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肺移植麻醉330例临床分析
目的 总结肺移植麻醉期间肺隔离技术、麻醉管理及体外膜肺氧合(ECMO)的应用价值.方法 收集无锡市人民医院330例肺移植受者的临床资料,年龄(51.4±9.6)岁,ASA分级Ⅲ或Ⅳ级.所有受者术前均需卧床接受吸氧治疗,其中包括6例气管切开和12例气管插管呼吸支持患者.入室后常规给予静脉注射咪达唑仑0.05~0.1 mg/kg、芬太尼4μg/kg、依托咪酯0.2~0.4 mg/kg及维库溴铵0.1 mg/kg后,行气管内插管.气管导管根据手术需要分别选择双腔支气管导管、单腔双囊气管(Univent导管)导管或支气管阻塞器.通气方式均采用压力控制,根据受者血气指标及生命体征调节通气参数,必要时行手控通气.对于术中不能耐受单肺通气或心功能异常的患者给予ECMO辅助.结果 132例单肺移植患者中,121例应用非术侧双腔支气管导管;3例术前气管切开患者和6例术前气管插管给予呼吸支持患者应用支气管阻塞器;2例因身材矮小而应用Univent导管.198例双肺移植中,187例应用左侧双腔支气管导管,其中5例术中因手术操作刺破套囊而更换导管,7例在吻合左侧支气管时退管;6例应用Univent导管;5例应用支气管阻塞器.5例支气管扩张患者和3例特发性肺纤维化(IPF)患者在麻醉诱导后出现痰液阻塞,经处理后4例好转,1例因持续低氧血症而死亡;共148例术中应用ECMO,包括肺动脉高压69例;心功能不全17例;低氧血症57例;高碳酸血症5例.133例术毕即刻撤除ECMO,15例因血流动力不稳定、氧合差,术后继续使用ECMO.结论 合理应用肺隔离技术是完成肺移植麻醉的前提;对围麻醉期受者的呼吸和循环进行有效地管理,是确保手术麻醉成功的基础;ECMO是肺移植术中心肺辅助的有效手段,可提高肺移植手术的麻醉成功率.
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体外膜肺氧合在肺移植围术期的应用进展
体外膜肺氧合（ECMO）作为一种重要的临时生命支持技术，主要应用于传统疗法无法治疗的危重心、肺功能衰竭患者，可以等待器官本身的功能恢复，或者作为心脏移植、肺移植的过渡疗法［1］。ECMO可以通过静脉-动脉途径来治疗心源性休克，主要见于心脏手术后、心脏移植以及其他原因（心肌炎、急性心肌梗死等）导致的重症心功能衰竭；而静脉-静脉途径（V-V通路）的ECMO主要用于抢救呼吸衰竭的患者，包括急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、肺炎、创伤以及肺移植导致的原发性移植物功能障碍，使机体在脱离或部分脱离自身肺的情况下能够进行气体交换，暂时替代肺的部分功能或减轻肺的负荷，获得一定时间等待肺脏或移植肺功能上的恢复［2-4］。近年来，ECMO越来越多应用于肺移植围术期包括术前危重患者维持治疗、术中和术后循环辅助治疗等，提高手术成功率。
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肺移植供肺保护研究进展
自1983年以来，临床肺移植已取得巨大的成功，并已成为治疗终末期肺实质病和肺血管病的唯一有效方法。全世界截至2011年每年完成的肺移植例数超过1500例［1］。但不管手术技术及围术期处理的改进，缺血/再灌注诱导的肺损伤（ischemia/reperfusion-induced lung injury）仍然是肺移植术后早期死亡的重要原因，缺血/再灌注肺损伤主要表现特点为非特异性肺泡损伤、肺水肿及低氧血症，严重的表现形式为原发性移植物功能衰竭（PGF）［2］。肺移植术后PGF发生率高达12%～25%，发生后需持续正压通气支持或体外膜肺改善通气，发生PGF的肺移植患者早期死亡率高达70%左右［3-4］。此外，严重的再灌注损伤增加供肺急性排斥反应的发生和长期的肺功能衰竭［5］。而减轻缺血/再灌注肺损伤与供肺保存效果正相关［2］，故只有提高供肺的保存技术，才可能更有效地利用每一个供肺，降低移植术后早期死亡率。因此，改善或研究新的供肺保护技术是非常有必要的，也是近10年来国内外研究的热点［1，6］。现就相关研究进行综述。
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单中心15年间肺移植受者的移植后淋巴增殖性疾病总结
研究背景：移植后淋巴增殖性疾病（PTLD）是实体器官移植后的一种重要并发症。既往肺移植受者PTLD病例的报道多发生在移植术后1年内，并与EB病毒（EBV）感染有关。但迟发性PTLD的报道越来越多。方法：作者回顾性分析所在的以色列第三大移植中心贝林松医院（Beilinson Hospital）1997年至2012年间接受肺移植或心肺联合移植患者的资料，比较早发性和迟发性PTLD患者的临床和病理指标。结果：总计10例患者诊断为PTLD，其移植术后至确诊PTLD的中位时间为41个月（4~128个月）。3例患者为早发性PTLD，移植前EBV血清学检查均为阴性，确诊时间均无症状，仅是通过胸部影像学检查发现。而7例迟发性PTLD患者移植术前EBV血清学检查均为阳性，确诊时均有症状。早发性PTLD均累及移植肺，而迟发性PTLD患者中仅1例累及移植肺。所有患者的治疗均先减少免疫抑制剂，再加用至少1种治疗，多为化学免疫治疗。8例患者达到完全缓解，中位随访17个月后，8例患者死亡，死因多与治疗药物相关，而非疾病进展。结论：本项肺移植受者的队列研究揭示了迟发性PTLD的趋势，且大部分患者死于治疗相关因素，而非疾病进展。因此，进一步的研究应聚焦于降低治疗相关的患者病死率。
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糖皮质激素在肺移植中的临床应用
糖皮质激素已经在临床使用了近80年，在器官移植领域使用的糖皮质激素主要包括泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙。在器官移植中，糖皮质激素起到了抗炎和免疫抑制的作用。其作用机制包括［1］：①糖皮质激素受体在胞质内广泛表达，将信号导入细胞核，从而干扰抗原提呈、细胞因子的产生、增殖反应的起始。②糖皮质激素能促使循环中的淋巴细胞、单核细胞重新分布，从外周循环聚集到淋巴结和淋巴器官，从而阻止淋巴细胞识别、提呈抗原。③糖皮质激素还能减少前列腺素和其他炎性介质的产生，这些炎性介质会强化免疫效应细胞对移植物的作用，上调异种抗原的和共刺激分子的表达。因此，糖皮质激素被广泛应用于器官移植领域，在肺移植中，术前、术中、术后都有糖皮质激素的参与。
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单肺移植治疗艾森曼格综合征1例报告
单肺移植用于治疗先心病房间隔缺损合并艾森曼格综合征,全世界报道不足10例.我国仅1例,术后生存12d.2005年11月30日我院完成1例ECMO支持下先天性心脏病房间隔缺损修补同时行同种异体右肺移植术.现将临床资料总结报道如下.
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犬左肺移植的实验研究
目的总结犬左肺移植的经验.方法 14例犬分供、受体,进行了7次动物实验.吻合顺序先左房袖,后肺动脉,后左主支气管,移植后同时采集肺动脉、肺静脉血行血气分析了解移植肺功能.结果所有移植肺早期肺功能均正常.术后1例存活8天,余6例均在24h内死亡.结论缺血再灌注损伤是早期死亡的主要原因.
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上海市胸科医院肺移植10年经验总结
目的 总结上海市胸科医院近10年肺移植手术和围术期处理的经验.方法 回顾性分析2007年1月—2016年12月在上海市胸科医院进行的肺移植手术患者的临床资料,其中单肺移植6次(包括2例再移植,2例单侧肺叶移植),双肺移植24次.患者的基础疾病分别为特发性肺纤维化14例,慢性阻塞性肺疾病8例,弥漫性支气管扩张3例,肺移植术后闭塞性细支气管炎2例,肺泡细胞癌1例,肺淋巴管平滑肌瘤病1例,肺纤毛不动症1例.分析肺移植患者术后1、3、5年的累计生存率和术后主要死亡原因.结果 肺移植术后90 d内病死率为13.3%(4/30),其中2例(6.7%)死于术后30d内,主要死亡原因为循环衰竭和心力衰竭;另2例的主要死亡原因是脑血管意外和气道出血感染.1、3、5年的累计生存率分别为60%、50%和41%,随访3年内死亡的主要原因为肺部感染和吻合口并发症;3年后死亡的主要原因为闭塞性细支气管炎综合征.结论 肺移植技术已经较为成熟,是一种治疗终末期良性肺病的有效手段.
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外源性硫化氢对肺移植大鼠肺血管功能改变的影响
目的 探讨外源性硫化氢对肺移植大鼠再灌注早期肺血管功能改变的影响.方法 雄性SD大鼠随机分为对照组(假手术)、肺移植组和硫化氢-肺移植组,每组10只.硫化氢-肺移植组:于移植肺肺门开放前5 min腹腔注入外源性硫化氢(NaHS)14μmol/kg,再灌注2 h后处死大鼠,取左肺组织检测肺湿干比(W/D)、丙二醛(MDA)和髓过氧化物酶(MPO)含量以及诱导型一氧化氮合酶(iNOS).取大鼠肺动脉行离体血管环实验,分别比较血管环舒张和收缩功能功能.结果 与对照组比较,肺移植组大鼠肺组织的W/D比值升高,MDA含量、MPO、iNOS活性增加,差异有统计学意义(P<0.05);与肺移植组比较,硫化氢-肺移植组大鼠肺组织的W/D比值降低,MDA含量、MPO、iNOS活性降低,差异均有统计学意义(P<0.05).与对照组比较,肺移植组离体肺动脉对乙酰胆碱引起的内皮依赖的舒张反应降低,差异有统计学意义(P<0.05);而使用NaHS处理后,硫化氢-肺移植组的血管舒张效应恢复到对照组水平(P>0.05).与对照组比较,肺移植组离体肺动脉的收缩功能下降,差异有统计学意义(P<0.05);使用NaHS处理后硫化氢-肺移植组的血管收缩功能无明显改变(P>0.05).结论 外源性硫化氢不仅能够减少肺移植后的氧化应激和炎症反应,抑制iNOS活性的增加,减轻缺血再灌注损伤,而且能够增强移植后离体肺血管的舒张功能.
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肺移植术后的长期管理策略
在过去30年中,肺移植的围术期病死率和短期存活情况得到极大的改善.但是肺移植术后的远期存活相对于其他实体器官移植仍然较低,而且一直没有明显改善,因此即便在肺移植患者度过了围术期后,仍然需要对其进行严格、科学地管理.肺移植后的主要并发症包括感染、排异反应、气道并发症、淋巴细胞增殖性疾病等,尽可能地预防或者及时发现可能出现的并发症并及时处理,对于改善肺移植患者的远期存活非常重要.
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体外肺灌注在肺移植中的研究进展
肺移植是治疗晚期肺实质和肺血管疾病的佳选择,也是延长患者生存期和提高生活质量的重要干预措施.过去的几十年中,在一些欧美国家肺移植研究迅速发展.体外肺灌注(EVLP)作为一种现代的肺移植供肺保护技术,能够评估供肺情况并改善供肺质量,将评估后的高危供肺成功移植,从而也安全地增加了供体数量.该文就EVLP技术在肺移植领域的新研究应用进展进行综述.
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腺病毒介导TGF-β1转基因联合FTY720对大鼠同种异体肺移植缺血-再灌注损伤的保护作用
目的：观察腺病毒介导 TGF-β1转基因联合 FTY720对大鼠同种异体肺移植缺血-再灌注损伤（IRI）的影响。方法采用改良的三袖套法吻合技术建立大鼠左肺原位移植模型。以 SD 大鼠为供受体，随机分为假手术对照组、空白对照组、空载体对照组、TGF-β1组、FTY720组和 TGF-β1＋FTY720组，每组6只。移植肺再灌注后4 h，检测各项生理指标。结果腺病毒介导 TGF-β1转基因组荧光现象显著，并确定1×1010 PFU TGF-β1基因腺病毒载体为较优转染浓度。肺移植再灌注后4 h，与假手术对照组比较，空白对照组和空载体对照组出现典型的移植肺 IRI 症状，肺动脉血氧分压（PaO2）明显降低，二氧化碳分压（PaCO2）和湿／干重（W／D）比值明显升高，超氧化物歧化酶（SOD）活性明显降低，丙二醛（MDA）含量、髓过氧化物酶（MPO）活性和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）含量明显升高。与空白对照组和空载体对照组比较，TGF-β1组、FTY720组和 TGF-β1＋FTY720组移植肺组织水肿和间质炎症等病理组织学现象明显减轻，PaO2明显上升，PaCO2和 W／D 比值明显下降，SOD 活性明显增加，MDA 含量、MPO 活性和 TNF-α含量明显降低。其中，联合处理组病理症状表现出更为明显的减轻趋势。结论腺病毒介导 TGF-β1转基因联合 FTY720能有效减轻大鼠同种异体肺移植 IRI。
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中国肺移植面临的困难及对策
肺移植是治疗多种肺部疾病唯一有效的方法，术后很大程度上能改善患者的生活质量，生存期也得到明显延长。但肺移植与肝肾移植相比，全国除几个大中心以外，大多数中心移植例数较少，手术技术尚不成熟，严重制约了肺移植的发展。经过多年的努力，中国肺移植已经开始起步，且发展迅速，但国内肺移植面临多重困难，亟待制定对策处理。
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肺移植围术期处理
肺移植术(LTX)是治疗终末期肺疾病的一种有益选择.由于我国供体肺紧缺以及大量终末期肺疾病患者没能及时进行肺移植评估,导致这些患者需要在重症医学科(ICU)内行生命支持的同时进行LTX等待及评估;而且这些患者的术后并发症也较多.这样ICU医生对肺移植受体围术期评估和支持能力面临着巨大的挑战.本文就在ICU内LTX受体的围术期管理,包括术前评估,术后并发症以及体外膜氧合(ECMO)技术的应用,根据国外的文献结合本中心的经验进行综述.
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肺移植术后患者在重症监护病房的处理
肺移植已经成为终末期良性肺疾病治疗的有效方法.随着器官获取技术的改进、器官的保存、外科技术的进步,手术成功率已经有明显提高.而肺是与外界相通的唯一实体移植器官,术后影响因素较多,有其独特的术后并发症.早期有原发性移植物失功、感染、急性排异等并发症.术后严格管理尤其是在重症监护病房(ICU)期间规范化的管理对减少这些并发症,提高治疗效果是非常重要的.随着移植需求的剧增,ICU医师需熟悉患者移植术后在ICU所面临的问题.
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肺移植术后感染的评估与救治
感染是肺移植术后的常见并发症,是肺移植受者围术期死亡的主要原因之一.本文将在如何做好围术期感染评估及制定感染救治策略方面讨论.
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双肺移植术后严重曲菌感染伴急性排斥反应1例的护理
肺移植术后免疫抑制治疗,致使机体抵抗力下降.感染是肺移植后常见的并发症,也是死亡的主要原因.2007年12月我院肺移植科收住了一例双肺移植术后9个月,出现肺部严重曲菌感染、细菌感染伴急性排斥反应的患者,该患者经医患共同努力,获得了满意的效果,现报告如下.
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一例肺移植的呼吸道护理
目的 探讨肺移植患者手术后呼吸道护理,按护理程序对一例肺移植病人实施整体护理.结果 该例肺移植手术顺利,医护配合默契,患者术后恢复良好,活动自如,术后98d出院.结论 术前周密的准备,术后加强呼吸道护理,做好支纤镜检查,严密监护和严格的感染预防措施是保证手术成功的关键.
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肺移植围手术期患者的护理方法与心得研究
目的 研究肺移植围手术期患者的护理方法与心得体会.方法 选取2016年4月23日~2017年4月26日我院肺移植围手术期患者20例作为研究对象,对肺移植围手术期患者进行全面系统的护理,经过一段时间的治疗之后分析这20例患者的治疗有效率以及总体满意度.结果 20例患者手术非常顺利,术后无继发性感染,患者的整体满意度非常高.结论 通过对肺移植围手术期患者进行适当的护理,给患者提供一个全面照顾的环境,给患者一个舒适的理疗环境,对患者的康复具有促进作用.
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个案管理模式在肺移植患者中的应用
目的 探讨个案管理模式在肺移植患者治疗中的护理效果.方法 从2017年1月至2018年6月选择9例肺移植患者的实施个案管理模式,分析围手术期并发症及术后生存情况.将患者与同期胸外科手术出院患者的满意度进行比较.结果 围手术期并发症方面2例(22.2％)发生急性排斥反应,1例(11.11％)发生慢性排斥反应.术后生存情况方面共有1例(11.11％)患者术后1年内死亡.与同期胸外手术患者的满意度相比,服务态度,专业技能,护理沟通和健康管理四个维度均高于胸外手术患者评分.差异具有统计学意义(P<0.05).结论 个案管理模式在整个治疗过程中为患者及其家属提供专业化,个性化的服务,取得了良好的效果.
