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门静脉高压症患者围手术期液体治疗的经验
门静脉高压的患者施行断流术后往往经历显著的病理生理改变,患者存在明显的肝功能异常,合并不同程度胸、腹水及低蛋白血症,低氧血症;存在相对血容量不足和系统性毛细血管渗漏.补充晶体(葡萄糖盐水)或晶体胶体比例失衡可造成患者围术期心、肺、脑等重要器官组织水肿及动脉氧分压下降等改变.
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限制性输液在腹部外科的应用进展
围手术期液体治疗是围手术期的一项关键技术,在一定程度上推动了外科手术的发展.外科大手术难度大,时间长,对机体影响大,这使得液体治疗成为一个复杂的问题,历来争议甚多.继晶胶使用之争后,关于围手术期液体疗法的选择与使用也开始受到广泛关注[1].在腹部外科围手术期,外科手术后的不良转归与输液不当有关已是临床不争的事实[2].近年来的研究表明,大手术特别是腹部手术患者,实施限制性输液,可有效减少围手术期并发症,改善患者术后结局[3].
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丙酮酸钠在危重病液体治疗中的潜在应用
众多动物实验论证了丙酮酸根离子具有临床常用输液中阴离子所没有的优异生物学特性,包括提高细胞缺氧耐受性、抗氧化与抗炎作用,纠正缺氧型乳酸性酸中毒及保护线粒体功能等.因此,适用于危重病的液体治疗:既避免常规液体的“复苏损伤”毒性,如0.9％氯化钠溶液导致的高氯性酸中毒和乳酸钠溶液所致的糖酵解抑制,以及二者的炎症反应等,又在扩容同时防治多器官功能衰竭,特别是保护肠道屏障功能,表明其优越性.反复动物体内实验和初步的临床试验已显示其保护器官功能和改善氧化代谢的作用,尤其是有效纠正缺氧型乳酸性酸中毒.它能在无氧或缺氧下经乳酸脱氢酶还原反应和刺激缺氧诱导因子-1α活性,保护糖酵解代谢;在缺氧下逆转受抑制的丙酮酸脱氢酶活性,促进糖的氧化代谢,加速堆积的乳酸氧化清除.无论经静脉、腹腔和口服液体复苏,丙酮酸钠溶液都能在致死性休克动物的液体治疗中发挥以上功能.本文重点讨论以上给药途径的作用.此外,它还有防治糖尿病器官并发症,如视网膜病变和一定条件下的抗肿瘤活性,显示其重大的潜在的临床应用价值和良好前景,值得深入关注.
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重症胰腺炎急性反应期控制性液体复苏策略
目的 探讨重症胰腺炎急性反应期液体治疗策略.方法 2001年3月至2006年1月将符合研究标准的83例重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)患者纳入研究.根据入院后扩容达标时间分为早期扩容达标组(Ⅰ组,21例)、中期扩容达标组(Ⅱ组,35例)和晚期扩容达标组(Ⅲ组,27例).观察入院日至入院后72 h内的液体治疗参数、血清乳酸水平、急性和慢性健康状况评分(APACHEⅡ评分)、机械通气率、腹腔间隔室综合征发生率及治愈率等指标.结果 Ⅰ组、Ⅱ组、Ⅲ组的扩容达标时间分别为(13±6)h,(38±5)h和(61±8)h,且3组间差异均有统计学意义(P＜0.05);3组达标时的血清乳酸水平较入院水平差异有统计学意义(P＜0.05),且恢复至正常水平.红细胞压积(HCT):入院后第l天Ⅰ组(33±6)%,显著低于Ⅱ组(40±6)%和Ⅲ组(42±11)%(P＜0.01),Ⅱ组和Ⅲ组间差异无统计学意义.入院日,Ⅰ组输注晶体(4014±2887)ml、胶体量(1220±705)ml,显著高于Ⅱ组(2366±1959)ml和(821±600)ml以及Ⅲ组(2615±1574)ml和(701±585)ml(P＜0.01),Ⅱ组和Ⅲ组间差异无统计学意义(P＞0.05).入院日,Ⅲ组胶、晶体比值显著低于Ⅰ组和Ⅱ组(P＜0.05).4 d的液体输注总量3组间差异无统计学意义(P＞0.05).输液速率入院日Ⅰ组显著高于Ⅱ组和Ⅲ组(P＜0.05).4 d液体潴留量Ⅱ组显著低于Ⅰ组和Ⅲ组(P＜0.05).入院后1～3 d Ⅰ组的APACHEⅡ评分显著高于Ⅱ组和Ⅲ组(P＜0.05).Ⅰ组的机械通气率(85.7%)显著高于Ⅱ组(37.1%)和Ⅲ组(63.0%)(P＜0.05);Ⅱ组腹腔间隔室综合征发生率(37.1%)低(P＜0.05);Ⅰ组存活率(38.1%)显著低于Ⅱ组(85.7%)和Ⅲ组(66.7%)(P＜0.05).结论 SAP发病72 h内控制性血容量扩充和防止体液潴留可显著提高其治愈率.
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脓毒症合并全身性毛细血管渗漏综合征的诊疗分析
目的 探讨脓毒症合并全身性毛细血管渗漏综合征(SCLS)的病程演变特点及适时调整的液体诊疗方案的治疗效果.方法 回顾性分析2014年7月至2016年1月解放军总医院肝胆外科重症监护病房收治的34例脓毒症合并SCLS患者的临床资料.男性21例,女性13例;年龄21～74岁,平均56.3岁.原发病:重症急性胰腺炎18例,肝大部切除术后7例,胰十二指肠术后5例,肝胆管结石行胆道探查T管引流术后4例.根据患者确诊后28 d的生存情况分为生存组(n=23)和死亡组(n=11),比较两组患者在不同的治疗时间窗口C反应蛋白(CRP)、血小板计数(PLT)、脑利钠肽(BNP)、动脉血乳酸水平(LAC)、氧合指数(OI)、液体出入量(NFB)及去甲肾上腺素(NE)使用量等指标的变化差异.分别采用t检验和x2检验分析计量资料和计数资料的差异.结果 生存组和死亡组在确诊脓毒症伴SCLS后1～3d病情呈进展状态,炎症反应逐渐加重,表现为CRP(t=-0.473,P=0.640)和BNP水平(t=0.140,P=0.895)升高,PLT(t=-0.505,P=0.620)降低.组织灌注指标LAC水平(t=-1.008,P=0.320)和OI(=-2.379,P=0.020)均有不同程度的下降,液体正平衡,均需NE维持有效灌注压,全身水肿明显,两组NFB(t=0.910,P=0.370)和NE(t=-0.853,P=0.400)差异均无统计学意义.第4～6天生存组达平台期,死亡组各指标呈恶化趋势,感染加重(CRP:t=-3.438,P=0.000;PLT:t=1.649,P=0.110;BNP:t=-10.612,P=0.000),组织灌注进一步恶化(LAC:t=-11.305,P=0.000;OI:t=2.743,P=0.010),NFB(t=-4.257,P=0.000)和NE(t=-7.956,P=0.000)呈较高水平.第7～9天生存组炎症反应减轻,CRP及BNP水平明显下降,PLT上升.液体治疗转为负平衡,组织水肿改善,各项指标趋于好转.死亡组继续恶化,脓毒性休克难以纠正,各器官不同程度衰竭(CRP:t=-10.036,P=0.000;PLT:t=6.061,P=0.000;BNP:t=-10.119,P=0.000;LAC:t=-24.466,P=0.000;OI:t=13.443,P=0.010;NFB:t=-8.345,P=0.000;NE:t=-7.121,P=0.000).结论 有效的系统治疗7～9d后脓毒症伴SCLS病情明显好转,应及时给予限制性液体治疗策略;若第7～9天感染未见好转,则患者预后较差,病死率增加.
关键词： 脓毒症 全身性毛细血管渗漏综合征 血流动力学 液体治疗 -
重症患者的液体治疗
液体治疗是重症患者治疗的一个重要组成部分,其根本目的在于补充丢失的液体量,保证有效循环血容量,逆转组织器官低灌注及继发的器官功能障碍 [1-2].虽然液体治疗已在临床运用了近百年,但迄今为止仍没有一个理想的方案,在液体使用种类、时机及量的选择上仍存在诸多争议 [3].具体方案的选择是否合理对患者的预后有着重要的影响.现对近年发表的相关研究进行综述,希望能为临床液体治疗的开展提供有益的帮助.
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围手术期输注液体与肝脏术后感染的探讨
目的：前瞻性分析100例肝脏手术患者围手术期液体治疗与术后感染并发症发生率的关系，探讨围手术期液体治疗的策略及发展方向。方法将100例肝脏手术患者根据围手术期接受开放性和限制性液体治疗策略分为开放组和限制组，各50例，围手术期限制组用乳酸林格氏液按4 ml/（kg · h）的速度静脉滴入进行液体治疗，开放组开腹前按10 ml/（kg · h），开腹后加快静脉滴入速度至12 ml/（kg · h）并维持至手术结束，对两组患者感染并发症发生率、免疫情况、炎性指标等进行比较。结果限制组患者手术部位感染4例次，明显低于开放组，肺炎发生率和尿道感染率开放组也显著高于限制组，术后机体免疫变化：CD4＋/CD8＋比值限制组术前术后差异更小，CRP限制组术后的平均值也更小，术后恢复方面，限制组患者术后平均肛门排气时间明显较短，差异有统计学意义（P＜0．05）。结论肝脏手术围手术期采用不同的液体治疗策略与术后感染并发症发生有关，早期目标指导治疗是围手术期液体治疗的一个发展方向。
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不同肝移植术式围手术期液体处理对术后肺部并发症发生的影响
目的 评价不同经典原位肝移植术式及围手术期液体处理对术后肺部并发症发生的影响.方法 回顾性分析我院从2003年4月至2007年3月行经典原位肝移植手术的终末期肝病患者107例, 单因素分析兼多因素logistic回归分析患者术前(Meld评分,腹水状况,供肝冷缺血时间)术中(手术方式,输液总量,晶体液体量,胶体液体量,输血液制品总量,白蛋白使用量,手术时间,无肝期时间)和术后(前3天每天的液体出入量)等情况与肝移植术后肺部并发症发生的相关性.结果 统计Meld评分≤15分和>15分且<25分病例,标准经典原位肝移植组和改良经典原位肝移植组的肺部并发症发生有显著差异.改良经典原位肝移植组比标准经典原位肝移植组术中输液总量>10L的患者肺部并发症明显减少(P=0.020),术后前3天至少有2天的液体平衡≤-300mL的患者明显增多(P=0.023).肝移植术中输液总量>10L(P=0.023),输血液制品总量>4L(P=0.032)是术后发生肺部并发症的危险因素,而采用改良经典原位肝移植(P=0.006)和术后前3天至少有2天的液体平衡≤-300mL(P=0.040)则是保护因素.结论 改良经典原位肝移植术和术后前3天至少有2天的液体平衡≤-300ml,能够显著降低术后的肺部并发症发生率.
关键词： 肺部并发症 改良经典原位肝移植术 液体治疗 -
早产儿动脉导管未闭发生与液体入量的关系探讨
动脉导管未闭(PDA)是早产儿常见并发症,也是导致早产儿充血性心力衰竭、呼吸衰竭的常见原因之一.目前有关PDA发病机制、病理生理等方面学术研究较多[1-2],而临床针对动脉导管未闭发生与早产儿生后早期(<1周)液体治疗二者关系报道较少.本文旨在探讨早产儿生后早期每日液体入量与PDA发生之间的关系,为临床液体治疗提供一定参考.
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小儿脓毒性休克液体治疗时需要注意的问题
20世纪60年代,血流动力学监测技术的使用使休克患者的液体治疗有了原则可循.然而,如何对脓毒性休克患者进行容量复苏和液体治疗,仍然有许多问题需要进一步探讨.1 液体治疗一般原则
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小儿感染性休克合并中毒性脑病的液体治疗
休克合并脑组织受损和出现脑功能损害表现时被称之为中毒性脑病.由于各种感染引起的中毒性脑病具有相似的病理特征及临床表现,其中枢神经系统本身并无自身感染,故不同原因引起的中毒性脑病在治疗方面均为对症治疗,包括缓解脑水肿、降低颅内压、防止脑疝形成、控制惊厥、改善神经细胞功能以及生命支持等.其中液体疗法是控制颅高压和脑水肿的一项重要措施.液体疗法涉及全身各个组织脏器的内环境,对于中毒性脑病重点应放在如何改善中枢神经细胞及其内环境,降低脑细胞水肿和颅内压,为防止神经细胞进一步受损和促进神经和脑功能的恢复创造合适的环境.
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失血性休克小容量复苏治疗进展
失血性休克发生后,心脏输出量减少,脏器血流灌注不足;氧供减少,微循环紊乱,造成脏器不同程度的损伤,甚至导致多器官功能衰竭(MODS).尽早进行液体治疗是失血性休克复苏的重要措施,通过补充液体达到恢复血容量,维持循环功能,保证器官、组织灌注和氧供的目的.等渗晶体溶液和胶体溶液大量输注是临床常采用的失血性休克复苏方法,但是其易导致肺水肿等不良反应.近年来的研究表明,高渗溶液复苏可以迅速改善循环功能,增加血流灌注,减轻组织损伤,降低急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和MODS的发生率,具有一定的脏器保护作用.本文就小容量复苏机制及其对机体的影响进行简要综述.
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Ratio对食管癌术后血流动力学异常患者液体治疗的评价
目的 食管癌术后常有血流动力学异常的发生,P(cv-a)CO2/C(a-cv)O2 (Ratio)是一种能够反映机体无氧代谢情况的指标,本研究旨在探讨Ratio对食管癌术后血流动力学异常患者液体治疗效果的评价作用.方法 回顾性研究天津医科大学总医院心胸外科2016-01-01-2017-06-30收治的食管癌切除术后合并血流动力学异常的患者69例,分为并发症组和无并发症组,比较两组术后血流动力学及血气各项指标;Logistic回归分析血流动力学异常发生的危险因素,ROC曲线计算Ratio对血流动力学异常患者发生并发症的识别能力,并通过约登指数得出cut off值;对术后血红蛋白(Hb)、ICU住院时间、术后每小时尿量[mL/(kg·h)]、呼吸机使用时间、△APACHEⅡ值等指标进行评价.结果 共有29例(42％)患者发生术后并发症,并发症组术后6、12、24 h Ratio分别为1.7±0.2、1.8±0.2和1.7±0.2,均高于无并发症组的(1.5±0.2)、(1.6±0.2)、(1.5±0.2),差异有统计学意义,均P＜0.05;并发症组术后6、12 h P(cv-a)CO2分别为(8.0士1.3)、(8.0±1.4) mm Hg,均高于无并发症组的(6.7±1.3)、(6.9±1.1)mm Hg,差异有统计学意义,P＜0.05;并发症组术后24 h Lac为(1.2±0.5)mmol/L,高于无并发症组的(0.8±0.2) mmol/L,差异有统计学意义,P=0.034.Logistic回归分析显示,6 h Ratio为食管癌术后血流动力学异常患者发生并发症的独立危险因素(OR=2.935,95％CI:1.287～6.697,P=0.011).以ROC曲线得出6 h Ratio的cut-off值为1.675(AUC=0.853±0.045,95％CI:0.766～0.941,P＜0.001),重新分组,HR组ICU住院时间[(7.8±2.0) d]较L-R组ICU住院时间[(6.5±1.1) d]明显增加,P=0.001;H-R组术后平均Hb[(94.4±10.5) g/L]较LR组术后平均Hb[(99.6±9.3)g/L]明显降低,P=0.031;H-R组△APACHEⅡ值(3.9±1.3)较L-R组△APACHEⅡ值(2.5±0.9)明显升高,差异均有统计学意义,P＜0.001.结论 Ratio的增高与食管癌术后血流动力学异常患者发生并发症密切相关,且对其液体治疗效果有一定的评价作用.
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小儿神经外科手术中液体治疗的探讨
小儿神经外科手术中液体治疗是保证手术安全的重要措施,目前少有报道.我院2000年至2008年顺利完成450例神经外科小儿手术,积累了一定液体治疗经验,报告如下.资料与方法1.一般资料:男261例,女189例,年龄0.6～15岁,平均7.8岁.450例全部行MRI、CT检查及手术治疗.
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静滴低温液体治疗高血压脑出血中枢性高热的疗效及预后观察
高血压脑出血是预后十分凶险的一种疾病。影响高血压脑出血预后的因素很多，而高血压脑出血中枢性高热就是主要因素之一［1］。临床上采用常规降温疗法对中枢性高热的疗效很不满意。我们从1991年至2001年4月观察了静脉滴注低温液体治疗高血压脑出血中枢性高热患者的疗效及对预后的影响，取得了满意的效果，现将观察结果报告如下：
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高龄腹部恶性肿瘤患者围手术期液体治疗
目的 探讨高龄腹部恶性肿瘤患者围手术期的液体治疗特点.方法 回顾性分析1997～2007年126例70岁以上腹部恶性肿瘤患者围手术期的液体治疗.结果 平均每例术日输液(5 523±1218)ml,术后第1天输液(3 801±843)ml.尿量自术后第1～3天逐渐增加.术日和术后第1天液体为正平衡.术后第2天92例出现负平衡;第3天负平衡115例.未出现负平衡者11例中,6例出现与液体治疗无关的严重并发症,均抢救成功,无围手术期死亡.结论 该方案适用于高龄腹部恶性肿瘤患者围手术期的液体治疗.
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围手术期液体治疗的合理选择
从外科手术角度,患者的内环境相对稳定是手术成功的基本保证.充分理想的液体治疗可维持机体细胞、组织及器官的结构和功能,降低并发症发生率和病死率.实际上在外科基础方面也有许多概念和措施的更新及进步,临床医师往往甚少关注而显得对该领域的观念认识滞后,对术后患者基本上只是关注水、电解质的补充,而对创伤后组织微循环的变化认识不足,容量治疗的随意性很大,输血指征的掌握以及晶体、胶体的合理应用也缺乏理论指导,应引起广大外科医生的高度关注.
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重症急性胰腺炎早期目标指导的液体治疗
目的 探讨重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)早期2种不同液体治疗策略对患者预后的影响.方法 回顾性分析首都医科大学宣武医院2000年1月至2010年1月期间收治的80例SAP患者,2000年1月至2004年12月期间收治的患者采用传统液体治疗方法(简称传统治疗组,n=34),2005年1月至2010年1月期间收治的患者采取早期目标指导的液体治疗策略(简称早期目标治疗组,n =46),比较2组间急性生理与慢性健康状况评分(APACHEⅡ)、器官功能不全评分(Marshall)、多器官功能不全综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)发生率、胰腺感染率和病死率的差异.结果 与传统治疗组相比,早期目标治疗组患者液体治疗第3天的APACHEⅡ和Marshall评分有显著降低(分别为APACHEⅡ:8.22±3.89 vs 11.35±4.27,P=0.017; Marshall:4.48 ±2.21 vs6.82 ±3.15,P=0.021).另外,早期目标治疗组患者入院1周内MODS发生率、胰腺感染率和住院病死率也较传统治疗组有所降低(分别为MODS:52％ vs 62％,P=0.393；胰腺感染率:37％vs44％,P=0.653；病死率:17％ vs 24％,P=0.576),但其差异无统计学意义.结论 本研究有限的病例结果提示,早期目标指导的液体治疗可在一定程度上缓解SAP病情,但能否改善SAP患者预后有待临床进行前瞻性随机对照研究.
