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护理不良事件信息化管理系统的设计与应用
目的：探讨设计与应用护理不良事件信息化管理系统对可能发生护理不良事件的高危患者在安全管理效率和护理质量方面的影响。方法研发“护理不良事件信息化管理系统”，在此系统应用7个月后，选择实施前2012年6-12月进行高危风险因素上报和处理的80例患者为对照组，选择实施后2013年1-7月进行高危风险因素上报和处理的80例患者为观察组，对两组患者干预处置时间和漏报率进行比较。结果观察组干预处置时间为（2．45±0．58）h，低于对照组的（3．46±0．54）h，差异有统计学意义（t＝11．40，P＜0．01）；观察组漏报率为5％，低于对照组的25％，差异有统计学意义（χ2＝12．55，P＜0．01）。结论护理不良事件信息化管理系统实行以来起到良好的效果，在护理安全管理方面有积极意义。
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根因分析法在儿科护理不良事件管理中的应用
目的：应用根因分析法（ RCA）探讨儿科护理不良事件的发生原因，为儿科护理不良事件的有效管理提供临床依据。方法应用根因分析法，对2010年1月-2012年12月儿科上报的护理不良事件进行分析，探讨不良事件类别、发生的科室、时间、工作时段，与护理人员能力的关系及系统和非系统原因。结果2010年1月-2012年12月儿科各科室共上报护理部护理不良事件33例。输液渗漏占45．5％，用药错误占15．2％，漏执行医嘱占9．1％；血液肿瘤科占27．3％，传染儿科占27．3％，新生儿科占24.2％；8月护理不良事件发生多；中、晚班重点时段发生多，占57．6％；护士自身因素占22．31％，而系统因素占61．99％。结论护士自身应加强学习与训练，认真履行护士职责；管理上转变管理理念，加强培训考核督导，合理安排人力资源，重视终点环节和系统的管理等，是预防和控制护理不良事件的重要措施。
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282例非惩罚性网络上报护理不良事件的分析与对策
目的：通过对282例非惩罚性网络上报护理不良事件的分析,了解护理不良事件发生的特点,并制定对策,以减少护理不良事件的发生。方法回顾性分析2013年6月—2014年6月网络上报的282例非惩罚性护理不良事件,对其进行总结、分析,探讨护理不良事件的发生特点、原因、年龄段与护士层级的关系。结果282例护理不良事件中无后果事件(Ⅲ级)占67.38%,隐患事件(Ⅳ级)占26.95%。23：00—8：00发生的护理不良事件占26.60%。警告事件(Ⅰ级)中33.3%发生在15：00—23：00、66.7%发生在23：00—8：00。发生不良事件的时间段主要集中在8：00—15：00,占52.84%(149/282)。护士层级发生不良事件的比例高,占59.93%(169/282)。发生护理不良事件的患者年龄分布中,>60岁患者占49.29%。护理不良事件发生的原因中未严格执行查对制度占30.85%,缺乏责任心占24.11%,风险意识不强占23.76%。结论实行网络上报非惩罚性护理不良事件后,各护理单元不良事件的主动上报意识明显加强,护士层级发生不良事件的比例较高,>60岁住院患者发生率较高,警告事件(Ⅰ级)多在15：00—8：00发生。应加强年轻护士培训、老年住院患者管理及15：00—8：00的护士值班管理,以减少护理不良事件的发生。
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应用系统管理理论实施护理不良事件管理
我院应用系统管理理论实施护理不良事件的管理,建立自愿、非处罚性的护理不良事件报告系统,改变“批评、通报、处罚”等方式,着重分析系统层面、管理因素、环境因素的综合成因,采取“不惩罚”及“保密”原则,以教育培训为主,弥补系统和环境的缺陷,实现“错误”经验信息资源共享,从而降低了医院不良事件发生率,提高了护士对护理不良事件主动呈报率,营造了和谐、安全的医院氛围.
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83例护理不良事件分析与对策
目的：了解护理不良事件发生的类别、原因及特点，为制定护理对策提供参考。方法：针对某医院3年内各护理单元上报护理部的83例护理不良事件，运用护理质量管理工具进行护理不良事件分析。结果：关注主要危险因素及事件，加强过程督导，完善流程与制度，减少护理不良事件的发生。结论：针对本院护理不良事件高发时段、高发人群，给予高度关注，提出针对性的防范措施，确保护理安全。
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根本原因分析在护理安全管理中的应用
为探讨根本原因分析在护理安全管理中的作用,应用根本原因分析法分析护理不良事件.对护理不良事件进行根源分析有利于护理安全质量的提高.
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广东省110家三级医院护理不良事件监测及报告现状
目的：调查广东省三级医院护理不良事件报告情况，为完善护理不良事件管理提供依据。方法：采用整群抽样法，对全省110家三级医院进行问卷调查。结果：广东省三级医院均建立了护理不良事件报告制度，2013年全年共报告17211件，平均每家医院报告156.5件，每万名出院患者报告39.4件；不同类别的不良事件监测报告程度有差异，院内跌倒、给药错误、院内压疮的监测上报比例较高，分别达到98.2%、97.2%、94.5%；对尿管引发泌尿系感染的监测上报率低（74.5%）；综合医院的患者压疮、跌倒、自杀发生率高于专科医院；护士人力资源配置较足的医院压疮、跌倒致伤的发生率较低。结论：我省三级医院护理不良事件报告系统已初步建立；各医院对护理不良事件的报告情况有较大差异；应加强护理人力资源配置，进一步完善护理不良事件监测及上报信息系统，多举措提高护理不良事件的上报水平，保障患者安全。
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护理不良事件报告障碍与医院病人安全文化的相关性研究
目的：探讨护理不良事件报告障碍与医院病人安全文化的相关性。方法：采用护理不良事件报告障碍问卷及医院护理人员病人安全文化调查表对来自于安徽省内69家医院的217名护士长进行问卷调查。结果：护理不良事件报告障碍总均分为（2.48±0.39)分，医院病人安全文化总均分为（3.36±0.54)分，护理不良事件报告障碍总均分与医院病人安全文化总均分的相关系数为-0.277（P<0.01）。结论：医院病人安全文化稍高于中等水平，护理不良事件报告障碍主要体现在惩罚性文化方面。两者之间呈显著负相关。在护理管理过程中，应构建非惩罚性不良事件报告系统，注重培养安全护理的信念和态度，关注职业压力的产生对于患者安全的影响，达到促使其形成安全护理行为的目的。
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医院护理不良事件上报内容的初步研究
目的：初步探索医院护理不良事件的上报内容。方法：采用专家会议法和Delphi法。邀请8名专家召开会议，确定医院上报的护理不良事件范畴和具体事件定义；对15名专家进行两轮函询，确定具体护理不良事件的上报内容。结果：医院上报的护理不良事件包括压疮、跌倒/坠床、管路滑脱、用药错误和意外事件，同时得出这些事件科学、全面的具体上报内容。结论：研究得出了医院护理不良事件上报内容，为形成护理不良事件上报反馈系统奠定了基础。
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1例CRRT枸橼酸抗凝管道连接错误事件的根本原因分析及对策
应用根本原因分析法，对1例持续肾脏替代治疗（CRRT）枸橼酸抗凝管道连接错误的护理不良事件进行分析。根据根本原因分析的步骤，应用事件序列表、鱼骨图、五问法等管理工具，分析CRRT枸橼酸抗凝管道连接错误的根本原因并制定对策。转变管理者的管理理念，从系统层面剖析护理不良事件的根本原因，并提出改善对策与防范措施，并与大家分享，以达到更好地改进工作质量的目的。
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新疆某肿瘤医院89例院内上报护理不良事件原因分析及防范对策
目的:分析89例护理不良事件的原因,提出有效防范对策.方法:对新疆某肿瘤医院护理部2014年度上报的不良事件进行回顾性研究,对发生的不良事件的特征进行分析.结果:输液反应发生率高(58.4%),初级职称护士更易发生不良事件(93.3%).结论:对不良事件的分析可为护理安全管理提供重要的信息依据,尤其是对可预防的不良事件进行分析,可以大限度地避免或降低护理不良事件的发生,促进护理不良事件的良性转归,保障病人安全,避免护理纠纷.
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我院护理不良事件自愿报告系统问题分析与探讨
该院自2004 年建立院内护理不良事件自愿报告系统,对报告的案例进行总结,对问题进行分析,对环节进行规范.从事件发生的责任人情况、患者情况、工作流程等进行分析.根据分析,使工作流程科学化,护理人力配置更合理,规范工作标准等,以达到临床护理工作安全、有效的目的.同时提示护理管理者在护理质量管理框架中,注重过程管理的同时,其结果指标也同样是应关注的重点和要点.
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基于医院信息平台的护理不良事件数据分析与应用
护理不良事件上报是医院管理的重要内容,也是影响患者安全的关键因素.本文以我院基于医院信息平台的护理不良事件管理系统的创建和运用为基础,介绍了该系统的基本架构和应用效果,总结了不良事件原因分析的理论基础,探讨了不良事件数据的分析、临床应用和质量控制等内容,以期对护理不良事件的信息化管理起到推动作用.
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非惩罚性护理不良事件自愿报告制度在院外急救中的应用
目的：探讨非惩罚性护理不良事件报告制度在院外急救中的应用效果。方法建立非惩罚性护理不良事件报告制度，对出现护理不良事件采取不公开、非惩罚的处理原则，查找护理不良事件发生的根本原因提出整改措施，防止类似错误再次发生。结果实施后护理不良事件主动上报率由29.4%提高到85.2%（P<0.01）。结论在院外急救实施非惩罚性护理不良事件自愿报告制度改善了护士对护理不良事件的认知及上报态度，主动上报率明显上升，促进了护理不良事件的良性转归。
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护理风险管理在产房管理中的应用效果探讨
目的:探讨与研究护理风险管理在产房管理中的应用效果.方法:收集我院产房实行风险管理前后6个月分娩产妇的出院满意度和护理不良事件例数进行比较.结果:观察组产妇出院满意度高于对照组,而护理不良事件发生例数低于对照组(P＜0.05).结论:风险管理在产房管理中应用效果良好,值得推广.
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SHEL模式在防范精神科护理不良事件中的作用
目的：探讨避免护理不良事件发生的对策,确保护理安全。方法：对2010年1-12月发生的43起护理不良事件运用SHEL模式进行分类及原因分析,提出整改措施。分析2011年1~12月护理不良事件的原因。结果：与软件部分( S)即护士业务素质和能力有关的88%,与硬件部分( H)即护理人员工作场所有关的占60%,与临床环境( E)有关的占42%,与当事人及相关人( L)有关的占74%,2011年1-12月发生护理不良事件24起,比2010年发生率比较显著降低,差异有统计学意义(x2=7.3,P<0.01)。结论：运用SHEL模式分析及防范精神科护理不良事件有积极意义,能减少护理不良事件的发生,确保护理安全。
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精神科34例护理不良事件原因分析及对策
目的:分析精神科护理不良事件发生的原因,提出减少不良事件发生的对策.方法:分析我院2011年1～12月住院患者中发生的34例护理不良事件.结果:护理不良事件发生的主要原因是护士执行力差、评估不足;低年资护士工作能力不够;中夜班为不良事件发生的高峰期.结论:医院要对护理人员进行相关培训,提高护士整体风险意识水平和综合素质,以提高护理质量,减少不良事件的发生.
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建立护理不良事件报告制度以保障患者安全
目的:探讨保障患者安全的方法.方法:2008年1月～2010年12月收治患者16 000例次,建立护理不良事件管理体系、报告制度并进行效果评价.2005年1月～2007年12月收治患者11 000例次,未建立护理不良事件报告制度.结果:2005年1月～2007年12月跌倒5例次,用药错误4例次,走失6例次,误吸2例次,烫伤8例次,共25例次.2008年1月～2010年12月仅发生烫伤1例次,两组比较差异显著(χ2=14.67,P＜0.01).结论:建立护理不良事件报告制度,可以降低或杜绝护理不良事件的发生.
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品管圈活动在神经外科 ICU护理不良事件管理中的应用
目的：：探讨品管圈活动在神经外科ICU护理不良事件管理中的积极作用。方法：选取实施品管圈活动之前的患者400例纳入对照组,实施品管圈活动之后的患者398例纳入观察组进行回顾分析。比较两组患者护理不良事件发生率。结果：对照组患者护理不良事件总发生率10.75%,观察组患者不良事件总发生率仅2.26%,两组患者总发生率经比较差异显著P<0.01,护理不良事件的发生率明显改善。结论：QCC小组活动在护理不良事件管理中具有积极的作用。
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宫颈癌患者术后化疗期应用护理风险管理的效果分析
目的 探讨宫颈癌患者术后化疗期应用护理风险管理的疗效.方法 根据护理模式将2011年1月-2014年3月我院收治的95例宫颈癌术后化疗患者分为观察组(52例)与对照组(43例).观察组患者住院化疗期间在常规护理基础上联合使用护理风险管理,对照组患者住院化疗期间仅接受常规护理,未给予护理风险管理.结果 ①观察组患者护理不良事件发生率显著低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05).②观察组护理服务满意度显著优于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05).结论 宫颈癌患者术后化疗期应用护理风险管理可以降低护理不良事件发生率,提高护理服务满意度.
