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sTREM －1在脓毒症中的表达及临床应用价值研究
目的：观察在临床诊断及治疗脓毒症患者的过程中，检测血浆可溶性髓细胞触发受体－1（sTREM－1）的早期诊断价值及预后评估作用，为临床的早期诊断及预后评估奠定基础。方法自2013年10月———2016年04月我院 ICU 收治的符合国际脓毒症会议定义的标准的脓毒症患者，随机抽取68例作为本研究的感染组对象，同期抽取ICU 的无感染征象的患者20例作为本研究的非感染组对象，抽取此期间的健康体检者20例作为本研究的对照组，分别测定 sTREM－1，并对比研究。结果通过测定三组患者各项血清指标的表达水平发现，除 TNF －α指标外，三组组间存在一定的差异性（P ＜0．05）；其中 sTREM－1、PCT、hsCRP 在脓毒症患者中的表达水平显著高于非感染组及正常正常对照组，差异显著（P ＜0．05）。通过评价三种指标对于 SIRS 的诊断效能发现，sTREM－1的诊断临界值是高，且敏感度、特异度、准确性也均高于其余两种指标。此外， sTREM－1在死亡人群中是呈显著的高表达，且显著高于存活人群，差异显著（P ＜0．01）。结论在临床诊断及治疗脓毒症患者的过程中，sTREM－1的检测有助于脓毒症的早期诊断，并对患者的预后进行有效的预测，可早期予以相应的干预治疗措施，降低患者的死亡率。
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中医护理在脓毒症胃肠功能障碍中的应用研究
目的 探讨中医护理干预在脓毒症胃肠功能障碍中的应用效果,为脓毒症胃肠功能障碍的中医护理提供参考.方法 将76例脓毒症胃肠功能障碍患者随机分为对照组(n=38)和观察组(n=38),对照组给予常规护理,观察组在对照组常规护理的基础上加用中医护理方法.分析比较两组的肠功能障碍评分、肠鸣音评分、腹腔压力水平、胃潴留发生率、肠鸣音恢复时间和首次排便时间.结果 护理干预后,观察组的肠功能障碍评分、肠鸣音评分、胃潴留发生率、肠鸣音恢复时间和首次排便时间明显低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05);两组间的腹腔压力水平差异无统计学意义(P>0.05).结论 中医护理可以明显促进脓毒症胃肠功能障碍患者胃肠功能恢复.
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连续血液滤过对重度烧伤创面脓毒症患者机体指标的影响
目的 通过对重度烧伤合并创面脓毒症患者血液滤过前后实验室检查变化的研究,探讨血液滤过对机体内环境的影响,评价其治疗效果.方法 患者采用股静脉留置单针双腔管建立体外循环,JMSM-05型血滤机进行持续静脉-静脉血液滤过治疗.血滤器为AV600S型,置换液采用以Port配方为基础,钠离子浓度调整为135～150 mmol/L,适当补充钾离子,所有患者连续72 h血滤,每24 h更换一次滤器.治疗过程中血流量设为220～280 mL/min,根据需要量同步输入碳酸氢钠,所需药物经其他静脉管路输入,采用低分子肝素抗凝.治疗开始和治疗24 h和治疗结束时分别取外周血进行实验室检查.结果 经过血液滤过治疗,患者血清钠、钾、氯水平均恢复至接近正常范围.多数患者血中肌酐及尿素氮水平均有所下降.结论 连续血液滤过对治疗发生严重感染,尤其是合并有水电平衡紊乱和肾功能不全的烧伤患者有重要的临床意义.
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脓毒症行连续性血液净化治疗的观察及预后分析
目的:分析脓毒症行连续性血液净化治疗的方式及预后效果.方法:将2017年1月至2018年7月在本院接受治疗的72例脓毒症患者作为调查对象,以随机分组的形式纳入观察组与常规组(n=36).常规组实施常规治疗,观察组在此基础上实施连续性血液静脉治疗,比较两组患者的心率、平均动脉及转归效果.结果:治疗前组间心率、MAP水平无显著区别,治疗后观察组患者的MAP、心率水平显著降低,组间数值比较具备统计学意义(p<0.05).与常规组患者相比较,观察组患者去甲肾上腺素用量显著减少,且住ICU天数较短,差值比较具备统计学意义(p<0.05).结论:脓毒症患者实施连续性血液净化治疗,有助于改善患者的机体状态,促进患者症状的快速恢复,建议推广应用.
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吴茱萸热敷神阙穴联合腹部穴位按摩在脓毒症肠功能障碍病人中的应用
[目的]探讨吴茱萸加粗盐热敷神阙穴联合腹部穴位按摩对脓毒症肠功能障碍病人的疗效.[方法]将脓毒症伴胃肠功能障碍病人80例,采用随机数字表法分为对照组和试验组,在常规治疗基础上,对照组给予吴茱萸加粗盐热敷神阙穴,试验组给予吴茱萸加粗盐热敷神阙穴联合腹部穴位按摩,均于治疗前1天、治疗后第3天、第7天评效.[结果]治疗后第3天和第7天,试验组肠鸣音、腹内压、胃肠功能评分均明显优于对照组.[结论]吴茱萸加粗盐热敷神阙穴联合腹部穴位按摩能促进肠鸣音恢复,减轻腹胀,有效促使胃肠功能的恢复,从而改善脓毒症病人的预后.
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探讨血清PCT(降钙素原)的临床应用价值
随侵损性诊断操作、细菌耐药性、严重烧创伤发生率、器官移植病人和放化疗病人的增加,医院性感染、脓毒症、脓毒性休克和多器官功能衰竭综合征(MODS)的发生率出现不断升高.Pct作为新的炎症标志物,已广泛应用于临床.本文宗旨:血清PCT对感染、脓毒症及其并发症的早期诊断、鉴别诊断、治疗,监测、预后等临床应用有重要价值.
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脓毒症治疗新进展
自1991年首次定义脓毒症以来,对于脓毒症的认知已经历了3次较大的进展,目前已进入脓毒症3.0时代.关于脓毒症的治疗在许多方面仍在不断进步.首先救治理念的进步优化了脓毒症救治;其次,以大数据和重症超声检查为代表的分析及监测手段的进步为脓毒症治疗和科学研究提供了更为有效的支撑;再者,体外人工膜肺、人工肝肾等器官支持手段仍在继续发展,早期康复理念的提出增强了人们对于危重脓毒症患者远期病死率的关注.期待在不远的将来,脓毒症患者的预后在不同领域医学专家的协作下得到较大的改善.
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旧瓶盛新酒：β受体阻滞剂在全身性感染治疗中的地位
Sepsis 3.0的提出，强调全身性感染时宿主的反应中将包含由蓝斑-交感-肾上腺皮质轴为主导的应激反应，上述反应的总效应是增加氧耗。而全身性感染所致的炎症及免疫损伤、血管内皮细胞损伤、凝血功能损伤及微循环功能障碍将进一步加剧组织氧供异常，线粒体直接损伤或顿抑将导致组织细胞的氧利用障碍和凋亡，终导致器官功能障碍。有证据表明，β受体阻滞剂既可以对抗应激反应时交感神经过度兴奋，拮抗肾上腺素的作用，又可以降低心率，增加心脏舒张期、改善灌注，还可以一定程度上下调炎症介质表达及调节免疫的作用，因而被写入《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》。
关键词： 脓毒症 肾上腺素能β受体拮抗剂 感染 -
感染性心肌病的研究进展
感染性心肌病的发病率高，一旦出现感染性心肌病患者预后极差。虽然关于感染性心肌病有动物实验和临床研究，但其发病机制、治疗等方面仍存在居多争议。本文就感染性心肌病的发病机制、诊断、血流动力学变化以及治疗做一综述，以期对将来基础和临床研究有所帮助。
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全身性感染诱导心脏舒张功能障碍的探讨
近年来，随着床旁超声诊断的广泛开展，流行病学数据显示全身性感染诱导心脏舒张功能障碍并非是一种少见临床现象。并且不断增多的基础与临床研究资料提示肾上腺能应激增高、炎症损伤以及不恰当的容量复苏等因素与全身性感染诱导心脏舒张功能障碍密切相关。然而，到目前为止，确切的发生机制仍未被阐明，对一些可能的干预手段亦存在一定程度的争议，尚不足以形成共识或指南推荐意见。由此可见，全身性感染诱导心脏舒张功能障碍是当前临床重症医疗面临的困难问题之一，针对该领域的深入研究十分必要。
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脓毒症相关免疫抑制：监测与挑战
脓毒症相关免疫抑制是脓毒症患者发生院内获得性感染或死亡的重要原因。脓毒症相关免疫抑制在感染早期即可能发生，主要表现为免疫细胞功能下降，抑制性细胞、凋亡比例增加。及时对脓毒症相关免疫抑制的发生进行监测，有助于全面评价患者病情，指导免疫调节治疗，从而改善患者的预后。本文就脓毒症相关免疫抑制监测的研究进展进行综述。
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《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南》：如何看待早期目标导向治疗
严重脓毒症/脓毒性休克是重症患者死亡的重要原因。早期目标导向治疗（early goal directed therapy，EGDT）给临床提供了一个全面的复苏治疗方向，国际脓毒症指南也将其列为推荐条目。然而，近年来几项大型的随机对照研究表明，EGDT并不能降低严重脓毒症/脓毒性休克患者的病死率，因而对其临床价值产生了一定的质疑。综合分析目前关于EGDT的研究，其临床价值仍然是值得肯定的，但其方案中采用的指标本身存在一定的应用限制，并不适用于所有重症患者。是否新的复苏指标会给临床治疗提供更有效的指导，值得进一步研究。
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《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南》背景介绍
严重脓毒症（severe sepsis）和脓毒性休克（septic shock）是重症医学的热点和焦点问题。近年来，随着对脓毒症认识的提高以及大量的临床研究的出现，对脓毒症的规范化治疗提供了丰富的临床依据，中华医学会重症医学分会近期制定了《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南》。为使读者更好地理解指南的精神，以便于更好地指导临床实践，本文将重点介绍指南制定过程中的一些关键方法及指南的一些主要亮点。
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改善脓毒症治疗指南依从性：影响因素与应对措施
重症脓毒症与脓毒症性休克是常见的临床危重疾病。随着拯救重症脓毒症运动：重症脓毒症与脓毒症性休克治疗国际指南（Surviving Sepsis Campaign，SSC）的推出及在临床的实施，重症脓毒症病死率呈现逐年降低的趋势。提高SSC指南的依从性是促进指南的推广并改善重症脓毒症患者预后的重要措施，因此，SSC指南集束化治疗的流程化、核查表的实施、执行力的提高、临床团队的结构与合作和ICU资源的配比等措施是改善指南的依从性的重要手段，从而推进SSC指南在临床的广泛应用。
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早期目标导向治疗：对降低病死率并无显著优势
早期目标导向治疗（early goal directedtherapy，EGDT）自2001年由Rivers等提出以来，一直被用于严重脓毒症与感染性休克的早期复苏，因其可显著提高危重患者的抢救成功率和改善预后而受到重症医学界的极大关注。近年来，随着EGDT在临床的广泛应用以及多项与之相关的高质量研究的发表，人们发现EGDT在降低病死率方面并无显著优势，甚至还会对患者产生不利影响。
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早期目标指导治疗：不应全盘否定其意义及作用
早期目标指导治疗（early goal directed therapy，EGDT）近年来受到不断质疑，针对其的三项研究ProCESS、ProMISe、ARISE结果均指向EGDT应被推翻。然而EGDT多年来推广和执行效果有目共睹，有效地降低了脓毒症患者的病死率；这三项大型研究其本身也存在着问题，并不能完全否定EGDT；我们正确地理解EGDT，在EGDT理念的基础上对其监测进行更新，才更有利益感染性休克患者的治疗。EGDT不应被抛弃，而应该进一步发展和更新。
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全身性感染新定义：有助于ICU外的医护人员快速筛选出脓毒症患者
1992年共识会，定义脓毒症为当患者符合两个全身性发炎反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）且怀疑这些症状是因为感染所造成。2016年第三次国际脓毒症既脓毒症休克共识会，定义脓毒症为宿主对感染的失调反应导致危及生命的器官功能障碍，诊断脓毒症的临床条件为当患者在怀疑或确定感染的前提下，器官衰竭评估分数（sequential organ failure assessment，SOFA）急速增加超过2分。定义脓毒性休克为一部分脓毒症的患者，出现严重的循环障碍及细胞代谢异常，导致病死率显著增加，诊断标准为脓毒症患者，在充分补充血容量后，仍需要升压药物以维持平均动脉压≥65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）且血清乳酸水平＞2 mmol/L。并提出快速器官衰竭评估（quick SOFA，qSOFA）即神志改变，收缩压≤100 mmHg，或呼吸频率≥22次/min，患者符合两个qSOFA条件时，即应怀疑脓毒症进入重症病房观察。作为一个医院管理者及脓毒症流行学者，新版定义为在 ICU外的医护人员提供一个简洁的方法，快速筛选出脓毒症患者，进行积极治疗，增进照顾质量，新版定义除了专家意见外，运用流行病学的方法，以患者是否死亡或需要＞3 d ICU治疗作为结果指标，测试新定义的效度，新定义在预测死亡能力比 SIRS高。在进行临床试验及流行病调查时，使用新版的脓毒症定义与我们关心的终点——病死率有较好的相关，同时避免脓毒症与严重脓毒症定义不同所造成的混淆。
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脓毒症抗凝治疗的现实与未来
脓毒症是感染诱发的宿主反应失调所导致危及生命的器官功能障碍的一种临床综合征，通常伴有凝血功能障碍的发生。脓毒症诱发的微血管内血栓形成具有“双刃剑”的作用。感染局部的微血管内血栓形成能够发挥免疫血栓的防御功能，促进病原微生物的清除，对机体是有利的。相反，弥散性微血管内血栓形成是脓毒症相关多器官功能障碍的重要发病机制，为脓毒症的抗凝治疗提供了充足的理论基础。尽管针对脓毒症抗凝治疗的临床研究尚存在争议，但并不能因此而全面否定抗凝治疗对脓毒症的价值。我们应当全面评估脓毒症患者的凝血功能障碍，寻找抗凝治疗的合适时机以及可能受益的人群，并采用优化的抗凝治疗策略，为脓毒症的抗凝治疗寻求更为合理有效的方案。
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外源性一氧化碳释放分子2对脂多糖刺激人中性粒细胞杀菌功能的调控作用及其机制
目的 探讨外源性一氧化碳释放分子2(CORM-2)对脂多糖(LPS)刺激人中性粒细胞杀菌功能的调控作用及其机制.方法 采集1名健康成年志愿者的静脉血,分离出中性粒细胞后,按随机数字表法分为正常对照组、LPS组、LPS+10μmol/L CORM-2组、LPS+50μmol/L CORM-2组、LPS+无活性CORM-2(iCORM-2)组.正常对照组不进行任何处理;LPS组采用1μg/ml的LPS刺激;LPS+10μmol/L CORM-2组、LPS+50μmol/L CORM-2组、LPS+iCORM-2组在采用上述相同剂量LPS刺激的同时,分别采用10μmol/L CORM-2、50μmol/L CORM-2、50μmol/L iCORM-2进行干预,常规培养1 h后检测相关指标.用琼脂糖趋化模型检测中性粒细胞的趋化功能,流式细胞仪检测细胞颗粒释放及吞噬功能,酶联免疫吸附试验(ELISA)监测中性粒细胞颗粒释放功能的改变,蛋白质印迹法检测磷脂酰肌醇3激酶(PI3K)/蛋白激酶B(Akt)信号通路蛋白Akt磷酸化的表达水平.以上指标均重复测定3次,对数据行单因素方差分析、SNK检验.结果 正常对照组、LPS组、LPS+10μmol/L CORM-2组、LPS+50μmol/L CORM-2组、LPS+iCORM-2组细胞的趋化距离分别为(2241.33±67.30)、(919.00±55.02)、(1784.33±17.79)、(2202.33±91.69)、(1000.00±55.02)μm,LPS组细胞趋化距离较正常对照组明显降低(P<0.01);LPS组和LPS+iCORM-2组细胞的迁移距离较正常对照组明显降低(P<0.05);LPS+10μmol/L CORM-2组和LPS+50μmol/L CORM-2组细胞迁移距离较LPS组明显增加(P<0.01);LPS+iCORM-2组细胞细胞迁移距离与LPS组相近(P>0.05).对于中性粒细胞四级颗粒的释放研究,LPS刺激后中性粒细胞的颗粒释放均发生了明显的增加,而使用10μmol/L与50μmol/L CORM-2干预后,中性粒细胞的颗粒释放均得到明显抑制(P<0.01);使用50μmol/L iCORM-2干预后中性粒细胞颗粒释放与LPS组相近(P>0.05).用LPS刺激后中性粒细胞Phagocytosis平均荧光强度较正常对照组升高(P<0.05);而使用10μmol/L与50μmol/L CORM-2干预后中性粒细胞Phagocytosis平均荧光强度较LPS组明显增高(P<0.01);使用50μmol/L iCORM-2干预后中性粒细胞Phagocytosis平均荧光强度为与LPS组相近(P>0.05).LPS刺激后中性粒细胞蛋白Akt磷酸化与总Akt比值灰度扫描值比值与正常对照组相近(P>0.05);而使用10μmol/L与50μmol/L CORM-2干预后中性粒细胞蛋白Akt磷酸化与总Akt比值灰度扫描值比值较正常对照组、LPS组明显增高(P<0.05);使用50μmol/L iCORM-2干预后中性粒细胞蛋白Akt磷酸化与总Akt比值灰度扫描值比值与LPS组相近(P>0.05).结论 CORM-2干预可以明显增加LPS刺激后中性粒细胞的早期凋亡,恢复中性粒细胞的趋化功能,并促进中性粒细胞的吞噬功能.CORM-2调控LPS刺激后中性粒细胞凋亡与吞噬功能,其机制可能与CORM-2促进磷酸化Akt有关.
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胸腺肽α1在严重脓毒症导致的ARDS患者中的应用
目的 通过应用胸腺肽α1辅助治疗严重脓毒症,探讨免疫调理治疗策略在严重脓毒症导致的ARDS患者中的应用.方法 选择ICU收治的严重脓毒症导致的ARDS患者38例,随机分为治疗组和对照组,每组19例,两组患者同时进行原发病治疗、充分的抗感染、器官营养支持、机械通气.治疗组胸腺肽α1(日达仙)1.6mg皮下注射,每日一次,根据病情应用5～7天.检测C-反应蛋白(CRP)、T淋巴细胞亚群CD+3、CD+4、CD+8和NK细胞百分率变化,观察APACHEⅡ评分、ICU治疗时间、机械通气时间、ICU病死率.结果 治疗后治疗组CD+4和CD+4/CD+8显著增高并且和对照组有显著差异,APACHEⅡ评分明显低于对照组,治疗组存活患者ICU治疗时间、机械通气时间明显低于对照组,但两组病死率无显著差异.结论 ICU内严重脓毒症导致的ARDS患者,应用胸腺肽al可提高患者的免疫力,减轻炎症反应,改善病情,缩短机械通气时间及ICU住院时间.
