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冠状动脉内膜剥脱术的应用现状及展望
随着经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的发展,行冠状动脉移植术(CABG)的患者病变越来越复杂,其中弥散性冠状动脉病变(diffuse coronary artery disease,DCAD)的患者占12％～30％[1].非手术治疗的弥散性冠状动脉病变患者预后极差,1年心血管病病死率达30％以上,5年生存率不足50％[2].但是,目前常规的冠状动脉移植术因无法实现完全血运重建疗效欠佳[2-3].冠状动脉内膜剥脱术(coronary endarterectom,CE)提出至今已50余年[4],曾一度被弃用,近年来又成为了弥散性冠状动脉病变的常规术式,本文将对冠状内膜剥脱术的背景、应用现状作简要综述.
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CYP2C19基因型对经皮冠状动脉介入治疗后围术期心肌梗死的相关性研究
目的：分析影响经皮冠状动脉（冠脉）介入治疗（PCI）围术期心肌梗死（PMI）危险因素，探讨 CYP2C19基因型对 PMI 的影响。方法：入选 PCI 术前肌钙蛋白I（cTnI）阴性的283例行择期 PCI 的冠心病患者，术中未发生与介入相关的不良反应；术后24 h内复查 cTnI ，根据 cTnI 是否大于5倍正常参考值上限，将患者分为 PMI 组（n=83）和非 PMI 组（n=200）；CYP2C19基因用 DNA 微阵列检测，并根据结果将患者分为快代谢型（1*/*1）、中间代谢型（1*/*2或1*/*3）和慢代谢型（2*/*2或2*/3*或3*/*3）；二磷酸腺苷（ADP）抑制率通过血栓弹力图检测，定义 ADP 抑制率≤20%为残余血小板高反应性（HPR）。比较 PMI 组和非 PMI组临床基线情况，并分析 CYP2C19基因型等各因素对 PMI 的影响。结果：PMI发生率为29.3%（83/283）；两组在年龄、性别、体重指数（BMI）、吸烟、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、尿酸及高血压病和糖尿病等情况差异无统计学意义（P>0.05）；而 PMI 组与非 PMI 组相比：平均置入支架个数更多[（2.1±0.9）个 vs （1.5±0.6）个，P<0.05）、支架总长度更长[56（36~71） mm vs 33（23~51）mm，P<0.05]、ADP 抑制率更低[（36.0±29.8）% vs （43.9±26.4）%，P=0.02）、 HPR 发生率更高（39.8% vs 22.0%，P=0.01），差异均有统计学意义；CYP2C19快代谢型、中间代谢型和慢代谢型的比例分别为37.5%、45.2%和17.3%；各型中 PMI 患者所占比例分别是21.7%、29.7%、44.9%；Logistic 回归分析示，HPR[OR=2.18，95%可信区间（CI）：1.19~4.01，P=0.02]、支架总长度（OR=1.03，95%CI：1.00~1.06，P=0.007）、CYP2C19慢代谢型基因（OR=2.8，95%CI 1.24~6.28，P=0.01）是 PMI发生的危险因素。结论：HPR、置入支架总长度、CYP2C19慢代谢型是 PMI 发生的危险因素；而 CYP2C19慢代谢型可能是重要的内源性因素。
关键词： 血管成形术 经腔 经皮冠状动脉 围术期心肌梗死 CYP2C19 基因 -
非体外循环冠状动脉旁路移植术围术期心肌酶及心电图改变
目的 总结非体外循环冠状动脉旁路移植术后早期心电图及心肌酶学的变化特点,为早期识别围术期心肌梗死(PMI)提供依据.方法 连续观察50例非体外循环冠状动脉旁路移植术患者术前和术后第1、2、3、7天心电图及肌钙蛋白(I)(TNI)、肌红蛋白(MYO)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、肌酸激酶同工酶MB (CK-MB)、乳酸脱氢酶(LDH)及α-羟丁酸脱氢酶(αHBDH)的变化情况.结果 本组无确定PMI患者.术后72％的患者心电图出现多种非特异性改变.5个观察时间点中,AST分别为(26.0±20.2)、(32.9±19.7)、(25.1±10.1)、(23.7±13.2)、(26.9+22.3)U/L,TNI分别为(0.216±0.626)、(0.599±1.277)、(0.499±1.086)、(0.308±0.559)、(0.116±0.187)ng/ml,术后各时间点与术前比较,差异无统计学意义(P＞ 0.05)；CK-MB[(12.9±7.1),(25.3±20.3),(20.1±7.0),(18.8±10.9),(13.2±5.5)U/L]和MYO [(51.6±41.5),(276.9±130.1),(195.3±104.7),(121.8±75.9),(63.1±41.6)ng/ml],在术后显著升高并在1周之内恢复.LDH[(205.1±48.9),(326.1±77.5),(295.2±86.5),(265.6±87.3),(245.2±58.0) U/L]和αHBDH[(139.0±40.2),(211.8±56.3),(198.7±58.4),(180.9±69.1),(165.3±39.4)U/L]的变化超过1周.结论 单纯依靠心电图的动态演变或心肌酶学的异常变化还不能很好地确定PMI.认识术后常见心电图的异常改变,了解术后心肌酶学的变化规律,结合患者临床循环状况及主观症状的改变综合评估更有助于PMI的正确和及时识别.
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经皮冠状动脉介入治疗相关性心肌梗死的研究进展
冠状动脉粥样硬化(冠心病)将成为危害全人类健康的头号致死杀手,目前经皮冠状动脉介入治疗(PCI)已成为冠心病血运重建治疗的重要手段之一,在全世界经皮冠状动脉介入治疗开展很普遍,发展很快.然而PCI相关性心肌梗死的发生并不少见,对PCI相关性心肌梗死研究是当下冠状动脉介入研究的热点,其定义、发生率、危险因素、病理生理机制、预后、预防及处理对策等仍存在许多争议.该文旨在对当前PCI心肌梗死的研究进展进行综述.
关键词： 冠心病 经皮冠状动脉介入治疗 围术期心肌梗死 -
心脏瓣膜置换术后围术期心肌梗死的诊治
目的 总结心脏瓣膜置换术后围术期心肌梗死(derioperative myocardial infarction,PMI)的诊断及治疗经验.方法 回顾性分析心脏瓣膜置换术后发生PMI 16例的临床症状、心电图变化、实验室检查、治疗和预后.结果 本组发生PMI时间:术后24h内13例,24～48 h内2例,48 ～72 h内l例.出现低心排血量综合征(低心排)10例(62.50％),恶性室性心律失常9例(56.25％),高乳酸血症9例(56.25％).16例肌钙蛋白Ⅰ均明显升高(68.87±63.38) μg/L.心电图检查示病理性Q波形成10例(62.50％),前壁导联R波丢失3例(18.75％),新出现的束支传导阻滞3例(18.75％)；前降支缺血12例(75％),右冠状动脉(冠脉)缺血4例(25％).所有患者均接受肝素和硝酸甘油药物治疗,其中7例接受主动脉内球囊反搏治疗,3例行急诊冠脉旁路移植手术.痊愈11例,死亡3例,自动出院2例.结论 围术期出现低心排、室性心律失常、高乳酸血症,心电图提示新出现的病理性Q波、前壁导联R波丢失,新出现的束支传导阻滞等均预示PMI的发生,应积极予肝素抗凝和硝酸酯类药物治疗.主动脉内球囊反搏可作为首选的机械辅助治疗方式,对于上述治疗仍不能改善血流动力学的患者,应急诊行冠脉旁路移植手术.
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急性冠脉综合征患者PCI术围术期心肌损伤及速效救心丸的干预作用
目的 探讨急性冠脉综合征(ACS)患者经皮冠状动脉介入治疗(PCI)围术期心肌损伤及速效救心丸的干预作用.方法 依据诊断标准筛选ACS患者60例,随机分为速效救心丸治疗组(治疗组)和西药对照组(对照组),冠脉造影后行早期PCI术,观察ACS患者术前、术后8 h、术后24 h肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌钙蛋白(TnI)和C反应蛋白(CRP)的血清浓度变化,探讨速效救心丸干预对ACS患者早期PCI术的心肌保护作用.结果 对照组术后8 h CK、CK-MB、TnI的水平均较术前升高(P<0.01).至术后24 h,CK、CK-MB、TnI逐渐回落,但仍较术前高(P<0.05或P<0.01).而治疗组术后8 h CK、CK-MB的水平无明显升高,仅TnI水平高于术前水平(P<0.05).至术后24 h,CK、CK-MB、TnI进一步降低.治疗组术后8 h及24 h CK、CK-MB、TnI均较对照组明显下降(P<0.01);参照CK-MB、TnI水平诊断围术期心肌损伤及心肌梗死,发生率明显低于对照组(P<0.05).速效救心丸干预能降低ACS患者术后CRP水平,但差异无统计学意义.结论 急性冠脉综合征患者PCI术后存在围术期心肌损伤,速效救心丸干预能明显降低患者的心肌损伤标志物平均水平,缩短心肌损伤标志物恢复的时程,减少心肌梗死的发生率.
关键词： 急性冠脉综合征 冠状动脉造影 经皮冠状动脉介入治疗 心肌损伤 围术期心肌梗死 -
冠状动脉旁路移植术围手术期心肌梗死的诊断进展
冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting,CABG)是治疗心肌缺血性疾病的主要手段.我国每年约2万例患者接受CABG.
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心肌肌钙蛋白I在冠状动脉旁路术中的变化及与围术期心肌梗死的关系
目的研究心肌肌钙蛋白I(cTnI)在冠状动脉旁路术(CABG)中的变化及其与围术期心肌梗死(PMI)的关系.方法观察与记录69例CABG患者术后cTnI水平和肌酸激酶同功酶(CK-MB)活性在不同时点的变化,记录心电图(ECG)及其他临床数据和事件.结果 6例(8.7%)PMI者与63例非PMI者相比cTnI和CK-MB显著增高(P＜0.01),其CABG后24小时cTnI平均值(27.1±15.8)μg/L.血清cTnI值超过3.9μg/L时更多比例患者需要正性肌力药和血管活性药支持,且有更长的住院日,cTnI水平和心肺转流(CPB)时间与PMI密切相关(P＜0.05).结论 cTnI有助于PMI的早期诊断,估计术后心血管并发症的高危性,指导心肌保护.ECG低估了CABG后心肌损害或可能PMI.
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CYP2C19基因慢代谢型与PCI术后围术期心肌梗死相关性研究
目的：探讨CYP2C19基因型与PMI发生的相关性。方法选取我院283例行择期PCI术的冠心病患者，根据其CYP2C19基因型分为快代谢型、中间代谢型和慢代谢型，比较各基因型PMI的发生率。结果慢代谢型患者PMI发生率明显高于其他类型患者（P＜0.05）；CYP2C19慢代谢型与PMI存在正相关性（P＜0.05）。结论 CYP2C19基因慢代谢型患者更易发生PMI，临床应加强对此类患者的预防。
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替米沙坦对大鼠围术期心肌梗死心肌细胞凋亡的影响
目的 探讨术前应用替米沙坦对大鼠围术期心肌梗死心肌细胞凋亡的影响.方法 12周高脂饮食饲养建立大鼠动脉粥样硬化模型,随机分为替米沙坦组和对照组各20只.替米沙坦组术前1周连续灌胃替米沙坦给药[10 mg/(kg·d)],对照组则以生理盐水灌胃,均通过主动脉内注射月桂酸钠方法建立围术期心肌梗死模型,术后24 h处死大鼠.两组均于建模前后分别测定TC、LDL-C、一氧化氮合酶(NOS)及肌钙蛋白Ⅰ(cTnI)含量,术后行HE染色观察髂动脉粥样硬化形成情况、心肌微血栓形成率及TUNEL染色观察心肌细胞凋亡率.结果 建模后,替米沙坦组和对照组的微血栓形成率分别为(16.6±1.57)％、(16.34±1.02)％,两组比较无统计学差异(P＞0.05)；替米沙坦组和对照组的凋亡指数分别为(1.15±0.16)％、(2.10±0.17)％,血清NOS浓度分别为(42.58±1.69)、(21.83±1.72) IU/mL,两组比较均有统计学差异(P＜0.05或＜0.01).结论 术前应用替米沙坦能够有效降低围术期心肌梗死后心肌细胞凋亡率.
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PCI围术期阿托伐他汀序贯疗法的临床疗效评价
目的 探讨阿托伐他汀序贯治疗在预防PCI围术期患者心肌损伤及降低不良心脏事件的作用.方法 将90例接受PCI术的冠心病患者随机分成阿托伐他汀序贯治疗组(44例,入院即予以口服阿托伐他汀80 mg/d,术前2h追加阿托伐他汀40 mg,术后第1个月阿托伐他汀40 mg/d,1月后改为阿托伐他汀20 mg/d长期维持)和常规治疗组(46例,入院至PCI术后长期阿托伐他汀20 mg/d维持).主要观察指标是PCI术后30 d内的主要不良心脏事件(心源性死亡,心肌梗死,非计划的再次血运重建)发生率.次要观察指标是两组患者手术前后CK-MB及cTnⅠ水平.结果 阿托伐他汀序贯治疗组较常规组的主要不良心脏事件发生率显著降低(9.1％ vs 23.9％,P=0.025).两组患者术前、术后CK-MB水平差异无统计学意义(P＞0.05).阿托伐他汀序贯治疗组术后cTnl水平较术前显著降低(P＜0.05),而常规治疗组术前、术后差异无统计学意义(P＞0.05).术后所有主要不良心脏事件均发生于PCI术后心肌坏死标记物升高的患者.结论 围术期阿托伐他汀序贯治疗能显著降低择期PCI围术期患者的临床主要不良心脏事件.
关键词： 冠心病 经皮冠状动脉介入治疗 阿托伐他汀 序贯疗法 围术期心肌梗死 -
阿托伐他汀强化治疗对不稳定型心绞痛患者PCI围术期心肌梗死及白介素水平的影响
目的:探讨阿托伐他汀强化治疗对不稳定型心绞痛患者经皮冠状动脉介入治疗(PCI围手术期心肌梗死(PMI及白介素(IL)水平的影响.方法:选取2012年10月至2014年10月广西中医药大学第一附属医院和广西医科大学第一附属医院心内科收治的不稳定型心绞痛患者80例,均采用阿托伐他汀治疗,随机分为常规剂量组(PCI术前、术后均给予阿托伐他汀20mg/d)和强化剂量组(PCI术前18～24 h给予阿托伐他汀80mg/d,术后给予40 mg/d),每组40例.分别于PCI术前及术后18～24 h收集患者外周静脉血,采用酶联免疫吸附试验(ELISA)法检测血浆中心肌肌钙蛋白I(cTnI)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、IL-4、IL-10和IL-18的水平,并于PCI术前、术后行超声心动图检查左室舒张末径(LVDed)、左室收缩末径(LVDes)和左室射血分数(LVEF).结果:强化剂量组PCI术后cTnI高于正常高值、高于正常高值3倍的发生率均明显低于常规剂量组,差异具有统计学意义(P＜0.05).与PCI术前比较,两组患者术后的IL-4、IL-18水平均降低,且强化剂量组较常规剂量组下降更为显著(P＜0.05).两组术后IL-10水平均较术前升高,但强化剂量组升高更明显(P＜0.05).两组患者PCI术前、术后LVDed、LVDes和LVEF比较差异均无统计学意义(均P＞0.05).结论:强化剂量阿托伐他汀可能通过改善不稳定型心绞痛患者PCI围术期的炎症反应,显著降低PCI相关心肌损伤和PMI的发生率.
