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侧方淋巴结清扫在低位直肠癌根治术中的应用
目的 评价侧方淋巴结清扫在低位直肠癌根治术中的应用价值.方法 将2004年7月至2010年12月在中南大学湘雅医院行直肠癌根治术的152例低位直肠癌患者随机分为两组,观察组(67例)行全直肠系膜切除(TME)+侧方淋巴结清扫,对照组(85例)行单纯TME,比较两组的平均手术时间、术中失血量,局部复发率、远处转移率及3年生存率,术后排尿功能及性功能等指标.结果 观察组的平均手术时间、术中失血量分别为(263.2±48.4)min、(535.3±62.7)ml,对照组分别为(207.1±45.5)min、(409.5±48.3)ml,两组比较差异有统计学意义(P<0.05),观察组的局部复发率、远处转移率及3年生存率分别为8.20%、6.56%、83.61%,对照组分别为21.74%、20.29%、65.22%,差异有统计学意义(P<0.05),两组的术后排尿功能及性功能指标相比,差异无统计学意义(P>0.05),低分化腺癌及黏液腺癌的侧方淋巴转移率分别为33.33%、40.00%,高于高、中分化腺癌的7.14%,差异有统计学意义(P<0.05).结论 侧方淋巴结清扫能安全有效地改善低位直肠癌根治术的治疗效果,提高生存率,改善生存质量,应常规用于低分化腺癌、黏液腺癌者.
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精准医疗时代低位直肠癌选择性侧方淋巴结清扫价值与策略
随着生物分析技术、基因测序以及大数据分析工具的出现，医学进入了精准医疗时代。临床影像等技术的进步和发展，肿瘤患者术前精准临床分期判断及分子生物学信息的获得使得个体化的精准医疗成为可能，精准医疗时代对直肠癌的诊治提出了新的要求，不同部位的直肠癌治疗方案亦有所差异。手术治疗仍然是当今治疗直肠癌的主要方式，对于侧方淋巴结清扫问题一直存有争议，究其原因侧方淋巴结转移（lateral pelvic lymph node metastasis，LPLM）是全身系统性转移还是局部转移。笔者认为，低位直肠癌诊治应在充分推广诊疗规范的基础上，通过对数据的分析，筛选行侧方淋巴结手术治疗的获益人群，根据精确的诊断分期控制手术指征与范围，减少不必要的创伤及过度治疗从而真正实现精准医疗。
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直肠癌侧方淋巴结清扫的争论
随着全直肠系膜切除术(total mesorectal excision,TME)的提出及广泛运用,直肠癌的治疗水平明显提高,患者术后生存率及局部复发率明显改善.但是否行扩大的侧方淋巴结清扫,几十年来一直存在争论.欧美等国家认为,侧方转移患者生存率低,是远处转移的一部分,局部的扩大清扫无法提高生存率,且术后并发症较多,故不主张行侧方淋巴结清扫.而在日本,侧方淋巴结清扫的直肠癌扩大根治术成为一种标准的术式推广.国内学者对侧方淋巴结清扫也存在不同见解,现就这一问题综述如下.一、侧方转移的解剖基础直肠淋巴结引流途径包括上方、侧方及下方途径.上方是全部直肠及肛管的引流途径;侧方为腹膜返折以下直肠及肛管的引流途径;下方为肛管的引流途径.上方和侧方途径的界限为Houston瓣——直肠横襞,相当于腹膜返折处.
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直肠癌侧方淋巴结清扫预后的生存分析
目的 探讨侧方淋巴结清扫对直肠癌患者生存的影响.方法 对132例直肠癌患者随机分为侧方清扫组81例,行直肠癌扩大根治术(包括上方、侧方淋巴结清扫);传统清扫组51例,行传统直肠癌根治术.结果 侧方清扫组和传统清扫组患者病理分期,肿瘤病理类型差异无统计学意义(P＞0.05).侧方清扫并不明显增加手术的并发症,手术时间和术中出血两组间差异无统计学意义(P＞0.05).而术后侧方清扫组较传统清扫组能明显改善预后(P＜0.05).结论 对直肠癌行侧方淋巴结清扫较常规扩大根治术可提高生存率,但不明显增加手术并发症,具有临床应用价值.
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直肠癌根治术的切除范围
随着居民生活方式及饮食结构的改变,我国结直肠癌的发病率逐年上升[1],尤其在大城市结直肠癌的发病率已超过胃癌及肝癌,成为发病率第二位的恶性肿瘤[2],其中直肠癌占结直肠癌的比例达30％～60％[3].随着全直肠系膜切除(total mesorectalexcision,TME)及新辅助治疗策略的广泛应用,直肠癌的局部复发率从既往的14％～45％下降至4％～7％[4].手术质量的差异可直接影响直肠癌患者的局部复发率[5],而随着外科手术质量的持续改进以及综合治疗策略的应用,Ⅰ-Ⅲ期直肠癌的5年生存率也较既往显著提高,在大型临床研究中直肠癌的5年生存率目前可达86.7％[6]及92.6％[7].尽管新辅助化疗后针对临床完全缓解患者的“Watch and Wait”策略显示出与传统TME手术相似的总生存率及肿瘤特异性生存率[8],但鉴于目前影像学尚难以准确预测病理完全缓解[9],多数学者认为除高龄体弱以及拒绝行根治性手术的患者外,对临床疑完全缓解的病例仍应优先考虑根治性手术.本文就当前直肠癌根治性手术切除范围的要求做一概述.
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侧方淋巴结清扫在低位直肠癌术中的应用价值
目的 探讨侧方淋巴结清扫应用于低位直肠癌的临床价值.方法 对低位直肠癌45例患者按2∶1随机分为侧方清扫组30例行直肠癌扩大根治术(包括上方、侧方淋巴结清扫),传统清扫组15例行传统直肠癌根治术.结果 侧方清扫组发生侧方淋巴结转移7例,转移率23.3%,低分化腺癌及黏液腺癌发生侧方淋巴结转移的转移率比高、中分化腺癌高差异有统计学意义(P＜0.05),2组手术时间、失血量比较差异无统计学意义(P＞0.05),但侧方清扫组3年生存率明显高于传统清扫组.结论 对低位直肠癌行侧方淋巴结清扫可降低盆腔复发,改善患者的生存质量,提高生存率,具有临床应用价值.
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低位直肠癌侧方淋巴结清扫意义与策略
手术治疗是目前直肠癌的主要治疗手段,但是对于低位直肠癌是否需要行侧方淋巴结清扫始终存在争议和分歧.直肠癌淋巴结特殊的引流特点决定了淋巴结的清扫范围.深入了解东、西方国家低位直肠癌侧方淋巴结清扫的现状及进展,对比东、西方国家大肠癌治疗指南对直肠癌侧方淋巴结清扫的不同观点,了解低位直肠癌侧方淋巴结清扫的价值和策略对临床工作有重要的指导意义.
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关于中低位直肠癌侧方淋巴结清扫的争论
直肠癌的侧方淋巴结清扫的范围、指征及疗效,不同国家、不同学派的医生的观点存在一定差异.目前认为侧方清扫主要适用于中低位、病理为低分化或T3～4的直肠癌病人,术前可应用放射性核素显像、腔内超声或PET-CT等评估侧方淋巴结情况.侧方清扫对外科技术要求很高,术中应注意在髂内血管和盆壁及闭孔筋膜之间进行分离,直至暴露闭孔神经,清扫淋巴结总数至少应在10枚以上.目前侧方清扫可以降低肿瘤复发率已得到肯定,但侧方淋巴结清扫已达第3、4站,其必要性国际上仍存在争论.笔者认为侧方淋巴结清扫仍有生命力及存在价值,TME基础上改良清扫或选择性侧方淋巴结清扫.腹腔镜下的TME及侧方清扫等均是直肠癌手术今后若干的方向之一.
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直肠癌扩大根治术中几个原则问题的探讨
目的探讨在低位直肠癌治疗中直肠系膜全切除(TME)原则和侧方淋巴结清扫的意义.方法回顾分析哈尔滨医科大学附属肿瘤医院1981年9月～1995年10月782例经扩大根治术的大肠癌病人的资料.术中遵循TME原则及扩大淋巴结清除的方法清除直肠癌上方、侧方及部分下方淋巴结.应用常规病理学的方法观察其侧方淋巴转移的规律并以直接方法统计侧方转移阳性病例的生存率.结果(1)侧方淋巴转移是腹膜返折以下直肠癌的转移途径,约占该部位直肠癌的12.5%;(2)侧方淋巴转移易发生在低分化腺癌及粘液腺癌.肉眼类型中的有浸润倾向者,侧方淋巴转移与浸润深度有关;(3)侧方转移者的五年生存率为42.2%.结论腹膜返折以下的进展期直肠癌应该在TME的同时行侧方淋巴清除,如此可以避免转移淋巴结及系膜组织的残留,提高生存率.
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选择性侧方淋巴结清扫在腹腔镜低位进展期直肠癌全直肠系膜切除术中的应用
目的 探讨选择性侧方淋巴结清扫在腹腔镜低位进展期直肠癌全直肠系膜切除术(TME)中的应用价值.方法 回顾性分析2014年1月到2016年1月漯河市中心医院收治的40例腹腔镜直肠癌TME患者的临床资料,其中腹腔镜TME侧方淋巴结清扫组(LLND组)18例,腹腔镜TME组(TME组)22例.比较两组手术时间、术中出血量、清扫淋巴结数、侧方淋巴结阳性例数、术后尿管留置时间、尿潴留、盆腔感染、吻合口漏及输尿管损伤等并发症情况.结果 两组均腹腔镜辅助完成,LLND组及TME组的手术时间分别为(215.6±14.3) min和(198.7±7.1)min,术中出血量分别为(86.1±13.6)ml和(74.5±14.5)ml,清扫淋巴结数分别为(16.2±3.6)枚和(14.O±2.7)枚,两组比较差异均有统计学意义(P均＜0.05).LLND组和TME组术后留置尿管时间分别为(7.0±1.1)d和(6.8±1.0)d;术后并发症:尿潴留分别为3例和2例、吻合口漏分别为1例和2例、盆腔感染分别为2例和3例,两组并发症发生率比较差异均无统计学意义(P均＞ 0.05);两组均无尿管损伤.术后门诊复查随访或电话随访,LLND组和TME组获得1年随访时间者分别为16例和22例,术后肿瘤局部复发2例,均来自TME组.结论 低位进展期腹腔镜直肠癌选择性LLND未增加围手术期并发症,有益于控制局部复发率.
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低位直肠癌全直肠系膜切除手术中保留盆腔自主神经侧方淋巴结清扫的临床价值
[目的]探讨低位直肠癌全直肠系膜切除(TME)手术中保留盆腔自主神经并行侧方淋巴结清扫的临床效果.[方法]对接受TME手术治疗的81例低位直肠癌患者的临床资料进行回顾性分析,根据术中是否保留盆腔自主神经并行侧方淋巴结清扫术分组.对照组患者接受单纯TME手术治疗,研究组患者TME手术中保留盆腔自主神经并行侧方淋巴结清扫.术后随访1～5年,对比两组患者在排尿障碍、男性性功能障碍、术后盆腔局部复发率、术后5年生存率等方面的差异.[结果]研究组侧方淋巴结转移阳性率2.56％,对照组为0;研究组术后盆腔局部复发率5.12％.5年生存率为87.36％;对照组则分别为11.90％和64.35％.上述3项指标两组之间比较差异均有统计学意义(P＜0.05).对照组和研究组患者排尿功能障碍发生率分别为28.57％和12.82％;术后男性性功能障碍发生率分别为92.86％和34.62％,两组比较差异均具统计学意义(P＜0.05).[结论]低位直肠癌TME手术中保留盆腔自主神经侧方淋巴结清扫可有效改善患者排尿障碍、男性性功能障碍,降低术后盆腔局部复发的发生,提高术后5年生存率.
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腹膜返折以下进展期直肠癌功能性扩大根治术的临床意义探讨(附82例分析)
目的 探讨腹膜返折以下直肠进展期癌患者行功能性扩大根治术的临床意义.方法 对行扩大根治术治疗的82例腹膜返折以下进展期直肠癌患者的临床资料进行回顾性分析.结果 50例行侧方淋巴结清扫者的3年局部复发率和5年生存率显著高于32例未清扫者(P<0.05),前者中,保留植物神经组的排尿功能恢复与性功能情况均优于未保留组(P<0.01).而5年生存率与未保留者相仿(P>0.05).结论 功能性扩大根治术既能提高患者的生存率、降低局部复发率又能改善患者的生活质量,是腹膜返折以下进展期直肠癌的理想术式.
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低位直肠癌侧方淋巴结清扫的进展与争论
直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤之一,近年来发病率呈上升趋势,目前是我国第4位高发的恶性肿瘤,上海市的第3位高发的恶性肿瘤[1],其中低位直肠癌约占所有直肠癌的70%[2].低位直肠癌病死率较高,原因是多方面的,如血道播散、淋巴结转移及局部复发等,其中淋巴结转移是主要的原因.对于直肠癌的治疗,外科手术切除仍然是有效的手段.目前学术界对低位直肠癌行全直肠系膜切除( total mesorectal excision,TME)以求根治已达成共识,但对其侧方淋巴结的清扫能否降低患者复发率及提高术后的生存率仍存在较大的争议.
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达芬奇机器人手术系统在直肠癌根治术侧方淋巴结清扫中的应用
目的 观察达芬奇机器人手术系统在直肠癌根治术侧方淋巴结清扫中的应用效果.方法 40例直肠癌患者,根据侧方淋巴结情况分为MRI阳性(淋巴结长径≥5 mm)组17例、MRI阴性(淋巴结长径<5 mm)组23例.两组均行达芬奇机器人手术系统辅助侧方淋巴结清扫直肠癌根治术(Dixon),观察并记录两组清扫侧方淋巴结区域时间、清扫淋巴结数、侧方淋巴结转移数量、侧方淋巴结转移患者数,记录两组术后住院时间及术后排尿障碍和淋巴漏等并发症发生情况.结果 40例患者均成功完成手术,侧方淋巴结清扫时间59.88 min,清扫侧方淋巴结267枚,其中转移淋巴结15枚,淋巴结总转移率5.61％,7例患者存在侧方淋巴结转移;平均住院时间7.73天,术后分别有2例患者发生淋巴漏、3例患者发生排尿障碍.与MRI阳性组比较、MRI阴性组侧方淋巴结转移率、患者淋巴结转移率降低(P均<0.05),两组间侧方淋巴结清扫时间、清扫侧方淋巴结数、手术时间、术后淋巴漏及排尿障碍发生情况间比较差异无统计学意义.结论 达芬奇机器人手术系统对于直肠癌侧方淋巴结清扫安全、便捷、可操作性强.MRI检查中侧方位淋巴结长径≥5 mm的直肠癌患者应行侧方淋巴结清扫.
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低位直肠癌保肛手术的现状
长期以来低位直肠癌的治疗一直是一个难题.难就难在治疗效果欠佳,5年生存率较低;而术后局部复发率高,术后生活质量差,腹部永久性结肠造口带来生活上的不便和精神上的折磨.近年来,随着手术技术的改进,吻合器等手术器械及术前新辅助治疗(术前放化疗)的应用,低位直肠癌保肛手术率显著增高.低位前切除或超低位前切除已成为目前常用的术式,但有关低位直肠癌保肛手术指征、术式选择、手术并发症防治等问题仍存在争议.下面围绕上述问题对低位直肠癌保肛手术治疗的现状及可能出现的问题略予评述.
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侧方淋巴结清扫在直肠癌根治术中的应用现状
直肠癌是我国常见的消化道恶性肿瘤之一,手术切除是首选的治疗方法,术中淋巴结清扫的范围影响着病人术后的复发及转移.有许多研究探讨侧方淋巴结清扫在直肠癌根治术中的重要性,但仍存在许多争议及不足.我们就就直肠癌根治术中侧方淋巴结清扫的研究进展作一综述,以期为直肠癌手术治疗提供临床帮助.
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TME原则与侧方淋巴结清扫在直肠癌扩大根治术中的关系
在我国大肠癌是逐年增加的恶性肿瘤之一.就其发病情况来看约60%位于直肠,因为直肠的特殊解剖、生理及病理学特征,其外科治疗也具有一定的特殊性.如何合理进行直肠癌根治手术是近20年来大肠癌外科医生们一直在争论的问题.
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中低位直肠癌腹腔镜与开放全系膜切除合并侧方淋巴结清扫围手术期临床分析
目的 比较中低位直肠癌患者在腹腔镜与开放全直肠系膜切除术(TME)基础上行侧方淋巴结清扫的围手术期临床结果,以探讨腹腔镜盆腔淋巴结清扫术的可行性及安全性.方法 对浙江省肿瘤医院同期16例腹腔镜及55例开放侧方淋巴结清扫术患者临床资料进行回顾性分析,比较了两组间围手术期手术时间、术中出血量、侧方淋巴结清扫数目、术后并发症及术后住院时间.结果 腹腔镜组与开放组患者基础临床特征相似.两组患者均无围手术期死亡.腹腔镜组患者无中转开腹手术.腹腔镜组比开放组手术时间显著延长(218.6±71.6 min vs.181.3±57.9 min,P=0.035)、术中出血量显著减少(190.6土80.1 ml vs.344.9±295.2 ml,P=0.044).腹腔镜组与开放组清扫的侧方淋巴结数目(9.8士6.1枚vs.11.0士9.7枚,P=0.642)、侧方淋巴结转移阳性率(25.0％ vs.34.5％,P=0.556)、术后并发症发生率(25.0％ vs.20.0％,P=0.666)、术后住院时间(10.9±3.5天 vs.13.8士7.1天,P=0.125)差异均无统计学意义.侧方淋巴结转移与肿瘤低分化(P=0.001)、阳性脉管瘤栓(P=0.011)和神经侵犯(P=0.002)相关,但与术前是否行放化疗(P=0.479)及肿瘤大小(P=0.907)无关.结论 腹腔镜直肠癌全系膜切除术基础上的侧方淋巴结清扫是安全可行的,并能达到和传统开放手术同样的围手术期临床效果.
关键词： 直肠癌 腹腔镜 侧方淋巴结清扫 直肠全系膜切除术(TME) -
保留自主神经的腹腔镜侧方淋巴结清扫在中低位直肠癌的应用
目的 探讨保留自主神经的腹腔镜侧方淋巴结清扫术的可行性及安全性。方法 对6例保留自主神经的腹腔镜侧方淋巴结清扫的病例资料进行回顾性分析。结果 腹腔镜低位或超低位直肠前切除5例,腹腔镜腹会阴联合切除1例。平均手术时间320 min,平均出血量117.5 ml,平均切除淋巴结为19.7枚。术后并发症4例，包括会阴切口感染1例，泌尿系感染1例，短期尿储留1例，髂窝血肿1例。中位随访时间7.3个月。全部病例均未发现转移复发，均无远期排尿功能和性功能障碍。结论 腹腔镜保留自主神经的侧方淋巴结清扫术既达到根治目的又能保留排尿和性功能，在技术上是安全可行的。
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直肠癌侧方淋巴结清扫术安全性与有效性的系统评价
目的 评价直肠癌根治术行侧方淋巴结清扫的安全性和有效性.方法 共检索出符合人选标准的对照临床研究27项,采用固定效应模型和随机效应模型对直肠癌侧方淋巴结清扫组与非清扫组的安全性和有效性指标进行Meta分析.结果 与非侧方淋巴结清扫组相比,侧方淋巴结清扫的手术时间延长(P=0.0005),术中出血量增加(P=0.0003),小便功能障碍发生率增加(P=0.001),术后总并发症、盆腔脓肿、吻合口瘘发生率、排便功能和性功能障碍、术后总复发率、局部复发、远处转移、5年生存率差异无统计学意义.结论 直肠癌根治术行侧方淋巴结清扫在预防肿瘤复发、远处转移及提高术后生存率等有效性方面未见明显优势,却延长了手术时间,增加术中出血和小便功能障碍等并发症发生率.
