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aVR导联法在儿童室性心动过速鉴别诊断中的价值
目的 探讨aVR单导联方法在鉴别儿童室性心动过速中的应用价值.方法 对47例已经经电生理检测明确诊断的儿童宽QRS心动过速心电图(41例室性心动过速,6例为非室性心动过速),运用aVR单导联方法进行回顾性分析,计算每一步的正确诊断率,及其总的准确性、灵敏度、特异度.结果 aVR导联对儿童宽QRS心动过速的正确诊断率为79％、灵敏度81％、特异度70％,阳性预测值91％,阴性预测值50％.9例儿童室性心动过速误诊为非室性心动过速,1例室上性心动过速误诊为室速.结论aVR单导联方法可用于儿童室性心动过速鉴别诊断,由于其简单易行,更适用于急诊病例.
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Q RS波第一峰时限联合aVR单导联法对宽QRS波心动过速的鉴别诊断价值
目的 探讨Ⅱ导联QRS波第一峰时限(R-wave peak time,RWPT)与aVR导联QRS波初始R波法联合应用对宽QRS波心动过速(wide QRS complex tachycardia,WCT)的鉴别诊断价值.方法 回顾性分析已确诊的132例室性心动过速(ventricular tachycardia,VT)和33例室上性心动过速(supraventricular tachycardia,SVT)患者的心电图形态特征,测量心电图的Ⅱ导联RWPT并观察aVR导联初始波是否为R波,检测应用该方法诊断VT的灵敏度、特异度、准确率、阳性预测值及阴性预测值,并将其结果与RWPT诊断方法进行比较分析.结果 运用RWPT结合aVR导联QRS波初始R波法诊断VT的灵敏度96.97%,特异度72.73%,准确度92.12%,阳性预测值93.43%,阴性预测值85.71%;与运用RWPT方法比较,灵敏度、准确度及阴性预测值均显著提高(P<0.05).结论 运用RWPT结合aVR导联QRS波初始R波法对WCT的鉴别诊断具有较高的灵敏度与准确度,而且简便快捷,更加适用于急诊WCT的鉴别诊断.
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慢频率心房扑动1∶1传导合并室内双支阻滞一例
患者室间隔缺损修补术后5年来频发心悸、胸闷，心电图示宽 QRS 波心动过速，慢频率心房扑动（1∶1）～（4∶1）传导，非典型形态的完全性右束支阻滞合并左前分支阻滞。心房扑动1∶1传导时，心室率206次／min，QRS 波时间0．16 s，V1导联 qR 型，R 波顶端宽顿呈双峰状，V5、V6导联 R／S ＜1，无人区电轴，丑征阳性，Vi ／Vt ＜1，易误诊为室性心动过速；房室传导比例减慢时，因心房率＜240次／min，易误诊为房性心动过速，应注意鉴别。
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宽QRS波心动过速时V1导联“左兔耳征”诊断室速的临床价值
尽管宽QRS波心动过速时,完全性右束支阻滞(complete right bundle branch block,CRBBB)图形及V1导联上“左兔耳征”图形诊断室速的特异性很高,但临床经验表明,不能迷信所谓的“特异性图形指标”,而要利用心电向量图正确理解QRS波形态的形成机制以及其他影响波形的合并因素.本文介绍了临床工作中遇到的5个病例,其在CRBBB的基础上,分别合并有重度右心室肥大、侧后壁心肌梗死、A型心室预激及逆钟向转位,在心电图V1导联上表现出室速时所特有的“左兔耳征”图形;从心电向量图的角度阐述了这种图形的形成原理;经分析认为,在CRBBB时,凡是伴有导致左心室除极向量明显向前偏移的因素,在出现室上速时,心电图就会出现酷似室速的“左兔耳征”的图形表现.这提示我们在鉴别宽QRS波心动过速时,必须重视这种图形,密切结合临床认真鉴别.
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三种流程法联用诊断宽Q RS波心动过速3例
联合应用Brugada四步流程、Vereckei四步法、aVR单导联四步法等对3例宽QRS波心动过速心电图进行鉴别诊断，均诊断为室速。经针对性治疗，3例患者心电图均转复为窦性心律。提示临床中联合采用多种方法诊断，对宽QRS波心动过速心电图能快速准确诊断。
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心电向量的临床应用系列讲座讲义(4):宽QRS波心动过速的VCG诊断
宽QRS波心动过速(wide QRS complex tachycardia,WCT)系指以QRS波时限≥120 ms、心室率＞100 次/min为基本特点的一类快速性心律失常[1-3].它的类型、电生理机制与心电图(ECG)表现各不相同,主要包括室性心动过速(ventricular tachycardia,VT)、室上性心动过速(supraventricular tachycardia,SVT)伴功能性或固定性束支阻滞及逆传型房室折返性心动过速(atrioventricular reentrant tachycardia,AVRT)等[1-4].由于WCT,尤其是VT易合并血流动力学障碍甚至引发猝死,因此正确识别和区分各类WCT是临床医师面临的一大挑战.本文着重讨论VT的心电向量图(VCG)诊断与鉴别诊断.
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Brugada四步诊断法在宽QRS波心动过速中的应用价值
目的:探讨Brugada四步诊断法在宽QRS波心动过速中的鉴别诊断价值.方法:对78例经食管心房调搏、射频消融术及心内电生理检查确诊的宽QRS波心动过速者的心电图,按Brugada四步判断方法进行分析.结果:78例患者诊断符合率分别为:SVT伴室内差传者90.3%(28/31);VT者93.3%(28/30);SVT伴原有束支传导阻滞者87.5%(7/8);9例预激综合征伴旁道前向传导者均误判为"室速".结论:该诊断法对大多数宽QRS波心动过速有鉴别诊断价值,但对预激综合征伴旁道前向传导所致的宽QRS波心动过速的诊断价值不大.
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Ⅱ导联QRS第一峰时限鉴别宽QRS波心动过速
目的 探讨Ⅱ导联QRS波第一峰时限(R-wave peak time,RWPT)方法对单形性宽QRS波心动过速的鉴别诊断价值.方法 采用单盲法,由两位医师运用RWPT方法分析我院128例住院患者的单形性宽QRS波心动过速心电图,评价该方法的临床应用价值.结果 运用RWPT方法诊断室速的敏感性为85.15％,特异性88.89％,阳性预测值96.63％,阴性预测值61.53％,总体诊断符合率85.93％,但对左室特发性室速均误诊.结论 RWPT方法对单形性宽QRS波心动过速有较高的诊断价值,可正确诊断大部分单形性宽QRS波心动过速,但不能鉴别诊断左室特发性室速.
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Vereckei及Brugada四步法鉴别宽QRS波心动过速
目的 评估aVR四步法、Vereckei四步法及Brugada四步法对宽QRS波心动过速(WQRST)诊断的灵敏度(Se)、特异度(Sp)、阳性预测值(PPV)、阴性预测值(NPV).方法 选择2006年3月～2009年6月在北京大学人民医院就诊的WQRST 78例[室速(VT)66例,室上速(SVT)12例],已行心内电生理检查证实并行导管消融术,由2位电生理医生在不知道确切诊断的情况下依据aVR四步法、Vereckei四步法及Brugada四步法对以上患者的体表心电图进行诊断,分别计算3种方法诊断VT的Se、Sp、PPV、NPV,并应用3个率的卡方检验比较3种方法有无统计学差异.结果 aVR导联四步法诊断室速的Se、Sp、PPV、NPV分别是97%、50%、91.4%、75%,Vereckei四步法分别是89.4%、25%、81.9%、50%,Brugada四步法分别是90.9%、33.3%、88.2%、40%.3种方法诊断VT的Se差异无显著性(p=0.22),Sp差异无显著性(p=0.57),PPV差异无显著性(p=0.23),NPV差异亦无显著性(p=0.35).3种方法对VT及SVT的诊断符合率差异无显著性(p=0.195).结论 aVR四步法、Vereckei四步法与Brugada四步法诊断室速的Se、Sp、PPV、NPV没有显著性差异;但仅用aVR导联的四步法更为简单、合理、方便,更适用于临床较紧急的情况.
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矫正型大动脉转位合并宽QRS波心动过速1例
患者男,22岁,因发作性心悸2h入院.患者本人诉既往体健,无明确器质性心脏病病史.入院后心电图(图1A)示R-R间期相等的宽QRS波心动过速,心率218bpm,当时测血压100/60mmHg,口唇无发绀,颈静脉无怒张,双肺呼吸音清,心界不大,未闻及病理性杂音,无头晕、黑矇、晕厥、胸闷、胸痛等症状,结合患者年龄、心动过速发作时无明显血流动力学障碍、无明确器质性心脏病病史,考虑室上速(SVT)伴室内差传可能性大,予异搏定10mg静脉推注,推完即刻患者心动过速终止,转为窦性心律时心电图(图2)示Ⅲ、aVF导联异常Q波.
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宽QRS波心动过速误诊1例
患者男,30岁,突发心动过速10min就诊.就诊时心率192bpm,心电图为宽QRS波心动过速(图1),血压160/100mmHg.其他检查包括超声心动图未见异常.本例心电图有以下特征:①AVR导联QRS波呈QS型,QS波前降支粗钝且时限＞40ms;②胸前导联QRS波无RS波形.据此,心电图初步诊断为室性心动过速.随后推注尼非卡兰60mg 20min心动过速未能终止,再快速推注ATP10mg,给药10s后心动过速终止而恢复窦性心律,心率90～100bpm.人院后心内电生理检查示:右室起搏时早心房激动点出现在左后间隔(图2),诊断为该处有房室旁路,标测定位后行导管消融左后间隔旁路,放电后出现室房分离证实存在左后间隔旁路.
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室性逸搏心律及特发性室速1例
室性心律临床常见,可以是因为窦性心动过缓时伴有逸搏现象,或室性心律绝对增高而形成室速;因其改变了心脏正常的激动顺序及激动不再沿室内传导通路传导,导致QRS波的形态异常及时限延长.这两种室性心律失常常见,临床同一患者同时存在室性逸搏心律、室速者较为少见,QRS波变化多端,易误诊误治.现报告1例如下.
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宽QRS波心动过速致反复晕厥1例
女性,24岁,主因反复晕厥10年,频繁发作3月入院.患者近10年来每当体育活动时突发心慌,继而晕厥,2～3min苏醒后乏力明显,无肢体活动及言语障碍.3月来,晕厥8次,多于体力活动、快步行走中出现.动态心电图示频发房性早搏,阵发房颤,间歇性房室干扰脱节,交界性逸搏心律,慢心率40bpm,快心率160bpm,拟行永久性起搏器治疗.否认器质性心脏病史.入院查体:未见阳性体征.入院心电图:窦性心律,频发房性早搏,短阵房速.
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房室传导比例不等的AVNRT伴间歇性宽QRS波
患者男,23岁,主因"发作性心悸4年,加重4天"入院,既往健康.入院后查体:未见阳性体征.胸片和心脏彩超均大致正常,血生化检查结果正常.记录到大致正常心电图和窄QRS波心动过速.患者同意接受心内电生理检查发现:(1)心室刺激:S1S1400ms,诱发典型慢快型房室结折性返心动过速(AVNRT),慢径前传,快径逆传,His束及冠状窦电极(CS)电图显示心房波和心室波(AV)融合,His束心房波(A波)早.心动过速频率200bpm,AH间期250ms,HV间期48ms,HA间期55ms.
关键词： 房室结折返性心动过速 宽QRS波心动过速 心电图 心腔内电图 -
述评:不断提高宽QRS波心动过速的鉴别水平
宽QRS波心动过速始终是心内科医生讨论的热点话题,实际上是室上速与室速的鉴别问题,其目的是为临床鉴别诊断提供依据.为此,本期临床心电学杂志组织业内专家撰写有关论述,对宽QRS波心动过速进行再评价,这是一项非常有意义的笔谈.著名的"西西里宣言"是我们值得借鉴的经验.该宣言是关于"抗心律失常药物分类及治疗学的新探索",其基本内涵是"治病求源".其重点是指临床医生治疗心律失常时的三要素:清楚该心律失常的机制和起源、确定受损因子、针对靶点治疗.例如室速起源于心室肌,受损因子是心肌膜电位异常,而靶点治疗是迅速恢复心肌膜电位稳定,可采用药物治疗(如利多卡因、胺碘酮、普鲁卡因和索他洛尔等)或同步电转复.这种"治病求源"的指导思想有助于提高对宽QRS波心动过速的认识.
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心电图Brugada征
1991年,Brugada P和Brugada J兄弟首次提出了宽QRS波心动过速(wide QRS complex tachycardia,WCT)鉴别诊断的四步流程,其中一项指标随后被称为Brugada征(Brugada's sign).[定义及心电图表现] Brugada征是指WCT时,当胸前导联QRS波无RS图形时可诊断为室速,而有RS图形时不能排除室速的诊断.此时,可测定R波起点至S波低点的时间间期(RS间期),终取不同导联长的RS间期为终值.当该间期＞100ms时支持室速的诊断(图1).与Brugada征同时提出的还有一项支持室速诊断的指标,即胸前导联QRS波存在负向或正向同向性.另外,Brugada征与Brugada波(Brugada Patten)属于全然不同的概念,后者是Brugada综合征诊断与分型的心电图依据.
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Josephson's征
1988年,Josephson提出4项特征性心电图指标可诊断类左束支阻滞型室性心动过速.其中一项指标被后来的文献命名为心电图Josephson's征(Josephson sign),并成为宽QRS波心动过速鉴别的经典指标,应用至今.[定义及心电图表现]Josephson's征是指宽QRS心动过速时,当V1或V2导联S波的降支存在切迹时,则支持室速的诊断(图1A箭头指示),其中包括QRS波的顶部或起始部的顿挫也在其内(图1B).
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草堆原理
宽QRS波心动过速鉴别诊断的心电图新标准和新流程不断被推出,但这些标准的敏感性、特异性都不令人满意.
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Vi/Vt比值
2007年,Verekei在其宽QRS波心动过速鉴别程序的4步法则中,首次提出心室初始除极速度(Vi)与终末除极速度(Vt)的比值可作为鉴别诊断的新标准.
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宽QRS波心动过速的鉴别诊断:室速积分法
宽QRS波心动过速是指QRS波时限≥120ms,心率＞100bpm的心动过速,约80％为室性心动过速(室速),尤其伴有器质性心脏病的室速居多.而15％～20％为室上速伴快频率依赖性室内差传,另有1％～6％为少见的预激性心动过速,包括逆向型房室折返性心动过速或房性快速性心律失常(房速、房扑、房颤)、房室结折返性心动过速等伴旁路前传的室上速.此外,室上速或窦速伴有室内传导障碍、服用抗心律失常药物或高钾血症等,也能引起QRS波增宽,以及心室起搏节律(尤其起搏脉冲不明显时)都能形成宽QRS波心动过速(图1).
