首页 > 文献资料
-
根本原因分析法在门诊化疗给药错误分析中的应用
用药是一个十分复杂的过程,通常需要经历10多个步骤,即诊断、选药、处方、转抄医嘱、审核处方、调配、核对、发药、保存、计算剂量、稀释配制、按时用药、观察效果、监测体内浓度、监测不良反应、调整用药方案等.每一步都有可能发生差错[1].给药错误指的是病人实际接受的药物与医嘱之间存在差异[2].我们采用根本原因分析法(root cause analysis,RCA)对1例门诊病人化疗给药错误作回顾性分析,探讨门诊化疗给药错误的根本原因及防范措施.
-
甲状舌管囊肿术后复发原因分析及处理
甲状舌管囊肿是颈部常见的先天畸形,发生多部位是位于舌骨与甲状腺之间,也有少数发生于舌根舌盲孔处.现将1998年3月至2011年4月于本院外科及耳鼻喉科开展的甲状舌管囊肿摘除术后复发共计8例病例临床资料总结如下,以提高对甲状舌管囊肿术后复发的认识.
-
血液透析脱管1例原因分析
穿刺针脱落引起出血是血液透析(简称血透)过程中较为严重的并发症。动脉端针管脱落,空气可进入透析管道,并且因动脉端压力大而出血量较多;静脉端针管发生脱落,血液则以200~250 m L/min丢失,造成患者急性失血,导致休克,甚至死亡[1]。根本原因分析(root cause analysis ,RCA)是一种识别程序或组织结构中出现的问题的根本原因并制定预防措施的方法[2]。借助RC A 分析不良事件、改善系统缺陷,可以避免护理不良事件反复发生,提高护理质量[3]。本研究应用 RC A 对一次血透导管脱落事件进行分析,报告如下。
-
失效模式与效应分析在医院风险管理中的研究进展
近年来我国因医疗不良事件引发的纠纷大幅增长,给医院造成了很大的经济损失,同时也破坏了医院在患者心目中的形象,加剧了医患矛盾。据世界卫生组织(WHO)2007年5月8日关于患者安全的10个事实中报道:在发达国家每10例患者中即有1例患者在接受治疗时受到伤害,而发展中国家患者住院感染的发生率比发达国家要高出20倍[1]。医疗风险一旦发生将会付出惨痛的代价,调查发现:有近六成的医疗错误是可避免的,且当中有70%诱因是系统及流程失误[2]。目前,世界上常用的医疗风险管理标准化管理方式包括如"医疗差错事件回顾"(sentinel event reviews)系统、原因挖掘分析(root cause analysis)以及失效模式和效果分析(Failure Modes and Effects Analysis,FMEA)[3]。失效模式与效应分析(Failure Mode Ef ets Analysis ,FMEA)是一系列评估、改进、更新活动的流程改造循环过程,作为一种比较熟悉的风险管理理论,在国外医疗领域及其他行业应用比较广泛,近几年也逐步被引入国内医疗行业,加强医务人员对FMEA的重视,为医院风险管理提供一种新途径。