肌筋膜制作完毕后，在蒂的前方紧贴骨性外耳道口切开乳突骨膜，用乳突撑开器撑开切口，分离耳道后壁皮瓣，在距鼓环0．8 cm处切开外耳道上壁、后壁及前上壁皮肤，耳道前下四分之一不切开。先将鼓膜松弛部上皮层与粘膜层分开，再在显微镜下用耳道剥离子自切口沿外耳道骨壁分离耳道皮瓣，直达鼓环。对于陈旧性鼓膜穿孔，松弛部粘膜层有不同程度增厚、纤维化，极易与上皮层分开；而外伤性鼓膜穿孔松弛部上皮层很难与粘膜层分离，过度拨动锤骨柄术后易发生耳鸣及感音性聋。在鼓环浅面将外耳道皮瓣连同残留鼓膜上皮层一并剥起，后将前下方耳道皮瓣蒂部自内向外剥起，形成蒂在外耳前下方的全环皮瓣。剥离耳道皮瓣时放一肾上腺素棉片在皮瓣下，一边剥离，一边对着棉片吸血，可防止皮瓣撕裂。对裸露锤骨柄宜用微型弯钩将包绕上皮小心剥除。对怀疑听骨链有异常者，探查听骨链，酌情听骨链重建。鼓室内放置浸有素高捷疗眼膏的明胶海绵，自外耳道后上方将带乳突骨膜蒂的颞肌筋膜片铺在残留鼓膜纤维层及外耳道骨壁上，封闭穿孔，复位外耳道皮瓣，鼓膜表面覆盖一片明胶海绵后用氯霉素纱条填塞耳道，缝合切口。术后1周拆线，2周取出填塞物。2 结果2.1 鼓膜穿孔闭合情况 40例患者随访观察，短3个月，长8年，平均4年7个月。Ⅰ期愈合49耳，1耳并发鼓室感染未愈合，闭合率为98％。术后10～14 d，移植的人工鼓膜呈鲜红色，表面潮湿，保持了鼓膜正常的前下锐角。因植入的筋膜组织均略大于鼓膜面积，等于再造了一个新的鼓膜，所以很难分辨残余鼓膜的边缘，这说明带蒂的筋膜组织与鼓环完全愈合，全部病例在出院时未见到"锥形"鼓膜形态，但术后1～2个月复查时，有43耳重现了"锥形"。有2耳术后耳道略狭窄，是由于蒂部过宽所致；48耳耳道均宽畅。术后6个月可见人工鼓膜经吸收转变为半透明且较薄的鼓膜，外形很象正常鼓膜的色泽，其边缘和锤骨柄部多见增生的小血管，活动度也可在西格耳镜下观察到。愈合后的鼓膜经多年观察未发现有钙化，再穿孔的机率小，鼓膜愈合质量高。有2耳术后发生较严重耳鸣，1例半年后恢复，1例至今未恢复。2.2 听力增进情况 本组50耳与术前比较语言频率气导听力增进30 dB或气导听阈不小于25 dB者13耳；增进20dB者24耳，增进10 dB者10耳，不足10 dB者3耳，听力增进有效率为94％。无听力下降者。3 讨论 带蒂颞肌筋膜夹层法鼓膜成形术，是在夹层法的基础上，将游离的颞肌筋膜改变为带乳突骨膜蒂的颞肌筋膜，带蒂组织由于本身有血液供应，同时还接受移植床上下两层血液供应，更利于移植片血液循环的建立，促进移植片成活，缩短愈合时间。夹层法还可使鼓膜保持锥形状态，避免钝角愈合和外侧愈合，由于不损伤鼓环解剖结构，对鼓膜的再生不受影响。移植组织夹在残留鼓膜上皮层与纤维层之间，固定牢靠，可防止移位、滑动和翘起所造成的穿孔。
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乳突骨膜应用于鼓室成形术的疗效观察
目的：观察乳突骨膜在鼓室成形术中的应用及疗效。方法以乳突骨膜用于鼓室成形术48耳（乳突骨膜组），以颞肌筋膜用于鼓室成形术28耳（颞肌筋膜组），于术后4～6个月分别观察两组移植鼓膜生长情况并行纯音听阈检查，比较两组的疗效。结果乳突骨膜组移植鼓膜愈合率为91．7％（44／48），鼓膜外观恢复正常，术后4～6个月0．5、1、2、4 kHz平均气骨导差较术前明显缩小（P＜0．01）；颞肌筋膜组移植鼓膜愈合率为92．9％（26／28），术后0．5、1、2、4 kHz平均气骨导差与乳突骨膜组比差异无统计学意义（P＞0．05）。结论乳突骨膜与颞筋膜同为良好的鼓膜修补材料，且耳后切口取材方便，患者移植鼓膜愈合率高，术后听力提高满意。
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肌筋膜瓣法治疗味觉出汗综合征
腮腺肿瘤治疗常常需进行面神经及腮腺区域的解剖操作,而这些操作均有可能引起耳颞神经综合征(Frey综合征).常见症状为术后在咀嚼饮食或刺激唾液分泌时耳前下区皮肤出汗并发热或潮红.一般在术后3～6 月左右出现,症状轻重不同,停止刺激会自动消失.有人认为术中采用耳后肌骨膜瓣(乳突前下胸锁乳突肌起始部部分乳突骨膜和浅层胸锁乳突肌瓣翻转向前,缝合于咬肌后份)可预防该症的发生[1].也有人认为用颞顶筋膜瓣效果较好[2].
