直肠系膜淋巴结分布特点及其临床意义

目的:通过研究尸体及活体术后标本观察直肠系膜淋巴结的数目及分布,探讨直肠癌全直肠系膜切除术后患者的复发和转移之间的关系.方法:30例福尔马林固定的尸体和102例活体术后标本解剖,自直肠上动脉开始沿其小的分支至肛门直肠环水平进行解剖并登记.结果:30例尸体标本直肠系膜共发现淋巴结248枚,平均8.3枚(标准差4.41),淋巴结大小为1.8～10 mm.102例行直肠癌全直肠系膜切除术的病例共发现淋巴结916枚淋巴结,平均8.98枚.所有淋巴结均送病理,其中有77枚(8.41%)有癌转移.结论:通过尸体与活体标本淋巴结的解剖,大部分淋巴结分布在直肠系膜周围靠近腹膜返折处.淋巴结数目变化范围可指导直肠癌全直肠系膜切除术后标本的病理解剖及指导术后病人的治疗.

直肠癌直肠系膜全切除技术的再思考

2002年作者曾在本杂志撰文发表了"直肠癌直肠系膜全切除技术"一文.7年过去了,直肠全系膜切除(total meso-rectal excision,TME )已成为结直肠外科医生的共识.但围绕TME的解剖概念、手术方法、安全性评估和预后的讨论却未停止,其实正是通过这种讨论和争鸣才有学科进步与发展.诚然,TME对提高直肠癌外科治疗水平确有促进或提高作用,但TME还远未能解决直肠癌外科的所有问题;由TME手术所带来一些问题仍需我们面对和重视.

大组织切片结合组织芯片技术研究直肠癌淋巴结转移与微转移

目的研究直肠癌淋巴结转移与微转移规律,为合理施行直肠癌手术提供病理学证据.方法联合运用大组织切片与组织芯片技术,研究31例全直肠系膜切除(TME)手术标本.结果共检获992枚淋巴结,平均每例32枚.癌转移淋巴结148枚.56.1%位于直肠系膜后方.直肠侧壁肿瘤,同侧癌转移淋巴结明显多于对侧(P＜0.001).12例标本证实存在环周切缘癌浸润,与癌转移淋巴结数目相关(β=1.166,P=0.041).9例标本的无癌淋巴结内查见肿瘤细胞微转移,但与肿瘤浸润深度、淋巴结转移及肿瘤分化无关(P＞0.05).结论大组织切片结合组织芯片技术提高了淋巴结检获率.系膜外带及肿瘤同侧系膜内淋巴结转移较多.淋巴结微转移可见于各期直肠肿瘤.

直肠癌直肠系膜播散的临床病理观察

目的探讨直肠癌根治术直肠系膜的合理切除范围.方法采用连续病理切片方法观察40例直肠癌的手术标本.结果40例直肠癌中发现直肠系膜有癌播散6例(15%),播散方式有肿瘤直接浸润、在系膜中形成孤立癌灶、血管和(或)淋巴管的转移.播散范围均在肿瘤下缘4cm之内.直肠癌直肠系膜播散与肿瘤分型、分化程度、肠壁浸润深度相关,与肿瘤大小及癌胚抗原(CEA)水平无相关.结论直肠癌根治术中直肠系膜的远端切缘应超过肿瘤下缘4cm.

直肠癌外科治疗的热点问题

近10余年来,直肠癌的外科治疗有了显著的进步,直肠系膜环周切缘癌残留被确定为直肠癌术后局部复发的主要因素,沿胚胎发育的筋膜间隙精细游离直肠系膜并完整切除,能显著降低环周切缘的癌残留机会,术前辅助性放化疗可降低直肠癌术后局部复发及降低术后泌尿性功能障碍的发生.本文就直肠癌外科治疗当前研究的热点问题作一评述.

直肠前间隙Denovilliers筋膜分层结构及与前列腺血管分支的关系

目的 总结腹腔镜下直肠前间隙筋膜结构与直肠系膜血管供应的微创解剖特点.方法 回顾四川大学华西医院胃肠外科中心2008年1月至2012年2月进行的腹腔镜男性中低位直肠癌手术录像197例,总结Denovilliers筋膜(Denovillier fasia,DVF)的分层情况,前列腺血管向直肠分支的出现概率,并对比认识该解剖观点前后(2011年前组226例,2011年后组119例)的手术相关指标以及对患者术后泌尿和性功能的影响.结果 172例患者(87.3％)DVF的中央部分融合为一层,25例(12.7％)为两层结构.63例(32.0％)DVF的两侧在精囊腺尾部分为前后两叶,血管神经束走行其间.前列腺精囊腺血管的尿道分支及包膜分支均可发出多支细小血管供应直肠系膜.认识该解剖观点前后的两组患者在术中出血量、尤其是前间隙分离时出血的概率明显下降(P＜0.01)；术后勃起功能障碍率(18/108,16.7％)略低于2011年前组(29/112,25.9％),但差异无统计学意义(P＞0.05).结论 DVF分层结构及其与前列腺血管分支的关系首次被描述,该解剖观点有助于腹腔镜下直肠前方系膜的完整切除,并减少术中出血,减轻对泌尿和性功能的损害.

46例直肠癌远端系膜内扩散情况

背景与目的:全直肠系膜切除可能因为清除了直肠癌远端系膜内的转移灶而获得较低的局部复发率,但直肠癌的远端系膜扩散情况如何、应该切除多长系膜才足够等问题尚无定论.本研究的目的是探讨直肠癌远端系膜内扩散的情况,为根治术提供更充分的临床病理证据.方法:应大切片连续切片、HE染色方法观察46例直肠癌根治术后标本中肿瘤远端扩散的方式和距离,并用Logistic回归方法分析其与临床病理因素的关系.结果:远端肠壁内浸润的发生率为10.9%(5/46),远距离1.5cm;远端系膜内扩散发生率为21.7%(10/46),远距离为4cm;扩散的方式有淋巴结转移、孤立的癌结节、脉管和神经浸润.多因素分析显示TNM分期是远端扩散的唯-影响因素.结论:直肠癌远端系膜内扩散较常见,根治术时应切除不少于5 cm的远端直肠系膜.

直肠系膜结构解剖和腔镜下观察的对比研究

[目的]通过尸体解剖和手术录像对比研究直肠系膜、Denonvilliers筋膜、直肠侧韧带、直肠系膜周围间隙等结构的解剖特点,进一步了解全直肠系膜切除(TME)解剖根据.[方法]对5具成人男性尸体标本,进行解剖;复习我科腹腔镜全直肠系膜切除治疗的10例中低位直肠癌男性患者手术录像资料.进行尸体和腔镜下直肠系膜结构的对比研究.[结果]盆脏筋膜包绕直肠周围脂肪结缔组织、淋巴组织、供应直肠血管回流血管和神经等形成直肠系膜.而盆脏筋膜与盆壁筋膜之间有层疏松结缔组织,在直肠后方明显.直肠侧方盆腔自主神经分支形成致密类筋膜结构——侧韧带,而直肠前方位于Denonvilliers筋膜的后方,呈环周状包绕直肠的固有筋膜.[结论]大多数情况下,除了侧方的侧韧带,行TME正确的层面是无血管的疏松结缔组织层.游离过程应紧贴直肠系膜,保证系膜完整性,减少盆腔自主神经损伤.

腹腔镜手术相关腹膜播散性平滑肌瘤1例

患者，女，42岁，因经期延长3年余于2012年7月18日入院。患者平素月经规则，周期28～30 d，经期5 d，近3年月经经期延长，持续10 d，周期及经量无改变。无外源性雌、孕激素接触史。患者于2005年行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，剔除子宫肌瘤一个（约50 mm ×50 mm），盆腹腔探查未见异常结节增生，术中采用电动碎瘤术取出肌瘤组织，术后病理提示子宫平滑肌瘤。术后于2009年体检B超提示子宫多发肌瘤（大约10 mm ×10 mm），定期复查肌瘤逐渐增大。2012年7月19日我院B超提示：子宫右壁见大小约17 mm ×12 mm低回声团，子宫右旁可见3个低回声光团，关系密切，其中大2个分别为74 mm ×51 mm 和64 mm ×68 mm，另见一个大小约62 mm ×40 mm，边界清，内部回声分布均匀。入院后行腹腔镜下探查术见：子宫增大，表面充血，子宫右侧至输卵管伞端可见一大小约50 mm ×50 mm肿物，表面光滑，质白，蒂部位于右卵巢窝腹膜，右侧髂窝可见一大小约90 mm ×80 mm肿物，表面紫蓝色，蒂部宽5 mm，扭转约180°，蒂部位于右侧髂窝腹膜上。直肠系膜可见一大小约20 mm ×10 mm赘生物，质中，白色（图1）。术中切除髂窝肿物送快速冰冻切片报告为：腹膜平滑肌瘤。行全子宫切除术＋右侧附件切除＋盆腔腹膜肿物切除术。

直肠癌直肠系膜全切除术及其临床应用价值

进修医生直肠癌直肠系膜全切除术的理论和概念是怎样发展起来的呢?教授按照传统解剖学教科书描述,直肠是没有肠系膜的.解剖学上的肠系膜是指由浆膜(腹膜)包裹的支配该肠段的脂肪、血管组织、神经、淋巴组织等组成,直肠未被腹膜完全包裹,为腹膜外位器官,没有肠系膜,但并不代表该肠段无脂肪、血管、淋巴管、神经.实际上腹膜反折以下直肠后方的脂肪、淋巴组织、神经、血管被盆筋膜完整地包裹着,只是以往人们并未意识到这种包裹在临床上有什么意义,手术时亦未给予足够的重视.

直肠系膜内微病灶不利于直肠癌患者的愈后

直肠癌术中骶前静脉丛出血的防治

1 骶前静脉丛的局部解剖[1~4]骶前筋膜是盆筋膜层增后部分,开始于第一骶椎体前方,附着于第三、四骶椎前方,向前附着于直肠肛管交界处和直肠筋膜.此筋膜与骶骨之间有骶中动脉和骶前静脉丛.骶前静脉丛属于椎外静脉系前丛的一部分主要由骶中静脉和骶外静脉所形成,是椎体静脉系统的尾端部分.通常与直肠系膜静脉无交通支.椎体静脉在椎体骨松质中具有静脉窦状结构,起自椎体的中央,有分支向后穿出与椎内静脉的前丛相连,另有分支由椎体的前外侧穿出与椎外静脉的前丛相连.在骶骨处,这些静脉孔常位于第3～5骶椎,其一端呈直角汇入骶前静脉丛,另一端在骨膜下的椎体浅部形成静脉窦状结构.骶骨椎体静脉系统是骶前静脉丛与椎内静脉系尾端的骶管内静脉丛之间的通道,其在穿出骨孔处,外膜与骶椎骨膜相融合,手术损伤时,破裂的静脉断端可回缩至骨孔,从而使出血难以停止.

直肠癌直肠系膜转移相关因素的临床研究

目的 探讨直肠癌系膜淋巴结转移的规律及与临床病理特征的关系.方法 回顾性分析2006年1月至2009年6月在我院以全直肠系膜切除(Total mesorectal excision,TME)原则行直肠癌根治术的47例直肠癌临床资料,采用卡方检验、非参数秩和检验及Logistic多因素回归分析,了解其淋巴结转移与临床病理之间的关系.结果患者的性别、年龄,肿瘤大小、部位、侵犯肠管周径,术前CEA表达水平与直肠系膜淋巴结转移无明显关系(P>0.05).肿瘤的分化程度、浸润深度与直肠系膜淋巴结转移相关,低分化肿瘤的直肠系膜转移阳性率明显高于高、中分化组(P<0.05).多因素回归分析显示肿瘤的分化程度与直肠系膜的淋巴结转移相关.结论 直肠癌直肠系膜淋巴结转移与肿瘤的分化程度相关.

直肠充气MSCT检查对直肠癌术前分期的诊断价值

目的 探讨直肠内充气MSCT检查在直肠癌术前肠系膜浸润及淋巴结转移分期中的临床诊断价值.方法 选择2010年1月至2010年7月期间辽宁医学院附属第一医院68例经手术病理证实的直肠癌患者,术前行直肠内充气MSCT检查,以术后病理结果作为金标准,比较直肠内充气MSCT在诊断肠系膜浸润及淋巴结转移方面的准确性、敏感度、特异度、阳性预测值及阴性预测值.结果 直肠内充气MSCT扫描患者的直肠及乙状结肠充分扩张,直肠周围脂肪间隙与相对较高密度的肠壁及极低密度肠腔对比清晰.直肠内充气MSCT对直肠癌肠系膜浸润Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度的准确性分别为92.6(63/68)、91.1%(62/68)及95.6%(65/68),敏感度分别为91.2%(31/34)、85.0%(17/20)及92.9%(13/14),特异度分别为94.1%(32/34)、93.8%(45/48)及96.3%(52/54),阳性预测值分别为93.9%(31/33)、85.0%(17/20)及86.7%(13/15),阴性预测值分别为91.4%(32/35)、93.8%(45/48)及98.1%(52/53);直肠癌肠系膜淋巴结转移N0、N1、N2分期的准确性分别为92.6%(63/68)、85.3%(58/68)及92.6%(63/68),敏感度分别为86.2%(25/29)、90.0%(27/30)及66.7%(6/9),特异度分别为97.4%(38/39)、81.6%(31/38)及96.6%(57/59),阳性预测值分别为96.2%(25/26)、79.4%(27/34)及75.0%(6/8),阴性预测值分别为90.5%(38/42)、92.1%(35/38)及95.0%(57/60).结论 直肠内充气MSCT扫描能够清晰显示直肠癌直肠系膜浸润深度,对肠系膜淋巴结转移术前N分期诊断与病理N分期具有较高的敏感度和特异度,在直肠癌术前分期中有重要的应用价值,可作为术前影像学评估的常规手段,为制定个体化的治疗方案提供指导.

接受术前放化疗后仍有剩余癌细胞患者的肿瘤消退程度

对于直肠癌来说,术前放化疗后的病理完全缓解代表了良好的存活率,为了对放疗结果进行评估,病理研究者通常会在显微镜下观察肿瘤的消退程度.但问题是,真的需要对肿瘤的消退程度做一个评估来决定进一步的治疗方案吗?如果肿瘤消退程度真的可以预示直肠系膜淋巴结转移情况,则可以指导医生在术前放化疗后的进一步手术治疗;如果肿瘤消退程度真的可以预示长期治疗结果,则可以帮助医生更好地完成术后治疗.

RT-PCR检测直肠癌在直肠系膜的播散范围及临床意义

目的以CEA mRNA为标记物,应用RT-PCR技术检测直肠癌在直肠系膜的播散范围,以探讨直肠癌根治术直肠系膜的合理切除范围.方法 40例直肠癌全系膜切除的手术标本,取不同距离的直肠系膜以CEAmRNA为标记物,应用RT-PCR技术检测其有无癌转移.结果在40例病例中发现直肠系膜有癌播散者9例(22.5%),播散远距离在肿瘤下缘下4 cm.直肠癌在直肠系膜的播散与Dukes分期、肿瘤浸润肠壁深度、肿瘤分化程度及肿瘤分型相关(P＜0.05),与肿瘤大小及CEA水平无明显相关性(P＞0.05).结论直肠癌根治术中距肿瘤下缘5 cm范围是直肠系膜的安全切缘.

直肠末端系膜解剖在直肠癌根治术中的意义

目的了解直肠末端系膜附着缘的解剖标志及其形态分布对全直肠系膜切除(TME)手术的影响.方法收集由同一组医师连续手术切除的220例中、低位直肠癌大体标本,分为两组.Ⅰ组(保肛组): 又分为Ⅰa组,低位直肠前切除术(LAR术),81例,限直肠癌下缘距肛缘5～6 cm者;Ⅰb组,直肠前切除术(AR术),68例,限直肠癌下缘距肛缘7～8 cm者.Ⅱ组(切肛组): 腹会阴联合直肠切除术(APR术),71例,限直肠癌下缘距肛缘＜5 cm者.结果①直肠末端系膜环形附着缘位于肛提肌的肛缝以上1.0 cm肠壁上,但该水平恰好与低位直肠癌下缘齐平.因此,为了满足2～3 cm下切端,在肛缝以下分离直肠肌性管道行LAR术时,要小心避免损伤肠壁. ②直肠末端系膜附着于肠壁上呈环形片状,而非环形线状,与直肠后壁间仅有少量脂肪组织,其纵向附着长度约为(1.269±0.171) cm(LAR组81例+APR组71例),当行AR术时,其下切缘恰好位于系膜的片状附着区内,在裸化直肠时,要小心谨慎,以免损伤肠壁.结论直肠末端系膜呈环形片状附着于肛提肌的肛缝上1.0 cm处,在行低位或超低位直肠前切除,裸化直肠壁时要仔细分离,以免损伤肠壁,导致术后肠瘘.

大组织切片研究直肠癌在直肠系膜内及环周切缘的播散

目的研究直肠癌在直肠系膜内及环周切缘的播散转移规律,为合理施行直肠癌手术提供病理学证据.方法对62例直肠癌患者行全直肠系膜切除术(TME),手术标本制作直肠及全层系膜大组织切片,HE染色,显微镜观察.结果Ⅲ期病例中,直肠系膜外带(左、后、右三区)癌灶占43.24%.直肠侧壁肿瘤,系膜同侧癌灶多于对侧(P<0.05).远端直肠系膜内癌播散距原发灶1～3.5 cm,均为TNM Ⅲ、Ⅳ期患者,发生率为12.9%(8/62).肿瘤环周切缘癌浸润(CMI)与肿瘤分化及TNM分期相关,直肠不同部位CMI发生率无明显差别(P>0.05).结论利用大组织切片技术,能够全面观察直肠、直肠系膜及其癌灶分布.系膜外带及肿瘤同侧系膜内癌灶分布较多.手术应完整切除肿瘤远端4 cm直肠及其周围系膜.TME减少了癌残留及环周切缘癌浸润可能,应作为直肠癌手术的基本原则.

直肠系膜的解剖结构和临床病理学研究进展

近年来,直肠癌的外科治疗从临床实践到基础理论都出现强劲发展势头,传统Miles手术正逐渐被兴起的低位和超低位吻合取代,距肛缘5～6cm以上的下段直肠癌可获保肛根治性切除[1].这得益于1982年Heald等[2]提出的TME或直肠周围系膜全切除术(complete circumferential mesorectal excision,CCME)的概念,该术式能使术后局部复发率由原来的30%降低至3.6～6%[3,15].许多学者对直肠系膜进行了大量的基础和临床研究,极大地促进了TME这一新技术的发展.本文就直肠系膜的解剖和临床病理学方面的研究进展作一简要综述.

可切除性直肠癌侵犯直肠系膜的MRI评价

目的 研究磁共振成像(MRI)对可切除性直肠癌侵犯直肠系膜的诊断价值.方法 收集2014年5月～2016年10月经病理证实的直肠癌52例,术前均常规行MR平扫及三维容积超快速多期动态增强扫描,回顾性分析直肠癌侵犯直肠系膜的MRI表现,并将MRI发现与手术病理结果进行对照,用Kappa检验MRI表现与术后病理结果间的一致性.结果 术后病栓证实直肠系膜受侵30例,未受侵22例,MRI正确判断46例,误诊2例,漏诊4例,其中直肠系膜直接侵犯11例,直肠系膜直接受侵犯伴系膜淋巴结转移及癌结节形成19例.MRI对直肠癌侵犯直肠系膜诊断的准确度、敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为88.46％(46/52例)、86.67％(26/30例)、90.91％(20/22例)、92.86％(26/28例)和83.33％(20/24例),与术后病理结果之间具有较好的一致性(Kappa=0.766,P＜0.001).结论 MRI能准确定位癌灶,并能较好地观察直肠系膜受侵犯情况.