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重症肢体缺血的中西医治疗进展
慢性下肢动脉硬化闭塞症引起的重症下肢缺血是血管外科治疗的难题，临床治疗包括药物治疗、外科手术、腔内手术、腔内手术和介入手术结合的杂交手术、干细胞移植及中医中药治疗，以上各方面治疗均取得可喜的成绩，现综述如下。
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小球囊血管扩张成形术联合中药外治重症肢体缺血的临床观察
目的：总结小球囊血管成形术联合中药外治重症肢体缺血的经验。方法：将入选的下肢重症肢体缺血患者70例，随机分为治疗组35例，38条肢体，对照组35例，36条肢体，两组患者术前行DSA，存在膝下血管狭窄或闭塞，行膝下小球囊血管成形术，术后治疗组中药组方外敷；对照组应用磺胺嘧啶银乳膏外敷。观察两组在缓解疼痛、溃疡愈合时间。结果：治疗组的疼痛评分治疗前、后具有显著差异（P＜0.05），与对照组相比，具有显著差异(P＜0.05），溃疡愈合时间与对照组相比，具有显著差异（P＜0.05）。结论：膝下小球囊血管扩张成形术联合中药外治重症下肢缺血，能够缓减静息痛，加快溃疡愈合。
关键词： 重症肢体缺血 小球囊血管扩张成形术 中药外治 -
溶栓并腔内介入治疗2型糖尿病合并下肢动脉血栓形成的临床分析
目的 回顾性分析2型糖尿病合并下肢动脉血栓形成患者的临床特点与溶栓并腔内治疗的效果.方法 选取2008年1月至2012年12月在解放军第三○六医院采用腔内介入治疗的糖尿病合并急性下肢动脉血栓形成患者46例为研究对象,其中男8例,女38例,平均年龄(68±16)岁,急性下肢缺血病程平均(7±4)d,平均糖尿病病程(8±6)年.根据下肢动脉血栓部位与腹股沟韧带关系,将患者分为中央型(8例)、周围型(22例)及混合型(16例)共3组,分析患者相关临床资料,比较组间导管溶栓治疗的差异,并观察治疗前后踝肱指数(ABI)的变化.多组间比较采用单因素方差分析,两两比较采用Student-Newman-Keuls检验.结果 周围型血栓患者导管溶栓尿激酶用量明显小于中央型和混合型患者[分别为(280±40)、(350±60)、(360±40)万U,F=184.47,P＜0.05],周围型血栓患者溶栓持续时间明显小于中央型和混合型患者[分别为(52±12)、(76±20)、(72±14)h,F=1203.39,P＜0.05]；而中央型与混合型患者之间上述指标均无明显差异(均P＞0.05).所有患者溶栓后的残余狭窄均予以腔内介入治疗.治疗完成后踝肱指数(ABI)较术前明显升高[分别为(0.31±0.15)、(0.95±0.31),t=15.312,P＜0.05].结论 对于2型糖尿病合并急性下肢动脉血栓形成患者,血栓范围越广,导管溶栓药量越大,溶栓周期越长；导管溶栓结合腔内治疗的疗效满意.
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伤口呈色显影用于预测重症肢体缺血患者血管腔内治疗后溃疡愈合的价值初探
目的 探讨伤口呈色显影预测重症肢体缺血患者血运重建术后溃疡愈合的价值.方法 回顾性分析上海交通大学医学院附属仁济医院血管外科2011年6月1日-2014年6月30日收治成功实施Angiosome概念指导腔内血运重建的重症肢体缺血的缺血性溃疡患者临床资料.根据血管腔内血运重建术后伤口呈色显影情况分组,其中伤口呈色(+)组109例,伤口呈色(-)组64例,分别比较患者保肢率,溃疡愈合时间的差异,试分析其作为重症肢体缺血的缺血性溃疡愈合预测因子的价值.采用SPSS 19.0软件进行统计学分析.正态分布计量资料以均数±标准差(x±s)表示,两组比较采用t检验.计数资料以频数和百分比表示,两组比较采用Pearson x2检验或Fisher确切概率法.结果 纳入研究患者共173例(173条患肢),两组患者年龄、性别比例、吸烟史、冠心病、糖尿病、慢性肾功能不全、术前踝肱指数、术后踝肱指数差异均无统计学意义,溃疡愈合时间:伤口呈色(+)组(3.9±1.9)个月低于伤口呈色(-)组(7.9±2.6)个月,差异有统计学意义(P＜0.05).累积保肢率:伤口呈色(+)组(90.2％)高于伤口呈色(-)组(78.0％),差异有统计学意义(P＜0.05).通过Logistic回归分析,校正年龄、性别、吸烟史、高血压异常等因素后,伤口呈色(-)(OR=4.5,P＜0.05)、IRc(间接血供有侧支)血运重建(OR =2.6,P＜0.05)均是溃疡难愈合的独立危险因素.结论 伤口呈色显影阳性显示足部循环较好,可以作为重症肢体缺血的缺血性溃疡愈合的预测因子,而伤口呈色显影阴性是溃疡难愈合的独立危险因素.
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重症肢体缺血缺血性溃疡膝下动脉影像学特征分析
目的 探讨重症肢体缺血(CLI)缺血性溃疡患者影像资料中膝下动脉病变的分布特点及侧支循环特点.方法 回顾性分析201 1年6月至2013年6月间成功实施angiosome概念指导下膝下动脉血运重建的152例(152条患肢)CLI缺血性溃疡患者的术前膝下动脉造影影像学资料,糖尿病组患者106例和非糖尿病组46例,对两组患者膝下动脉病变受累数量、缺血溃疡区域angiosome位置分布、膝下动脉侧支循环状况以及足部动脉弓的情况进行统计.结果 CLI缺血性溃疡患者溃疡高发于足底外侧支动脉angiosome (P＜0.05).糖尿病组与非糖尿病组间溃疡分布比较,差异无显著统计学意义(P＞0.05).糖尿病组膝下动脉受累数多于非糖尿病组(P＜0.05),血管受累分布差异无统计学意义(P＞0.05).糖尿病组膝下动脉PA受累率(69.8％)低于ATA(89.6％)和PTA(98.1％),差异有统计学意义(P＜0.05);非糖尿病组膝下动脉PA受累率(56.5％)低于ATA(80.0％)和PTA(87.0％),差异有统计学意义(P＜0.05).两组患者膝下动脉多支受累高于单支受累(P＜0.05).糖尿病组3支小腿动脉病变多于非糖尿病组(P＜0.05);非糖尿病组1支小腿病变多于糖尿病组(P＜0.05).糖尿病组足部动脉受累数多于非糖尿病组,差异有统计学意义(P＜0.05).两组患者足部动脉受累分布差异无统计学意义(P＞0.05).膝下动脉Jenali侧支评分Jenali 0级糖尿病组少于非糖尿病组(P＜0.05),Jenali 3级糖尿病组明显多于非糖尿病组(P＜0.05).CLI缺血性溃疡患者腓动脉前穿支-胫前或胫后动脉连接出现率高(P＜0.05).糖尿病组腓动脉前穿支-胫前或胫后动脉连接出现率低于非糖尿病组(P＜0.05),其它动脉连接两组间差异无统计学意义.结论 CLI缺血性溃疡合并糖尿病患者较非糖尿病患者膝下动脉受累更为严重,侧支循环建立差;溃疡分布及血管受累分布特点并无明显差异.
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经足底弓腔内成形术治疗踝下动脉闭塞性疾病
目的：评价经足底弓腔内成形技术治疗踝下动脉闭塞性病变的可行性和疗效。方法2012年10月～2014年1月，对12例（14条患肢）踝下动脉闭塞性病变，采用足底弓腔内成形技术，顺行或逆行成功通过病变，对闭塞段行球囊扩张治疗。观察术后6个月的疼痛视觉模拟评分（VAS），足背或胫后动脉搏动评分，踝肱指数（ABI），患肢侧足背经皮氧分压（TcPO2）和溃疡愈合情况。结果9例（11条患肢）技术成功，除1例术后2个月死于脑血管意外外，其余8例（10条患肢）随访6个月，缺血症状无复发，VAS、ABI、TcPO2分别从术前的5．68±1．09，0．60±0．04，（25．71±5．25） mm Hg，改善至术后6个月的0．44±0．27，0．87±0．05，（35．90±5．28）mm Hg（P＜0．05），动脉搏动评分明显提高（P＝0．004）。溃疡均愈合，未出现相邻神经、血管损伤等严重并发症。1例技术不成功者因疼痛无缓解，感染未控制，行小腿截肢术。结论经足底弓腔内成形对治疗踝下动脉闭塞性病变具有良好前景，但长期效果有待进一步研究。
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Angiosome概念在重症肢体缺血中的应用进展
重症肢体缺血(critical limb ischemia,CLI)指周围动脉血管疾病(peripheral arterial disease,PAD)中具严重症状者,出现静息痛、肢端溃疡、坏疽等,病程至少持续2～4周[1],主要病理变化是多节段、多平面大小腿动脉的粥样硬化闭塞,病变程度相当于Rutherford 4～6级或FontaineⅢ～Ⅳ期[2].对于CLI,无论是行旁路转流术或是腔内血管成形术,近来Angiosome概念的应用日益深入,对挽救肢体至关重要.依据Angiosome概念,只要通过这两种术式给予相对应的缺血区域溃疡以直接血供,就可获得非常高的保肢率.本文结合我科的诊治经验对Angiosome概念在CLI中的应用进展作介绍.
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糖尿病膝下血管病变伴重症肢体缺血的腔内治疗疗效分析
目的 研究糖尿病膝下血管病变伴重症肢体缺血的腔内治疗的近、远期疗效.方法 2006年3月至2010年12月应用腔内血管成形术治疗糖尿病膝下血管病变伴重症肢体缺血63例,所有患者均有糖尿病病史,平均年龄73.2岁,男性49例,女性14例.临床症状分级(Rutherford分级标准):Ⅳ级47例(74.6％),Ⅴ级16例(25.4％).术前患肢踝肱指数(ABI)为0.31±0.17.全部63例病变均累及膝下血管,其中膝下血管单支病变9例(14.3％),复合病变(2支或以上者)54例(85.7％)；合并髂股动脉病变43例(68.3％).结果 手术成功率为92.1％(58/63),术后58例患者症状得到不同程度改善,无死亡病例.手术并发症率为7％ (5/63),术后ABI平均为0.65±0.23.随访1年的通畅率为53.1％.结论 腔内血管成形术治疗糖尿病性膝下血管病变伴重症肢体缺血安全有效,且并发症少,死亡率低,可重复应用,但远期通畅率有待提高.
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糖尿病重症肢体缺血的识别和处理
以动脉粥样硬化为基础的外周动脉疾病(PAD)好发于糖尿病患者.重症肢体缺血(CLI)指的是肢体动脉闭塞致血流不能满足静息时肢体代谢需要的状态,是PAD的严重表现.CLI的治疗包括戒烟、血糖控制、他汀类药物、降压和抗血小板治疗及血运重建,不适合血运重建或血运重建不成功者可使用前列腺素类药物.基因治疗和干细胞治疗的价值尚待进一步研究.本文综述CLI的临床表现以及药物治疗研究进展.
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重症肢体缺血的缺血性溃疡患者足部动脉弓病变的影响因素分析
目的 分析影响重症肢体缺血(CLI)的缺血性溃疡患者足部动脉弓病变的因素.方法 对152例CLI缺血性溃疡患者的临床资料进行回顾性研究,记录患者的年龄、性别、吸烟史、高血压病史、糖尿病病程、体质量以及血液生化指标等.根据足部动脉弓造影结果将患者分为2组:足部动脉弓良好组(n=37)和足部动脉弓不良组(n=115).采用单因素和多因素Logistic回归模型分析影响足部动脉弓病变的因素.结果 足部动脉弓不良组的空腹血糖(FBG)浓度和平均血小板体积(MPV)均显著高于足部动脉弓良好组(P ＜0.05,P＜0.01).足部动脉弓不良组患者中糖尿病病程≥10年者所占比例显著高于足部动脉弓良好组(P ＜0.001).Logistic回归分析发现FBG、MPV、糖尿病病程≥10年是足部动脉弓不良的独立危险因素(P＜0.05).根据受试者工作特征(ROC)曲线获得FBG预测足部动脉弓不良的佳临界值为6.60 mmol/L,曲线下面积为0.805(P＜0.05).MPV的佳临界值为11.70 fl,曲线下面积为0.907(P ＜0.05).再分别以FBG、MPV临界点以及糖尿病病程≥10年为条件,将患者分为2组,Logistic回归分析结果显示FBG浓度≥6.60 mmol/L、MPV≥11.70 fl和糖尿病病程≥10年患者发生足部动脉弓不良的危险度分别是FBG浓度＜6.60 mmol/L、MPV＜11.70 fl和糖尿病病程＜10年患者的8.684倍(95％ CI=3.496 ～ 21.571,P＜0.05)、12.737倍(95％ CI=5.358 ～30.232,P＜0.05)和7.75倍(95％ CI=2.996 ～ 20.048,P＜0.05).结论 FBG浓度升高、MPV增大、糖尿病病程≥10年分别是预测CLI缺血性溃疡患者足部动脉弓不良的独立危险因素.
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膝下动脉闭塞的腔内治疗现状
以下肢动脉硬化闭塞症为代表的外周动脉闭塞性疾病(peripheral artery obstruction disease,PAOD)是临床常见病,临床症状主要包括间歇性跛行和重症肢体缺血(critical limb ischemia,CLI)两大症侯群.
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腔内技术治疗膝下动脉闭塞症
目的 评价血管腔内术对膝下动脉闭塞疾病的疗效。方法 观察2008年8月-2010年6月间广州医学院第二附属医院血管外科收治的49例（53条患肢）膝下动脉闭塞症患者，分析腔内治疗前后的症状、体征、踝肱指数(ABI)、并发症、随防结果 。结果 53条患肢中，影像学技术成功49条患肢，成功率为92.5％，临床症状明显改善；术后平均随访14月（5～21月），术后1年的通畅率为77.6％，保肢率为91.8％，存活率为95.9％。结论 血管腔内技术能安全、有效治疗膝下动脉闭塞症，提高保肢率，应作为该病血运重建的首选方法。
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膝下动脉狭窄介入治疗的现状和进展
随着经皮介入治疗技术的进展和直径小、压力高、顺应性低的长球囊的应用,膝下动脉经皮腔内介入血运重建成为具有广泛前景的介入新领域.经皮球囊血管成形术近期疗效和技术成功率高,目前被认为是处理膝下动脉狭窄有效的A-"//r,金属裸支架置入仅用于球囊扩张术后效果欠佳或者失败的补救手段.小规模临床研究提示Cypher雷帕霉素涂层支架置入膝下动脉在中、远期通畅率高,再狭窄率低,但仍需多中心临床研究的进一步证实.
