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门诊病历抽评698份质量分析
0 引言保证门诊病历书写质量是医院为患者提供全方位优质服务的组成部分,为使临床医师对门诊病历质量引起足够重视,并确保医院门诊病历质量管理制度化,要求标准化、书写规范化, 我们对门诊各级医师的门诊病历书写质量进行了调查统计,分析出影响我院门诊病历质量的诸因素,提出改进管理措施.
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门诊病历书写质量的统计分析
目的:了解门诊病历书写规范化状况,分析影响门诊病历书写质量的主要因素. 方法: 依据门诊病历书写质量评价标准,对2000-07/2000-10我院门诊19个临床科室就诊患者的病历进行随机抽查评定,应用SPLM软件进行统计分析. 结果: 730份病历中,甲级病历(评分≥85分)685份(93.84%),平均得分94.63;科室要求严格、技术职称较高、熟悉病历书写规则的医师,病历书写质量较高. 结论: 提高病历书写质量应重点加强对初级医生和进修医生的培养训练.
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门诊病历质量管理现状和发展趋势
门诊病历是记录门诊病人医疗信息的载体,是医师诊断、治疗疾病和社会疾病预防、病人享受医疗保障的重要参考依据,还是处理医疗事故、医疗纠纷的法律书证.门诊病历质量和管理水平与住院病历一样,可以客观地反映医院的管理水平、医疗质量[1].本文纵观现阶段我国门诊病历管理现状,分析提高其管理质量的可能性措施.
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门诊病历科学管理探讨
门诊病历的科学管理是医院现代化管理和建设和谐医患关系的一个重要标志.基于门诊病历的特点和书写规范的特殊性,门诊病历的科学管理在当前没有引起足够重视,使其成为被忽视和浪费的医疗资源.本文探讨了当前门诊病历的现状和存在的问题,提出了对门诊病历进行科学管理的对策和方法,同时对门诊病历"一本通"和门诊病历质量控制进行了讨论.科学地管理门诊病历,将会推动医院管理水平和医疗水平的提高,同时促进社会进步及和谐医患关系的发展.
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加强门诊病历管理的几点建议
门诊病历记录了门诊病人诊疗活动的全部过程.对医疗机构而言,它不仅是记录医疗活动直接的证据,而且可以为医疗.教学和科研提供丰富的信息.门珍病历是当前病历管理的难点之一,长期以来,门珍病历不受医院管理者和医务人员的重视,根据<医疗机构病历管理规定>第四条第一款规定:在医疗机构建有门诊病历档案的,其门诊病历由医疗机构负责保管,没有在医疗机构建立门诊病历档案的,其门诊病历由患者负责保管.也就是说各医疗机构可依实际情况制定门诊病历管理制度,门诊病历可由医疗机构保管,也可由病人保管.我院采用了由医疗机构保管和病人保管两种方法,主要是由病人保管.
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酒精中毒合并脾破裂患者死亡1例的报告
1 临床资料患者,男,42 岁,于2012 年5 月12 日下午5:20 分被旁人发现躺在一公厕.120派单后接入急诊科,门诊病历记载:神志清楚,双侧瞳孔等大等圆, 心肺无异常, 诊断酒精中毒.医嘱是0.9%氯化钠250ml ,加纳洛酮3mg,0.9%氯化钠100ml,加奥美拉唑40mg,0.9%氯化钠500ml,加环磷腺苷60mg三组药物.未测量生命体征,因患者神志清楚,在急诊输液室行输液治疗.
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孕前保健门诊病历523例分析
近年来,婚前医学检查急剧下降,而孕前保健又处于真空状态.为加强和预防、满足人们日益增长的生殖健康要求,促进优生优育,降低出生缺陷,尽可能避免妊娠中的不利因素,十堰市茅箭区人民医院成立了"孕前保健门诊",由此可发现疾病,进行必要的医学干预,并进行科学的孕前优生指导.我院于2009年1月成立了"女性孕前保健门诊",实施孕前疾病筛查、孕前优生咨询与指导.为了进一步规范和改进孕前保健服务,对2009年1月~2010年1月的就诊者进行回顾性分析,现介绍如下:
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门诊糖尿病患者管理档案的建立与使用
门诊是糖尿病患者就诊的主要场所,而笔者在门诊工作期间发现门诊诊疗存在一定缺陷,例如:门诊医生少,患者多,就诊秩序混乱,影响医生对患者的诊疗;因人力有限,门诊未能开展健康教育指导,不能满足患者就诊需求;门诊病历上记录的患者病史不全面、尤其是并发症的筛查及生化检查未能按期进行,致使患者的诊疗不规范,影响门诊医疗质量;患者对疾病不了解,往往偏信广告,造成治疗终断,患者流失,且有碍于患者疾病的转归,影响治疗效果.
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门诊输液中心健康教育的形式
输液是门诊中较为常用、便捷、疗效较为显著的一种治疗方法.门诊输液患者流量大、停留时间短、病种各异、病情较轻、病史相对简单.护理人员可以在治疗的同时观阅患者的门诊病历,询问病史以了解患者的诊断及病情,并有针对性地向患者讲解疾病的发病机理、症状和体征,以及可能发生的并发症及如何预防.采取形式多样的健康教育,让病人获得知识,稳定病人情绪,维持良好的医疗程序[1].
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括约肌痉挛与肛肠手术之间因果关系纠纷分析
患者因痔疮在市工业医院治疗,门诊病历摘抄:3月14日因便血、便时痛就诊,检查发现截石位12点处肛裂、哨兵痔,6点处混合痔.行痔核结扎并局部注射消痔灵1.5ml.3月18日复诊予以12点处哨兵痔结扎、注射消痔灵0.5ml.
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医生与语文
医生的工作离不开语文.看门诊,要写门诊病历;在病房,还要逐日写病程及各种检查、操作、会诊、死亡记录等,没有较强的文字表达能力是不行的.
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医改如何走群众路线
近日,有媒体报道河南省中牟县利用当地人口医疗需求“大数据”,采取以疾病谱配置医疗资源的方式,建立健全分级诊疗制度。在2013-2015年,该县通过投入6500余万元开展全民免费体检活动,调查全县住院病历和门诊病历100余万份,大致摸清和锁定了全县47万人的医疗需求状况。然后依据大数据资料,有针对性地拟定区域卫生设施布局规划,合理配置医疗资源,建设了一批相应的重点专科和特色专科,使得近90%患者的医疗需求在县域范围内得到了满足,不仅方便了群众就医,降低了医疗负担,同时也促进了当地医疗卫生事业的发展,初步形成了稳定、顺畅、规范的分级诊疗格局。
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关于门诊病历患者权益的法律探讨
目的:维护患者健康权益,促进医患沟通,提高医疗质量.方法:从病历的概念、形式、内容、作用出发,就患者门诊病历权益的法律基础、患者权利与医疗机构义务、门诊病历的法律属性等作全面研究和探讨.结果:医疗机构认真及时书写门诊病历是其法定的履职义务,不书写或不规范书写门诊病历侵犯了患者的知情同意权、医疗监督权和健康保护权.结论:门诊病历不是作品,患者拥有门诊病历的所有权和档案权.医疗机构必须及时准确书写门诊病历.
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车祸后被扼颈死亡1例
1 案例资料范某,男,52岁.2000年4月24日20时许被车撞伤.30 min后送当地医院.据入院门诊病历记述:伤者中年男性,神志不清,体温37.8℃,脉搏84次/min,血压18.5/12Kpa.右枕顶处有约5 cm×5 cTn的皮下血肿,右手背有3 cm×2cm的表皮剥脱.CT示右颞顶骨粉碎性骨折.嘱其住院治疗,但其子说身上无钱,要求送回家中治疗.医院给予5%GNS500ml、VitC 3.0、VitB6 0.2、ATP40 mg、辅酶A 200 u、止血芳酸0.4、丁胺卡那霉素0.6、雷尼替丁0.4静脉注射治疗.次日凌晨4时许到家后,范某已死亡.周围群众和亲属认为是车祸致死,待尸检后火化.
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门诊病历统一管理必要性的剖析
门诊病历是记录患者在门诊诊疗全过程的详细内容,包括患者主诉,医生检诊内容以及相应检查结果,治疗方案的告知,以及具体处方等,犹如原音再现,可见如此详尽的宝贵资料,怎么能不好好的保管起来呢?它不仅对患者疾病发生、发展、预后都起着举足轻重的作用,同时也反映出了医院管理水平、医德医风、医疗质量等真实情况,而且是处理医疗事故、医疗纠纷的法律依据,还是不可多得的临床研究数据库。
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运用FOCUS-PDCA提高门诊病历质量
目的 通过运用FOCUS-PDCA质量管理方法来提高门诊病历质量.方法 随机抽取2017年5月份200份门诊病历进行检查,计算合格率及不合格率,并进行原因分析.结果 门诊病历合格率为83%,不合格的病历为患者的症状、体征及现病史存在缺项.结论 通过对门诊病历的检查,对存在的问题进行原因分析及整改,提高了门诊病历质量.
关键词: FOCUS-PDCA 门诊病历 质量 -
强化门诊病历书写规范,杜绝门诊医疗纠纷发生
门诊医疗纠纷发生率呈日渐上升趋势,与门诊病历的书写不规范有很大关系.门诊病历可以因为患者对病情的陈述和临诊医生对病历记录的迥然不同而存在着很大的随意性,门诊病历本可以通用于各级各类医院而存在着较强的流动性,患者不能妥善保管和使用而造成废弃、丢失等现象也是很严重.
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奥氮平中毒误诊一例
病例资料患者男,39岁,因被人发现躺卧于宾馆地上,呼之不应,伴小便失禁,由120送入我院,无陪同人员.患者自主言语、烦躁,谵妄状态,查看患者随身物,发现门诊病历本记录有“精神分裂症”病史,服用“奥氮平”.