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“超”保护性肺通气策略
机械通气(正压通气)是急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征治疗的主要措施,但呼吸机相关性肺损伤(VALI)等并发症严重困扰临床,早先提出的保护性肺通气策略(PLVS)也被证实有局限性.有专家提出“超”保护性肺通气策略(UPLVS)的新通气策略,可能有助于急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的通气治疗.本文从概念、机制、优势、弊端以及临床实践形式等方面详细推介UPLVS,希望能引起临床工作者的重视和关注.UPLVS主要包括超小潮气量通气(≤4 mL/kg,一般在2～4 mL/kg)、平台压≤20 ～ 25 cmH2O、(高)PEEP维持肺复张等.UPLVS能够进一步降低气道压、防止气压伤,从而减少VALI的发生,具有更好的肺保护效应.其弊端是UPLVS的极低潮气量通气会导致高呼吸频率通气和呼吸性酸中毒或高碳酸血症,对于重症患者会增加内源性呼吸末正压通气.通过体外膜氧合和体外二氧化碳清除技术或许可以部分或全部解决UPLVS带来的二氧化碳潴留以及由其衍生的相关问题.目前,实施UPLVS采用高频率、极低潮气量的通气模式-高频振荡通气模式,已经通过国外多项基础研究和临床应用研究证实其价值.
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气管内吹气技术的临床应用
气管内吹气是一种非常规呼吸支持技术,其主要作用是解决保护性肺通气策略时CO2潴留问题,减少呼吸机相关性肺损伤的发生,具有较大的应用前景.本文就气管内吹气技术的原理,分类及临床应用等作一简单介绍.
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机械通气所致肺损伤研究进展
机械通气的使用越来越广,合理应用机械通气将使重危患者抢救成功率大大增加,但不合理的应用则会给患者造成损伤或死亡.机械通气导致肺损伤的发病机制复杂,涉及到传统的气压伤、客积伤、肺不张伤,以及生物性损伤,随着对机械通气的深入研究,一些治疗观念也在发生转变,通气模式不断更新.本文就药物治疗和保护性肺通气策略的进展进行了详述.
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静态压力-容量曲线指导个体化保护性肺通气在老年患者开胸手术中的作用
目的:评价静态压力-容量(P-V)曲线指导个体化保护性肺通气在老年患者开胸手术中的作用.方法:96例择期行肺叶切除术的老年肺癌患者,按术前肺功能分为2组:N组为肺功能正常组,D组为肺功能异常组.再根据通气方式将每组随机分为2个亚组:对照组(NC、DC组)和保护性肺通气组(NP、DP组).NC组和NP组各30例,均为肺功能正常患者,DC组和DP组各18例,均为肺功能异常患者.NC和DC组设定单肺通气(OLV)潮气量9ml/kg,NP和DP组设OLV定潮气量6ml/kg,并在健侧肺采用呼气末正压(PEEP) 通气,以P-V曲线低位拐点对应压力(Pinfs)+2cmH2O确定PEEP值,术侧肺采用持续气道正压 (CPAP) 通气,压力为5cmH2O.记录OLV前侧卧位(T1)、OLV开始后30 min(T2)、OLV开始后60 min (T3)的平台压(Pplat)、峰压(Ppeak)、肺顺应性(Cdyn);T1、T2、T3 和关胸5min(T4)时抽取动脉血测血气指标,计算出肺内分流率(Qs/Qt);T1、T4和术后18h(T5) 时抽取静脉血,检测IL-6、TNF-a 浓度;监测术后1、3、5天胸部体征、血常规、胸片变化以判断预后.结果:T2、T3时,与DC、NC组比较,DP、NP组 Pplat、Ppeak 降低,Cdyn 增加(P<0.05);T2、T3、T4时,与DC组比较,DP组Qs/Qt降低,PaO2升高(P<0.05);T4、T5 时,与NC、DC组比较,NP、DP组IL-6、TNF-α浓度降低(P<0.05).术后NP、DP组并发症减少(P<0.05).结论:采用6 ml/kg潮气量,根据静态P-V曲线Pinfs+2cmH2O设置 PEEP,术侧辅以5cmH2O 的CPAP及容许性高碳酸血症(PH)的肺通气方式有助于减少老年患者开胸手术中低氧血症发生,减轻肺损伤,减少围术期肺部并发症发生;在老年肺功能异常患者中作用更明显.
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保护性肺通气策略对开胸患者氧化应激及术后肺部并发症的影响
目的 观察保护性肺通气策略对开胸手术患者围术期氧化应激反应以及术后并发症的影响.方法 将行开胸肺叶切除术的80例患者随机分为2组.对照组40例在术中选择常规单肺通气,观察组40例在单肺通气中选择保护性肺通气策略,包括小潮气量(VT)、呼气末正压通气(PEEP)、压力控制通气模式(PCV)低吸入氧浓度[Fi(O2)],观察2组患者麻醉诱导后(t1)、单肺通气1h(t2)、单肺通气2h(t3)、术后2h(t4)的血气分析指标以及氧合指数,检测t1与t4时点肺泡灌洗液IL-6与TNF-α水平,统计2组患者术后肺部并发症发生情况.结果 2组t2、t3、t4时点的p(CO2)、pH与t1比较差异无统计学意义(P均>0.05),且2组间比较差异无统计学意义(P均>0.05);2组t2、t3、t4时点的OI明显低于t1时(P均<0.05),而观察组t2与t3时点的氧合指数相比对照组明显升高(P均<0.05).2组t4时点肺泡灌洗液IL-6与TNF-α水平明显升高(P均<0.05);观察组t4时点肺泡灌洗液IL-6水平明显高于对照组(P<0.05).观察组术后肺部并发症发生率明显低于对照组(P<0.05).结论 开胸手术中采用保护性肺通气策略可以有效减轻肺部炎性,增强肺通气效果,有效减少肺部并发症的发生.
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通气机相关性损伤及保护性肺通气策略
机械通气的使用越来越广,然而,机械通气是把双刃剑,合理的应用将使重危患者抢救成功率大大增加.否则,所造成的负面影响将会给患者造成不可挽回的损伤甚或死亡.通气有关的肺损伤发病机制的研究,尤其在肺损伤/急性呼吸窘综合征(ALI/ARDS)中的发病机制的研究近年来进展较大,不但涉及到传统的气压伤和容积伤,更为关注的是肺周期性的开放和闭陷所引发剪切力的损伤以及不合理的通气所引发的生物性损伤等在本文均作详细综述.本文还就小潮气量、限压通气、高呼期末正压通气、肺复张手法以及尚未广泛使用的高频震荡通气和液体通气等保护性肺通气策略的进展进行了详述.
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保护性通气策略治疗海水淹溺急性肺损伤兔的实验研究
目的 观察保护性肺通气策略在海水淹溺急性肺损伤应用时的治疗作用和安全性.方法 应用保护性机械通气策略对SWD-ALI兔进行分组救治,在不同时间点观察血气分析、呼吸动力学、血液动力学、肺损伤指标,并进行肺组织学检查,以评价治疗效果和安全性.结果 采用6～8 mL/kg小潮气量机械通气不仅能改善SWD-ALI时的氧合(P＜0.05),而且能有效控制气道峰压和平台压,从而避免呼吸机相关肺损伤.结论 肺保护性通气策略联合应用治疗SWD-ALI,能够明显改善氧和,避免继发肺损伤,是一种安全有效的治疗SWD-ALI的机械通气手段.
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改良的保护性肺通气策略对婴幼儿体外循环术后急性呼吸窘迫综合征的疗效
目的:探讨改良"保护性肺通气策略"的可行性,并评价其对婴幼儿体外循环术后急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的治疗效果. 方法:对17例先天性心脏病术后合并ARDS的婴幼儿采用新的通气模式:(1)低潮气量(6～8ml/kg);(2)高PEEP(6～12cmH2O);(3)限制气道峰压(＜30～35cmH2O);(4)高呼吸频率(25～40次/分钟);(5)适当允许高碳酸血症(PaCO2≤60mmHg).同时注重液体限制、体位疗法等辅助措施,并在部分危重患儿及时应用外源性肺表面活性物质和(或)-氧化氮. 结果:术后平均应用呼吸机时间12.73天.与以往同类病例的治疗结果相比,本组患儿无死亡,并发症发生率降低,无明显后遗症,近远期随访均满意. 结论:在改良的保护性肺机械通气的基础上,辅以液体限制、外源性肺表面活性物质、一氧化氮等综合治疗手段,可以明显提高体外循环术后ARDS的治疗效果.
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不同肺通气策略在老年开腹手术患者中的应用研究
目的 探讨不同肺通气策略对老年开腹手术患者肺功能的影响.方法 选择择期在我院接受胃大部切除术的老年患者120例,随机分为常规通气组、低潮气量(VT)组及低VT+低呼气末正压通气(PEEP)+肺复张(LRM)组.常规通气组:VT为12 ml/kg;低VT组:VT为7 ml/kg;低VT+低PEEP+ LRM组:VT为7 ml/kg,PEEP为5 cmH2O.记录并比较三组肺功能指标[一秒钟用力呼气量(FEV1)、用力肺活量(FVC)、呼气流量峰值(PEF)及肺活量(VC)]和各时间点血流动力学指标[心率(HR)、平均动脉压(MAP)、血氧饱和度(SpO2)和呼气末二氧化碳分压(PETCO2)].同时对比分析三组患者术后不同时间点血清炎症因子水平[肿瘤坏死因子(TNF)-α,白介素(IL)-6和巨噬细胞炎性蛋白(MIP)-1].结果 术后3d,低VT组和低VT+低PEEP+ LRM组的FEV1、FVC、PEF和VC明显高于常规通气组(P＜0.05),且低VT+低PEEP+ LRM组肺功能指标明显优于低VT组(P＜0.05);低VT组和低VT+低PEEP+ LRM组术中30、60和90 min的MAP、HR和PETCO2均低于常规通气组(P＜0.05,P＜0.01);低VT组和低VT+低PEEP+ LRM组术中30、60 min和术后2 h TNF-α,IL-6和MIP-1的水平均低于常规通气组(P＜0.05,P＜0.01),低VT+低PEEP+ LRM组术中60 min及术后2h的IL-6和MIP-1水平较低VT组更低(P＜0.05).结论 保护性肺通气策略(低VT+低PEEP+ LRM)能减轻老年开腹手术患者术中肺损伤,改善患者肺功能和减轻炎症反应,值得临床推广应用.
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严重慢性阻塞性肺疾病-术前评估-围术期处理
慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是临床上常遇的棘手问题,正确的术前评估和围术期处理是患者平稳度过围术期的关键.肺功能检测已成为术前评估的必需检查内容,评估指标中常用的是第1秒用力呼气容积(forced expiratory volume in one second,FEV1)占预计值的百分比和第1秒用力呼气容积/用力肺活量(forced vital capacity,FVC)的比值.而大氧耗量(maximal oxygen demand,VO2max)能更科学地反映患者复杂的临床状况,被认为是有价值的术前评估指标.COPD患者术前准备的目标是去除加重肺功能损害的因素,积极纠正可逆的病理改变,包括抗炎、解痉、平喘等治疗措施.全身麻醉联合硬膜外阻滞的麻醉方式,以及术中保护性输液和肺通气策略有利于维护患者围术期的平稳和减少术后肺水肿的发生.
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保护性肺通气策略对老年开腹手术患者肺顺应性和氧合功能的影响
目的:探讨保护性肺通气策略对老年开腹手术患者肺顺应性和氧合功能的影响.方法:选择在本院接受腹部开腹手术的老年患者120例,随机分为常规通气组(Ⅰ组)、低VT组(Ⅱ组)以及低潮气量(VT)+低呼气末正压(PEEP)+肺复张(LRM)组(Ⅲ组).三组均为间歇正压通气IPPV模式,氧浓度为100％,氧气流量2 L/min,呼吸次数为12次/min,吸呼比为1:2,低VT组:潮气量为7 mL/kg;低VT+低PEEP+ LRM组:潮气量为7 mL/kg,PEEP为5 cmH2O,每30 min给予一次手法肺复张;常规通气组:潮气量为12 mL/kg.分别于麻醉前(t0)、术中30 min(t1)、60 min(t2)、90 min(t3)和术后2h(t4)记录气道峰压(Ppeak)、气道平台压(Pplat)、肺顺应性(CL),并且在同一时间点抽取患者动脉血进行血气分析,计算氧合指数(OI)及肺内分流率(Qs/Qt).结果:与麻醉前相比,三组肺顺应性随着手术的进行而逐渐下降,与Ⅱ组以及Ⅲ组相比,Ⅰ组下降得更为明显,差异具有统计学意义(P＜0.05);在机械通气期间,Ⅱ组以及Ⅲ组的Ppeak和Pplat明显低于Ⅰ组,差异具有统计学意义(P＜0.05);三组OI随着时间延长呈下降趋势,与其余两组相比,Ⅰ组下降得更为明显,差异具有统计学意义(P＜0.05);而Ⅱ组与Ⅲ组之间比较,差异无统计学意义(P＞0.05);Ⅱ组与Ⅲ组各时间点的Qs/Qt明显低于Ⅰ组,差异具有统计学意义(P＜0.05).结论:与常规通气相比,对接受老年开腹手术患者采用保护性肺通气策略能够明显改善患者的肺顺应性和氧合功能,减少低氧血症的发生率,有利于老年患者的肺保护.
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允许性高碳酸血症在预防呼吸机相关性肺损伤中的作用
机械通气(mechanical ventilation,MV)作为全身麻醉和生命支持的必要手段,在手术和危重患者的呼吸治疗中占有重要地位;然而,使用不当可能给患者带来潜在的损害,可诱发或加重肺部病变,如呼吸机相关性肺损伤(ventilator-induced lung injury,VILI),保护性肺通气是一种新的MV模式,能在一定程度上减轻肺损伤的程度.既往已有研究发现高碳酸血症的治疗性生理效应,且近年提出在保护性通气模式下允许一定程度的高碳酸血症,即允许性高碳酸血症(permissive hypercapnia,PHC),有望改善患者的转归.目前,PHC在围术期及重症患者的MV治疗中逐渐增加,其有效性已被证实,但保护机制、适应证及禁忌证仍不完全明确,二氧化碳的允许范围、安全界限等方面仍缺乏共识.该文将近年来关于机械通气导致VILI的相关机制和PHC的研究结果作一综述.
