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肾癌合并膈下型下腔静脉癌栓的外科处理
我院自1994年7月至2002年8月共手术治疗肾癌合并膈下型下腔静脉癌栓患者11例,行下腔静脉癌栓取出术和肾癌根治术,现报告如下.
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高龄高危患者行下腔静脉癌栓取出术中发生急性肺栓塞的救治1例报告
患者 男,75岁,体重76 kg.术前诊断:左肾癌(T3bNOM1),下腔静脉癌栓,同时合并高血压、2型糖尿病、直肠癌术后、低蛋白血症、贫血、陈旧性脑梗死.拟于全麻下行左肾癌根治性切除术、下腔静脉癌栓取出术.
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经食管心脏超声检测右肝癌合并下腔静脉癌栓患者一例
患者男，36岁，体重50 kg，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅲ级，乙肝病毒携带史30余年，诊断为右肝癌，门静脉、下腔静脉癌栓形成。上腹部 CT 示肝占位，肝右后叶局部破裂同时伴有门静脉、肝右静脉及下腔静脉癌栓形成；经胸心脏彩色多普勒超声（ TTE）示下腔静脉－右房入口处可见3．5 cm ×3．7 cm 的栓子，下腔静脉回流右心的血液明显受阻加速，Vmax ＝2．9 cm／s（图1）。拟于全麻下行保留肝中静脉的右半肝切除术＋门静脉、下腔静脉癌栓取出术。入手术室后，开放外周静脉通路，行常规监测：血压135／75 mmHg （1 mmHg ＝0．133 kPa）、心率85次／min、SpO2100％。局麻下行左桡动脉穿刺置管术，监测有创动脉压。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑5 mg、异丙酚60 mg、顺式阿曲库铵10 mg 和舒芬太尼50μg。气管插管成功后将经食管心脏超声（TEE）探头置入食管，先将探头置于食管中段（ME）两腔心切面确认癌栓的位置，同时引导经上腔静脉植入下腔静脉的临时滤器（图2A）。此后通过 ME 四腔心切面、左室长轴切面、主动脉短轴及右室流入－流出道切面、主动脉长轴切面进一步评价心脏各腔室大小、室壁厚度、各瓣膜启闭、有无癌栓侵犯等情况（图2B）。采用经食管心脏超声（TEE）在两腔心切面的基础上进一步追踪下腔静脉直至肝静脉的汇入处，发现下腔静脉稍有扩展，直径为2．4 cm，而且可见肝静脉及下腔静脉血流明显淤滞（图2C）；测量右肝静脉汇入下腔静脉处至栓子的距离约为6．0 cm，为术者取栓提供参考。评估完毕后探头回到两腔心切面实时观察癌栓及临时滤器的位置。术中发现癌栓随着手术的操作发生前后运动，在切开肝脏镰状韧带、暴露下腔静脉肝上段及周围肝静脉、分离右三角韧带和冠状韧带时，前后运动为明显。当术者经下腔静脉拖出癌栓时，心电监护显示：突发性室上速，心率高达165次／min，血压下降至57／35 mmHg， SpO2维持99％～100％，立即给予去氧肾上腺素40μg，血压逐渐回升；TEE 显示下腔静脉血流通畅，立即追踪 ME 四腔心切面、右室流入－流出道切面、升主动脉短轴切面发现心脏运动以及主肺动脉和左右肺动脉的血流情况未见异常。2 min 后，患者血压恢复正常，室上速自动转为窦性心律，心率降为75次／min。此后患者血流动力学平稳，术毕拔出临时滤器，待患者呼吸平稳后拔除气管导管送 ICU。
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下腔静脉癌栓取出术中并发肺栓塞1例
患者,男性,50岁,57.5 kg,因血尿、尿痛1月余入院.ASA Ⅰ级.腹部超声和CT示:右肾约6 cm×7 cm×5 cm实性占位病变,右肾静脉及肝下下腔静脉局部节段癌栓部分充填(长约6.5 cm).初步诊断:右肾癌伴右肾静脉和下腔静脉癌栓形成.拟行右肾癌根治术和腔静脉癌栓取出术.
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腹腔镜和开放肾癌根治性切除+Mayo Ⅱ级下腔静脉癌栓取出术11例临床分析
目的 总结腹腔镜和开放肾癌根治性切除+下腔静脉癌栓取出术治疗Mayo Ⅱ级下腔静脉癌栓(IVCTT)的手术技巧及临床经验.方法 回顾性分析2015年2月至2016年8月北京大学第三医院泌尿外科收治的11例肾癌合并Mayo Ⅱ级IVCTT患者的临床资料.11例患者中男性9例,女性2例;年龄29～84岁,平均(60.5±14.5)岁.体重指数(BMI)16.4～33.3,平均25.7±5.3.9例患者肿瘤位于右侧,2例位于左侧.肿瘤直径4.5～21.1 cm,平均(9.3±4.7)cm.本组中行开放手术4例.行完全腹腔镜手术6例,其中完全经后腹腔途径腹腔镜手术者4例,经后腹腔途径联合经腹腔途径腹腔镜手术者2例.1例患者先在后腹腔途径腹腔镜下行右肾根治性切除术,后中转开放行下腔静脉癌栓取出术.结果 本组11例患者手术均顺利完成,无术中及围术期死亡病例.11例患者手术时间171～567 min,平均(365.5±149.8)min;术中出血量200～2 000 mL,平均(1 077.3±684.6)mL.术中输注悬浮红细胞者7例,输血量400～1 600 mL,平均(857.1±427.6) mL.术中输注血浆者3例,输血量为400～800mL.术后住院日期5～28 d,平均(12.7±6.4)d.11例患者中7例行同侧肾上腺切除术.4例患者因术中发现癌栓侵犯下腔静脉壁而行下腔静脉壁切除术.11例患者术前血肌酐值51～195 μmol/L,平均(104.1±36.2)μmol/L,术后1周血肌酐值53.0～414.0μmol/L,平均(159.5±126.2)μmol/L.术后病理诊断为肾透明细胞癌(RCC)9例,肾乳头状腺癌2例.Fuhrman分级Ⅱ级4例,Ⅲ级4例,Ⅳ级3例.本组中5例发生术后早期并发症,改良Clavien分级系统Ⅱ级2例,IVa级3例.结论 肾癌根治性切除+下腔静脉癌栓取出术虽然手术难度大、技术复杂,但治疗MayoⅡ级IVCTT较为有效、安全.对于合适的患者可选择腹腔镜手术方式.
