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保护性造瘘利大于弊
随着对盆腔局部解剖的深入认识和腹腔镜下双吻合技术的开展，全直肠系膜切除术（TME）已逐渐成为中下段直
肠癌的标准术式。然而，由于TME手术后的吻合口血供问题，加之许多患者在术前接受了新辅助放化疗，从而使得低位直肠癌TME手术后容易发生吻合口瘘，它已成为低位直肠癌根治术后的主要并发症。文献报道，直肠癌术后吻合口瘘发生率为2．8％～11．0％［1-3］。 -
直肠癌新辅助治疗方案选择:单纯化疗或同步放化疗
直肠癌是有中国特色的常见恶性肿瘤之一,全直肠系膜切除术加新辅助治疗是局部进展期直肠癌的标准治疗方案.经过20多年的发展,新辅助同步放化疗成为新辅助治疗的标准治疗和基石.但是,由于放疗未能提高总生存率,加之其对肛门功能、性功能及排 尿功能的长期影响,使得单纯新辅助化疗逐渐兴起,成为一种潜在更优的选择.本文详细阐述了新辅助化疗兴起的原因、研究现状及未来趋势.
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直肠癌新辅助放化疗的适宜人群及疗效评价
新辅助放化疗联合根治性手术是局部进展期直肠癌[T3～T4和(或)N1～N2]的标准治疗模式,20％左右的患者能获得病理完全缓解及更好的预后.选择出真正适合放化疗的患者有利于指导其个体化治疗,避免治疗过度.对放化疗后的疗效进行评价有助于下一步治疗方案的确立,影像学及病理学评价仍是目前为主要的评价方式.
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进食不畅伴上腹胀痛5个月
对1例主诉为“进食不畅伴上腹胀痛5个月”的病例进行讨论。该例患者人院诊断为：胃食管结合部腺癌(SiewertⅡ型)cT4aN2M0ⅢB期。经MDT讨论后，建议行术前新辅助放化疗[放疗方案：6MV-X IMRT GTV（肿瘤靶区）：55 Gy/27 f/39 d；CTV（临床靶区）：50 Gy/27 f/39 d。同步化疗方案：替吉奥40 mg/m2，2次/d,5 d/w(5w)]。放疗结束后8周实施根治性近端胃切除加残胃食管吻合术，术后病理分期：胃食管结合部腺癌（SiewertⅡ型）ypT4aN0M0ⅡB期。术后建议继续予口服替吉奥化疗或者氟尿嘧啶联合铂类或紫杉醇类化疗。
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新辅助放化疗对肛门括约肌大体形态及超微结构的影响
目的：探讨新辅助放化疗对肛门括约肌大体形态和超微结构的影响。方法收集2014年11月至2016年1月间因直肠癌于第二军医大学附属长海医院肛肠外科行经腹会阴联合切除术（APR）患者的手术标本，排除肿瘤侵犯肛门括约肌者。按是否接受新辅助放化疗分为新辅助治疗组（10例）和对照组（24例）。放化疗方案：放疗2 Gy×25次，总量50 Gy；同步口服卡培他滨；放化疗结束后6~8周手术。分别测量并比较两组标本肛门内括约肌（ IAS ）的长度及厚度；取两组部分肛门外括约肌（EAS）组织于透射电子显微镜下观察其超微结构的不同。结果两组性别、年龄、体质指数、肿瘤分期等基线资料的比较，差异无统计学意义（均P＞0．05）。而新辅助治疗组患者的肿瘤距肛缘距离为（2．60±0．57） cm，大于对照组的（1．92±0．72） cm，差异有统计学意义（t ＝－2．676，P ＝0．012）。新辅助治疗组IAS的长度和厚度分别为（22．68±3．56） mm和（5．39±0．74） mm，而对照组分别为（21．28±3．62） mm和（5．35±1．12） mm，两组间差异无统计学意义（分别为t ＝－1．062， P ＝0．310； t ＝－0．049，P ＝0．961）。透射电子显微镜下可见新辅助治疗组EAS中超微结构被破坏：大片肌纤维、肌节和线粒体溶解，糖原颗粒分布不均；肌节排列紊乱，线粒体嵴消失；Z线、M线、A带、I带消失；肌纤维和肌节坏死后被胶原纤维填充。而对照组EAS未见上述超微结构变化。结论新辅助治疗不会改变IAS的大体形态，但是会破坏EAS的超微结构，进而影响肛门功能。
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经直肠超声对局部进展期直肠癌新辅助放化疗后再分期的诊断价值
目的 分析经直肠超声(TRUS)检查对局部进展期直肠癌新辅助放化疗(Neo-CRT)后再分期的诊断价值.方法 回顾性分析149例经Neo-CRT加根治性手术的局部进展期直肠癌患者(T3～T4期或N+)的临床资料,比较Neo-CRT后TRUS分期与术后病理分期的吻合度.结果 NeoCRT后TRUS对肿瘤T分期的诊断准确率为30.9％,其中对T0、T1、T2、T3和T4各期诊断敏感性分别为16.3％、0、12.5％、42.6％和75.0％,T分期高估者90例(60.4％).Neo-CRT后TRUS对N分期诊断准确率81.2％,对N0和N+诊断敏感性分别为92.5％和31.0％.41例(27.5％)术后病理提示病理完全缓解(pCR),TRUS判断pCR的敏感性17.1％,特异性99.1％,阳性预测值87.5％,阴性预测值75.9％.结论 Neo-CRT后TRUS对T分期的诊断准确性较低,但对T4和N0分期的诊断敏感性较高.尽管TRUS对pCR的判断敏感性较低,但特异性和阳性预测值较高,故TRUS用于pCR筛选有一定价值.
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应重视中低位直肠癌选择性侧方淋巴结清扫术的开展
侧方淋巴转移是中低位直肠癌重要的转移方式,也是导致术后局部复发的重要原因.近年来,东西方国家对于侧方淋巴结转移的诊断、临床意义、治疗和预后存在争议.西方国家认为,侧方淋巴结转移是全身转移,术前新辅助放化疗能有效杀灭可能存在的侧方转移淋巴结,因而多数主张在行新辅助治疗后单纯行全直肠系膜切除手术,不需要行侧方淋巴结清扫.而东方国家、尤其是日本对侧方淋巴结清扫术持积极态度,他们认为侧方淋巴结转移是区域转移,术前可疑存在的侧方转移性淋巴结并不能彻底被新辅助放化疗消灭,新辅助放化疗后有选择性地施行侧方淋巴结清扫可望进一步提高此类患者疗效.因此,亟需大宗病例前瞻性研究以改进侧方淋巴结清扫和新辅助治疗的选择标准,防止过度治疗.结合新的影像学手段,针对怀疑侧方淋巴结转移的病例,在新辅助放化疗后积极开展选择性侧方淋巴结清扫术,有望降低中低位直肠癌患者的局部复发率,改善其长期生存.
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食管癌新辅助放化疗联合手术与单纯手术治疗效果的随机对照试验Meta分析
目的 对比食管癌新辅助放化疗(NCRT)联合手术与单纯手术治疗的疗效.方法 计算机检索Pubmed和Web of Science等英文数据库中关于新辅助放化疗联合手术治疗与单纯手术治疗食管癌的RCT研究,检索时间限定为1990年1月至2015年12月.采用STATA 10.0软件进行分析,比较两种治疗方式的近期疗效(R0切除率、阳性淋巴结比率、术后并发症和病死率)和远期疗效(总体生存率以及局部复发率).用漏斗图和Egger检验进行发表偏倚分析.结果 共12项RCT研究的1872例食管癌患者纳入研究,其中NCRT联合手术组939例,单纯手术组943例.近期疗效的Meta分析结果显示,与单纯手术组相比,NCRT联合手术组的R0切除率高(RR=1.19,95%CI:1.08~1.32,P=0.015),病理阳性淋巴结比率低(RR=0.55,95%CI:0.49~0.63,P=0.000),但术后病死率高(RR=1.63,95%CI:1.09~2.45,P=0.018).两组术后并发症的差异无统计学意义(RR=1.04,95%CI:0.91~1.18,P=0.558).长期疗效的Meta分析结果显示,与单纯手术组相比,NCRT联合手术组的局部复发率低(RR=0.50,95%CI:0.39~0.64,P=0.000),术后总生存率更优(HR=0.75,95%CI:0.66~0.84,P=0.001).对不同的病理类型患者的总体生存率进行亚组分析显示,鳞癌和腺癌亚组患者NCRT术后的总生存率均高于单纯手术者(分别:HR=0.80,95%CI:0.69~0.93,P=0.003;HR=0.78,95%CI:0.70~0.88,P=0.003).结论 新辅助放化疗能降低食管癌的分期,提高R0切除率,且不增加术后总体并发症的发生率;不论对于鳞癌或腺癌患者,新辅助放化疗均能改善患者总体生存.
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对直肠癌划分高位、中位、低位和超低位临床意义的再认识
李世拥教授您好!您提出了一个当前概念上确实有点模糊的问题.在NCCN指南2010版中,提到直肠的长度为12 cm,但在对局部进展期直肠癌新辅助治疗指征中并不强调低位直肠癌,似乎泛指凡直肠癌属局部进展期者均应给予新辅助放化疗.个人认为,这实际上反映了当前对直肠癌认识的新进展.为什么这么说呢?我们不妨回顾一下治疗直肠癌发展的整个历史.
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奥沙利铂和卡培他滨联合贝伐单抗加放疗的新辅助方案治疗局部晚期直肠癌:单中心Ⅱ期研究结果
背景与目的 新辅助放化疗后手术被推荐为局部晚期直肠癌的标准治疗方案,可降低局部复发但对远处转移无效.所以加强系统治疗是降低远处转移风险的必要措施.本研究旨在评价奥沙利铂和卡培他滨(XELOX)联合贝伐单抗加放疗的新辅助方案治疗局部晚期直肠癌的安全性和有效性.方法 II至III期直肠癌患者接受1个疗程的诱导化疗及XELOX加贝伐单抗的同步放化疗.放疗结束后6–8周行手术治疗,并进行3个疗程XELOX和2个疗程卡培他滨的术后化疗.本研究的主要终点是病理学完全缓解(pathologic complete response,pCR)率和安全性,次要终点为3年总生存和无进展生存.结果 2013年2月至2015年4月间招募了45例患者.所有患者均完成了新辅助治疗.7例患者(15.6％)因个人原因拒绝了后续手术治疗,其余38例患者接受了根治性切除术,括约肌保留率为84.2％,pCR率为39.5％.毒性是可接受的,分别在6例和2例患者中观察到3–4级血液学毒性和腹泻.需要手术干预的吻合口瘘的发生率为13.3％.中位随访37个月后,5例患者出现疾病进展,2例患者因癌症死亡.3年总生存率和3年无进展生存率分别为95.3％和88.6％.结论 增加贝伐单抗至新辅助放化疗中获得了令人满意的pCR率和3年生存率,但也增加了吻合口瘘的风险,因此该方案不宜作为局部晚期直肠癌的常规推荐方案.
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腹腔镜联合新辅助放化疗在中低位直肠癌中的应用
目的 探讨腹腔镜联合新辅助放化疗(CRT)在中低位直肠癌治疗中应用的安全性和可行性.方法 回顾性分析南方医科大学附属南方医院普外科2007年1月至2008年5月间行腹腔镜手术+CRT的24例中低位直肠癌病例(新辅助组).另随机抽取同期收治的行腹腔镜手术的直肠癌病例24例(对照组).对两组临床资料和手术学资料进行比较分析.结果 新辅助组淋巴清扫数目[(7.08±6.5)枚]低于对照组[(12.5±4.1)枚],两组之间存在显著性差异(P<0.05);两组在手术时间,术中出血、肛门排气时间、远端切缘阳性、中转开腹、术后并发症发生等方面无显著性差异.结论 腹腔镜联合CRT在中低位直肠癌应用中安全、可行,具有与单纯腹腔镜手术相同的手术学结果.
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MRI对局部晚期直肠癌新辅助放化疗中无瘤生存期的评估价值
[目的]探讨应用MRI预测术前新辅助放化疗局部晚期直肠癌无瘤生存期(DFS).[方法]回顾性分析121例活检证实的直肠癌患者,均在行全直肠系膜切除术(TME)前接受了放化疗.两个放射科医师使用PACS工作站独立观察放化疗前后的MRI.对病灶进行影像的TN分期,并评价术后肿瘤的病理分期.用Kaplan-Meier法比较DFS,进行log-rank检验,多因素分析采用Cox比例风险模型进行.[结果]121例患者,新辅助放化疗后病理上有淋巴结转移的31例.有癌残留的有93例(76.86％);肿瘤完全消退的有28例(23.14％).平均随访时间26个月(2～51个月).单因素分析显示新辅助放化疗后病理大小、病理淋巴结转移、病理T分期、放化疗前MRI的T分期与DFS相关(P＜0.05);多因素分析显示新辅助放化疗后病理大小、病理淋巴结转移及放化疗前MRI的T分期是DFS的独立预后因素(D＜0.05).[结论]放化疗前MRI的T分期是直肠癌患者DFS的独立预后因素,且MRI较新辅助放化疗后病理预测的T分期更好,而MRI对淋巴结转移的预测还需要进一步提高.
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胸苷磷酸化酶和缺氧诱导因子-1α预测直肠癌新辅助放化疗效果的价值
目的 探讨胸苷磷酸化酶(TP)、缺氧诱导因子-1α(HIF-1α)蛋白预测Ⅱ期和Ⅲ期直肠癌放疗联合XELOX方案化疗效果的价值.方法 根据新辅助放化疗前后影像学表现的疗效评价将45例直肠癌患者分为有效组和无效组;采用免疫组化二步法检测两组患者新辅助放化疗前后TP、HIF-1α蛋白表达情况.结果 有效组TP表达水平较无效组更高,HIF-1α表达水平较无效组更低,差异有统计学意义(P ＜0.05);TP表达水平在放化疗前后差异有统计学意义(P＜0.05),HIF-1α表达水平在放化疗前后差异无统计学意义(P＞0.05);新辅助放化疗疗效与患者性别、年龄、病理类型、KPS评分无相关性(P＞0.05).结论 TP、HIF-1α蛋白可以反映Ⅱ期和Ⅲ期直肠癌XELOX方案化疗联合放疗的新辅助放化疗方案的疗效.
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直肠癌新辅助治疗后联合腹腔镜下全直肠系膜切除术44例
目的 探讨中低位直肠癌新辅助放化疗后联合腹腔镜全直肠系膜切除术(TME)的安全性和可行性.方法 对44例术前评估临床分期为T3～4N0～2M0的直肠癌患者进行前瞻性临床研究,术前实施4个周期的FOLFOX7方案化疗,第一阶段2个周期化疗结束后开始放疗,放疗总剂量46 Gy,分次剂量1.8 Gy/d,每周5 d,约5周完成放疗;放疗结束后行第二阶段2个周期化疗,约在放疗结束后4～8周行腹腔镜全直肠系膜切除术.结果 常见的化疗毒性反应为粒细胞下降(56.8%,25/44)和恶心呕吐(52.3%,23/44),主要的Ⅲ～Ⅳ度毒性是粒细胞下降(18.1%,8/44)及外周神经毒性(6.8%,3/44).手术前测量肿瘤下缘的平均回缩距离为1.13 cm,无中转开腹,27例施行直肠前切除手术(AR),17例施行腹会阴切除手术(APR),保肛率61.4%(27/44),其中12例患者行预防性造瘘;手术时间(192.42±82.90)min,中位出血量100 mL,直肠远切缘的长度(3.46±1.16)cm,切除淋巴结数(8.53±4.24)个,腹部辅助切口的长度(5.42 ±0.55)cm,术后住院时间(10.45±5.14)d.术后病理结果 显示:CR 7例,PR 29例,SD 6例,PD 2例;T降期率59.1%(26/44),N降期率60.0%(18/30),淋巴结转阴率50%(15/30).新辅助放化疗的客观总有效率81.8%(36/44).全组患者术后随访1～34个月,中位随访期为17个月,其中38例患者术后继续接受辅助化疗6个月,采用FOLFOX4方案.1例病理提示pCR患者术后12个月发现腹膜后及锁骨上淋巴结转移,于术后18个月死亡.另1例病理提示SD患者术后未继续治疗,于术后12个月发现全身多处转移而死亡.余患者未见远处转移和局部复发.结论 新辅助放化疗联合腹腔镜全直肠系膜切除术用于中下段直肠癌的治疗是安全可行的,放化疗可缩小肿瘤、促使区域淋巴结转阴,提高切除率和保肛率;腹腔镜手术近期疗效令人满意,远期结果 有待进一步观察.
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直肠癌新辅助放化疗的优化和进展
结直肠癌是世界上常见的恶性肿瘤之一，其中直肠癌在我国的发病率很高，但直肠癌的治疗仍然面临很多问题，如何能够提高直肠癌患者的生存率，降低局部复发率，提高生存率仍然是目前面临的主要问题。放化疗在直肠癌的应用已经有20余年的历史了，也取得了一定的效果，但是如何能够进一步优化放化疗，还有很多需要解决的问题。结直肠癌是世界男性发病第3位、女性第2位的高发恶性肿瘤。我国结直肠癌的发病率和病死率均呈上升趋势［1］。近年来结直肠癌的发病率在我国72个肿瘤登记处报告资料显示为第3和第5位，均高于世界平均水平，且呈上升趋势［2－5］。我国结直肠癌的发病以直肠癌为主，上海市区1973—2007年结直肠癌分析发现，发病率上升快的是远端结肠癌，而直肠癌的上升趋势却是慢的［6］。直肠癌的治疗已经进入以手术为主，放疗、化疗为辅的综合治疗模式。近年来直肠癌新辅助治疗在临床实践中正受到大家广泛认同，但如何能够进一步优化新辅助治疗来达到佳的治疗效果，目前仍未有定论。本文将回顾直肠癌放化疗的演变以及优化的过程，以期进一步完善和优化直肠癌新辅助放化疗。
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局部进展期直肠癌新辅助放化疗后临床完全缓解的处理策略
由于存在环切缘阳性的风险，因此目前局部进展期直肠癌的标准治疗是先进行长程新辅助放化疗（ neoad juvant ra-diochemotherapy，neoCRT），放疗结束后8～12周再进行全直肠系膜切除术（ total mesorectal excision，TME）。大部分肿瘤在8～12周的间隔期中发生充分的退缩，但部分对放化疗抗拒的肿瘤也可能出现进展。该间隔期主要是从许多的临床经验教训中的总结出来，缺乏高质量临床随机对照试验（ randomized controlled trial，RCT）的数据支持。 NeoCRT后肿瘤退缩越明显，则生存改善也越明显［1］。其中，一部分局部进展期直肠癌患者经neoCRT后肿瘤完全消失，局部直肠黏膜仅存纤维瘢痕，即临床完全缓解（ clinical complete re-sponse，cCR）。局部进展期直肠癌经 neoCRT 后即使达到cCR，大部分外科专家仍选择施行根治性切除术。根治性外科手术切除仍被认为是一个较为安全的选择［2］，主要原因有：（1） cCR并不等于病理完缓解（ pathological complete re-sponse，pCR），pCR必须依据组织病理学检查；（2）复发后挽救治疗可能达不到初程根治手术的效果；（3）缺乏非手术观察处理策略结果的临床数据。然而，根治手术也会带来一定的死亡风险，同时发生手术并发症及后遗症的风险也相对较高。临床工作者期望了解在cCR的直肠癌患者中放弃手术治疗是否安全。为此，巴西圣保罗大学的Angelita Habr－Ga-ma等对此进行了一系列研究，观察了可切除局部进展期直肠癌在neoCRT达到cCR患者的长期疗效，为局部进展期直肠癌的治疗树立了新的里程碑。
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巩固化疗对局部晚期直肠癌新辅助放化疗的影响
目的:探讨巩固化疗在局部晚期直肠癌新辅助放化疗中的安全性及有效性.方法:将80例Ⅱ/Ⅲ期直肠癌患者随机分成研究组(40例)、对照组(40例),其中研究组采用术前新辅助放化疗,等待期追加1周期XELOX方案化疗,对照组单纯予术前新辅助放化疗,比较两组患者病理缓解率、近期毒副反应、术后并发症等. 结果:研究组中病理完全缓解(yPCR)10例(TRG4,25%),而对照组中yPCR 8例(TRG4,20%),两组比较差异无统计学意义(P > 0.05).两组出现毒副反应比较差异无统计学意义(P > 0.05),均无严重术后并发症,且能足疗程治疗. 结论:局部晚期直肠癌新辅助放化疗中巩固化疗安全性好,但未能显著改善yPCR.
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MRI评价新辅助放化疗对晚期直肠癌的治疗价值
目的：探讨MRI在评价新辅助放化疗（NACRT）对晚期直肠癌疗效的应用价值。方法：回顾分析经结肠镜检查活检证实的27例晚期直肠癌患者标准化NACRT前、后的盆腔MRI资料。分析NACRT前后肿瘤的体积、TN分期、环周切缘（CRM）的改变，并与术后病理结果进行对照。结果：MRI上，NACRT后肿瘤达到完全缓解2例，部分缓解18例，稳定5例，进展2例；有效率为74．1％。 NACRT能有效降低肿瘤的T、N分期（P ＜0．05）；但对于CRM受累无明显改善（P≥0．05）。MRI对于术前T分期、CRM受累情况的判断与术后病理结果一致性较好（Kappa ＝0．504、0．743）；MRI 术前 N 分期与术后病理结果一致性较差（Kappa＝0．324）。结论：NACRT可以有效缩小肿瘤的体积，降低肿瘤分期，但对CRM并无明显改善。MRI可以较为准确判断肿瘤浸润的程度，但对于淋巴结转移的准确性较差。
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影像学技术在结直肠癌诊断及术前分期中的研究进展
直肠癌是仅次于肺癌和乳腺癌的第三大恶性肿瘤，是世界发病率和死亡率较高的常见恶性肿瘤，在我国其发病率和死亡率明显上升且呈年轻化趋势［1］。结直肠癌的治疗方式主要包括新辅助放化疗、手术等综合性治疗方案［2］，因此结直肠癌准确的定位与分期对指导临床医生选取正确的治疗方案及评估术后具有至关重要性［3］。计算机 X线断层扫描（CT）及磁共振成像（MRI）明确结直肠癌的诊断、术前分期有着明显的优势及应用价值。
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胰腺癌综合治疗研究的进展
目的 探讨胰腺癌综合治疗研究的进展.方法 复习相关文献,对国内外胰腺癌综合治疗进行综述.结果 准确的胰腺癌术前评估是胰腺癌综合治疗方案实施的需要,个体化原则基础上进行的术前新辅助放化疗、术中规范化手术和术后辅助放化疗等多学科合作的综合治疗,可明显改善胰腺癌的疗效.结论 多学科合作的综合治疗是胰腺癌佳治疗的模式.
