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先天性冠状动脉瘘的外科治疗5例
1989年至2000年，我们共收治5例先天性冠状动脉瘘病人，现将有关情况报道如下。 临床资料 5例病人中男2例，女3例；年龄7～36岁。3例活动后心悸、气短，2例伴心绞痛。查体：心前区均可闻及连续性杂音。心电图检查ST段下移2例。心脏超声均可见扩张的冠状动脉。5例均行升主动脉造影观察冠状动脉走行及瘘口部位，右冠动脉—右房瘘2例，右冠动脉—右室瘘、右冠动脉—左室瘘、左冠动脉—主肺动脉瘘各1例。 手术方法及结果 1例在并行循环下切开肺动脉，褥式加垫片缝闭瘘口；4例在全麻中低温体外循环下行瘘口修补术。胸骨正中切口，建立体外循环，右上肺静脉置左心引流。并行降温30℃，阻断主动脉，冷灌时右心分流者切开右房迅速封闭瘘口，左室瘘者用手指压迫震颤强处冠状动脉，冷灌至心电图为直线止。心包内放冰屑。3例于震颤强处纵行切开扩张的冠状动脉，
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晚期肝外胆道癌的姑息性治疗
肝外胆道癌一般症状较隐蔽，且转移较晚，一经发现多属晚期，且常侵及门静脉，肝动脉，使手术受到限制，有时胆肠吻合内引流也难进行，常须用外引流解除胆道梗阻，以延长生命。外引流常给病人带来许多不方便，且会丢失大量体液，造成电解质失衡。作者采用体外架桥达到内外引流相结合治疗3例，取得较好的效果。 例1，女，49岁，以全身进行性黄疸伴上腹饱胀，食减消瘦，全身搔痒，以肝炎在院外治疗2 个月无效入院。B超提示：胆总管内见高回声团块影约2.5×1.8cm，后方无声影。胆总管扩张3cm，提示：胆总管占位性病变。剖腹探查见腹腔有多量黄色腹水，肝大平脐，右肝隔面可触及指头大硬结节，胆囊萎缩，胆总管扩张约3cm，於扩张下段触及拇指头大小硬块。切开扩张胆总管，内有鱼肉样组织，跪、易出血，於胆总管内放"T"管，空肠上段用5mm硅胶管造瘘，二管引出体外，一周后二管接通，胆汁回输肠腔。术后定期从"T"管注入5-FU，配合化疗。术后临床症状好转，黄疸消退，体重增加，带管出院，术后存活二年二个月。术后病理诊断：胆总管腺癌。 例2，男，75岁，以进行性皮肤黄疸伴食减消瘦，全身搔痒一个月入院。B超示：胆囊萎缩，内充满大小不等多个强光团，后方伴声影，胆总管扩张2.5cm，提示胆囊结石，慢性胆囊炎。剖腹探查见，肝高度瘀胆肿大，胆囊萎缩，内有多个结石，胆囊与胆总管粘连成团，胆总管下段闭塞，上段扩张约3cm，肝脏，大网膜，腹膜，见多个转移结节。行胆总管"T"管引流，空肠上段5mm硅胶管造瘘，存活8个月。术后病理诊断：胆囊腺癌。 例3，女，54岁，以进行性全身黄疸，搔痒2个月住院。B超提示：胆总管扩张2cm，於下段见一强回声团块影，拟胆总管结石。剖腹探查见胆总管下端一肿大淋巴结，未见结石，上段胆总管扩张约2.5cm，肝门见多个转移结节。切开扩张段胆总管，内见烂肉样组织。行胆总管"T"管引流，上段空肠造瘘，于体外接通二管，从"T"管定期注入5-FU，配合化疗。术后带管出院，症状好转，存活2年4个月。术后病理诊断：胆总管腺癌。 讨论：肝外胆道癌无特异症状，早期诊断相当困难。早期仅有食欲减退，上腹胀等消化不良症状。肝外胆道癌生长缓慢和胆道代偿性适应，黄疸出现不是早期症状，且常误诊为"肝炎 "，"胆石症胆囊炎"，尤其在农村，就医、诊断更困难。凡有皮肤进行性黄疸，搔痒，食减消瘦，无明显腹痛及畏冷发热者，排除胰头疾病，要考虑本病的存在。肝外胆道癌切除率低，林守诚报告仅为4%，且技术要求高，在一般基层医院更难开展。企图用手术延长病人生存并不理想，大多只采用姑息性胆管外引流或内引流治疗。胆管癌多数并非死于癌广泛转移，而是死于肝胆管梗阻引起的化脓性胆管炎，肝脓肿，或肝肾功能损害。如能通过胆道引流解除梗阻，引流出30～50%肝内胆汁，黄疸消退，肝功能恢复，从而延长生命。体外架桥，内外引流相结合，既解除胆道梗阻，又可将胆汁回输肠腔，使患者不会发生体液丧失及电解质紊乱，尚可从"T"管注入抗癌药配合化疗。造瘘管还可作营养管注入食物、药物，从而达到减轻痛苦，延长生命，提高生存质量，是姑息性治疗晚期肝外胆道癌的一种简单、有效，值得基层医院提倡的方法。
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右肝管误认为胆总管一例报告
患者:女性,55岁,于2010年12月以胆总管结石收住入院.术前检查:一般情况正常,肝功能无异常,无梗阻黄疸体征,彩超示:胆囊结石,胆总管扩张并多发结石,右肝管扩张并结石.术中见:胆囊增大,与肝脏、网膜有轻微粘连,内有多枚结石,Calot三角尚清楚,胆囊管解剖清楚,胆囊管直径约0.4 cm、长约2 cm,自扩张胆总管发出,胆总管直径约2 cm,长5 cm,内有泥砂样结石数枚,纵行切开扩张胆管2 cm,取出结石,用胆道探子探清十二指肠及胆管上段关系,探查胆管上段,未见左、右肝管分叉及开口,常规行T管引流术,胆囊切除术.术后无特殊异常,9 d痊愈出院.术后15 d,间断夹闭T管,患者有轻微腹胀、恶心,偶有疼痛,但无黄疸,T管引流胆汁量400 ml/d左右.经T管造影后报告:胆总管、左、右肝管均轻微扩张,T管自右肝管引出,距胆总管约2 cm,十二指肠通畅,无残留结石.术后4周拔T管后无异常.患者病情康复,随访至今无特殊异常.
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晚期肝外胆管癌的姑息性冶疗
肝外胆管癌一般症状较隐蔽，且转移较晚，一经发现多属晚期，且常侵及门静脉，肝动脉，使手术受到限制，有时胆肠吻合内引流也难进行，常须用外引流解除胆道梗阻，以延长生命。外引流常给患者带来许多不便，且会丢失大量体液，造成电解质失衡。作者采用体外架桥达到内外引流相结合，取得较好的效果。临 床 资 料 例1： 罗××， 女， 49岁， 以全身进行性黄疸伴上腹胞胀， 食减消瘦， 全身搔痒， 以肝炎在外治疗2个月无效入院。 B超提示： 胆总管内见高回声团块影约2.5 cm×1.8 cm， 后方无声影。 胆总管扩张3 cm， 提示： 胆总管占位性病变。 剖腹探查见腹腔有多量黄色腹水， 肝大平脐， 右肝隔面可触及指头大硬结节， 胆囊萎缩， 胆总管扩张直径约为3 cm， 于扩张下段触及拇指头大小硬块。 切开扩张胆总管， 内有鱼肉样组织， 脆、 易出血， 于胆总管内放“T”管， 空肠上段用5 mm硅胶管造瘘， 二管引出体外， 一周后二管接通， 胆汁回输肠腔。 术后定期从“T”管注入5-Fu， 配合化疗。 术后临床症状好转， 黄疸消退， 体重增加， 带管出院， 术后存活二年二个月。 术后病理诊断： 胆总管腺癌。 例2： 方××， 男， 75岁， 以进行性皮肤黄疸伴食减消瘦， 全身搔痒一个月入院。 B超示： 胆囊萎缩， 内充满大小不等多个强光团， 后方伴声影， 胆总管扩张2.5 cm， 提示胆囊结石， 慢性胆囊炎。 剖腹探查见， 肝高度瘀胆肿大， 胆囊萎缩， 内有多个结石， 胆囊与胆总管粘连成团， 胆总管下段闭塞， 上段扩张约3 cm， 肝脏， 大网膜， 腹膜， 见多个转移结节。 行胆总管“T”管引流， 空肠上段5 mm硅胶管造瘘， 二管一并引出体外， 接通二管， 胆汁输入肠腔。 术后带管出院， 存活8个月。 术后病理诊断： 胆囊腺癌。 例3：张××，女，54岁，以进行性全身黄疸，搔痒2个月住院。B超提示：胆总管扩张2 cm，于下段见一强回声团块影， 拟胆总管结石。剖腹探查见胆总管下端一肿大淋巴结，未见结石，上段胆总管扩张约2.5 cm，肝门见多个转移结节。切开扩张段胆总管，内见烂肉样组织。行胆总管“T”管引流，上段空肠造瘘，于体外接通二管，从“T”管定期注入5-Fu，配合化疗。术后带管出院，症状好转，能参加一般家务劳动，存活2年4个月。术后病理诊断：胆总管腺癌。讨 论 肝外胆管癌早期仅有食欲减退， 上腹胀等消化不良症状， 早期诊断相当困难。 凡有皮肤进行性黄疸， 搔痒， 食减消瘦， 无明显腹痛及畏冷发热者， 排除肝炎及胰头疾病， 要考虑本病的存在。 肝外胆道癌切除率低， 有报告仅为4%， 且技术要求高， 在一般基层医院更难开展。 企图用手术延长患者生存并不理想， 大多只采用姑息性胆管外引流或内引流治疗。 胆管癌多数并非死于癌广泛转移， 而是死于肝胆管梗阻引起的化脓性胆管炎， 肝脓肿， 或肝肾功能损害。 如能通过胆道引流解除梗阻， 引流出30%～50%的肝内胆汁， 即能使黄疸消退， 肝功能恢复， 从而延长生命， 提高生存质量。 体外架桥， 内外引流相结合， 既解除胆道梗阻又可将胆汁回输肠腔， 使患者不会发生体液丧失及电解质紊乱， 尚可从“T”管注入抗癌药配合化疗， 药物直接作用病灶， 可提高有效浓度。 造瘘管还可作营养管注入食物、 药物， 从而达到减轻痛苦， 延长生命， 提高生存质量， 是姑息性治疗晚期肝外胆道癌的一种简单、 有效的方法。
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切开挂线术治疗肛门狭窄的临床观察
为探讨祖国医学对肛门狭窄的治疗方法，对80例肛门狭窄分别采用切开挂线术(50例)、切开扩张术(30例)治疗，两组全部治愈且无并发症，但术后出血、持续疼痛时间、平均每次排便时间、肛门口径，前者明显优于后者。
