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根因分析法在提高男护生妇产科临床实习效果中的应用
嘉兴市妇幼保健院2010年4月至2011年3月运用根因分析方法进行近端原因、根本原因分析,改变传统带教模式,实施双导师制,加强岗前培训,制定专科带教计划,采用多种培训方法,采用t检验分析改进效果.结果显示2011年4月至2012年3月男护生出科考成绩明显提高,对妇产科临床实习重视程度和学习主动性明显提高,实习效果显著改善.
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采用根因法分析蒸汽灭菌器安全使用结果
目的 建立蒸汽灭菌器维护计划及使用培训方案,保障灭菌器安全运行.方法 采用根因分析法,对某医院蒸汽灭菌器安全使用参数、维护保养和常见故障进行统计分析.结果 根据分析结果,开展设备预防性维护和操作者培训,灭菌器的月均故障量由3.7件降低到1.5件,建立设备主机及配套设备的预防性维护操作流程.结论 根因法应用于质量管理可直观反映蒸汽灭菌器在使用中存在的问题,使设备管理更加科学、有效和规范.
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根因分析法在病案归档管理中的重要意义
目的 探索提高病案归档管理方法以有效解决病案归档难的问题,从而保障病案及时再利用.方法 根据临床客观因素导致病案超期归档的原因进行全院问卷调查,运用根因分析法找出突出问题并进行干预.结果 对干预效果进行追踪,结果显示在次年同期病案回收量增加1979份的情况下,病案3日归档率上升1.26％.结论 应用根因分析质量管理模式改变思路,深入分析,发现管理中存在的根本制约因素,是解决病案管理中病案按时归档难的有效手段.
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根因分析法在医院感染漏报病例管理中的作用
目的:探讨根因分析法在医院感染漏报病例管理中的作用.方法:应用根因分析法对北京大学肿瘤医院医院感染病例漏报率较高的问题进行分析,查找原因,制定并执行改进措施.结果:执行改进措施2年后,医院感染病例漏报率由16.32％分别下降至6.91％、6.42％,差异有统计学意义(P＜0.001).医院感染病例漏报主要发生在外科科室.结论:应用根因分析法可有效降低医院感染病例漏报率,是帮助管理者提高医院感染监测和管理水平的有效方法,并能在医院安全管理文化的建设中发挥积极作用.
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持续质量改进在围手术期护理质量管理中的应用
目的：采用持续质量改进方法解决围手术期护理过程中的不规范护理行为，提高围手术期护理质量。方法按照围手术期护理常规及护理质量检查标准，制定围手术期护理质量效果调查表，在持续质量改进前后对10个病区的术后康复患者进行围手术期护理效果调查，并对病区围手术期护理质量进行检查。结果通过持续质量改进，各病区围手术期护理质量均有提高，其中神经外科从（78．7±3．25）分提高至（96．3±1．29）分，心胸外科从（70．1±4．31）分提高至（98．2±1．09）分，与改进前比较差异均有统计学意义（ t值分别为19．86，18．87；P＜0．01）。持续质量改进前后围手术期护理存在问题下降，手术室护士术前未访视从25．4％下降至3．6％，术后腕带保存不当从10．6％下降至3．6％，与改进前比较差异均有统计学意义（χ2值分别为23．72，9．13；P＜0．01）。结论通过围手术期持续质量改进有效地提高了围手术期护理质量，有效减少术后并发症的发生，并提高了住院患者的满意度。
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根因分析法在儿科护理不良事件管理中的应用
目的：应用根因分析法（ RCA）探讨儿科护理不良事件的发生原因，为儿科护理不良事件的有效管理提供临床依据。方法应用根因分析法，对2010年1月-2012年12月儿科上报的护理不良事件进行分析，探讨不良事件类别、发生的科室、时间、工作时段，与护理人员能力的关系及系统和非系统原因。结果2010年1月-2012年12月儿科各科室共上报护理部护理不良事件33例。输液渗漏占45．5％，用药错误占15．2％，漏执行医嘱占9．1％；血液肿瘤科占27．3％，传染儿科占27．3％，新生儿科占24.2％；8月护理不良事件发生多；中、晚班重点时段发生多，占57．6％；护士自身因素占22．31％，而系统因素占61．99％。结论护士自身应加强学习与训练，认真履行护士职责；管理上转变管理理念，加强培训考核督导，合理安排人力资源，重视终点环节和系统的管理等，是预防和控制护理不良事件的重要措施。
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根因分析法在老年患者跌倒管理中的应用
目的：探讨根因分析法(RCA)在老年患者跌倒中的应用及效果。方法：应用RCA对住院老年患者跌倒个案进行调查分析，确定根本原因，制定并落实改进措施，比较应用RCA前后的实施效果。结果：应用RCA前后老年患者跌倒发生率有统计学差异（P<0.05），跌倒率由3.12‰下降到了0.92‰。结论：RCA对预防老年患者跌倒管理具有很好的导向作用。保证环境设施安全是预防跌倒的前提；强化系统安全建立是预防跌倒的根本；指导训练老年患者良好的健康行为是预防跌倒的关键；合理配置夜班护理人力资源是预防跌倒的主要手段。
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根因分析法在住院患者非计划性拔管管理中的应用
为了减少各种留置导管的非计划性拔管,提高住院患者的安全性.将2011年1～6月的非计划性拔管事件41起,运用根因分析方法进行近端原因、根本原因分析,制订导管的评估、监控机制,改进导管的固定方法,选择合适的固定材料,强化低年资护士的培训和医护间合作.2011年7～12月对改进效果进行追踪.结果显示,非计划性拔管由2011年1～6月的17.75％下降为2011年7～12月的7.36％,有效地降低了非计划性拔管事件的发生.
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根因分析法对患者非计划性拔管率影响的meta分析
目的 系统评价根因分析法对患者非计划性拔管率的影响.方法 对国内外相关文献进行搜索,并按Cochrane协作网提供的RevMan5.3软件进行定量分析,探讨根因分析法对患者非计划性拔管率的影响.结果 共12篇文献符合纳入标准.I2=0(P>0.05),表明研究间不存在异质性,故采用固定效应模型,Z=29.24(P<0.05).结论 应用根因分析法可降低患者的非计划性拔管率.
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1例晚期难免流产患者跌倒的根本原因分析
难免流产为流产的一种,由先兆流产发展而来,此时流产已经不可避免,表现为阴道出血量增多,阵发性腹部疼痛加重,其中晚期难免流产可伴胚胎组织或胎囊堵于宫口.如果难免流产患者未能得到及时救治和处理,可能会因失血过多导致低血压,此时患者若突然站立,易发生跌倒,后果较为严重.
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临床护士用药错误根因分析及安全管理
目的：探讨临床护士用药错误的根本原因和安全管理措施。方法应用根本原因分析方法回顾性地对51例用药错误事件进行分析，从护理人员、系统、环境等方面查找失误原因并制定改进措施。结果实施根本原因分析法后，通过在系统及过程方面加强安全管理，用药错误发生率低于实施前。结论根本原因分析法在临床护士用药错误安全管理中起到关键性作用，提高了患者用药安全。
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根因分析法在缓解手术室急诊腹外伤患者负面情绪中的效果观察
目的 探讨根因分析法在缓解手术室急诊腹外伤患者负面情绪中的临床疗效.方法 选择重庆市第三人民医院2009年4月～2012年6月收治的114例接受急诊手术的开放性腹部外伤患者的临床资料,将2010年12月前未开展根因分析法时收治的57例患者作为对照组,2010年12月～2012年6月间开展根因分析法后收治的57例患者作为实验组.患者出院半年后采用SCL-90与SF-36量表评估其症状及生活质量.结果 SCL-90量表中,实验组抑郁[(1.63±0.26)分]、焦虑[(1.78±0.38)分]及恐怖[(1.62±0.24)分]评分优于对照组[(2.01±0.44)、(2.15±0.47)、(1.93±0.37)分],差异有统计学意义(t=5.614、4.622、5.307,P＜0.05).实验组精神健康[(67.52±14.18)分]、社会功能[(50.14±16.24)分]及情感角色[(49.74±13.82)分]评分均优于对照组[(59.14±15.26)、(42.38±23.04)、(41.82±14.48)分],差异有统计学意义(t=3.037、2.078、2.987,P＜0.05).结论 在手术室急诊患者护理中应用根因分析法能够有效缓解患者的负面情绪,改善其预后,值得推广.
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368例护士给药错误事件的归因分析及改进措施
目的:分析给药错误的根本原因,探讨减少护士给药错误的有效措施.方法:回顾分析护士给药错误事件368例,提取护理人员一般资料,统计给药错误的发生科室、时间、类型,运用根因分析法对给药错误原因进行深层次归因分析.结果:护理人员配比不足、护士风险意识不强、药品相似等是导致给药错误的根本原因.结论:根据给药错误的根本原因,强化查对制度、增加忙碌时段护理人员数量、采用药品标识管理等可减小或避免给药错误的发生.
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根因分析法在标本分析前质量管理中的应用
[目的]探讨根因分析法在标本分析前质量管理中的应用。[方法]成立根因分析(RCA)小组，采用根本原因分析法探寻标本分析前质量管理中存在的问题，寻找不合格标本出现的根本原因，制订并实施改进措施，加强标本分析前质量的管理和持续改进。[结果]应用根本原因分析法后标本分析前缺陷的发生率由之前的1.688%降低到之后的0.71%。[结论]根本原因分析法可有效降低标本分析前缺陷的发生率，是标本分析前质量管理的有效方法。
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根因分析法在降低CT增强扫描碘对比剂外渗率管理中的应用
[目的]探讨根因分析法(RCA)在降低CT增强扫描碘对比剂外渗率管理中的应用.[方法]应用RCA法寻找导致CT增强扫描碘对比剂外渗的近端原因和根本原因,制定并落实改进措施,比较应用RCA前后实施效果.[结果]应用RCA前后碘对比剂外渗发生率差异有统计学意义(P<0.05),外渗率由0.34%下降到0.13%.[结论]RCA法运用于降低碘对比剂外渗事件不良事件,有效降低了外渗的发生率,减少了护理差错,保障了病人的安全.
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根因分析法在重症监护室非计划性拔管管理中的应用
[目的]探讨根因分析法在重症监护室(ICU)非计划性拔管管理中的应用.[方法]对2013年1月 2013年12月发生的6例非计划性拔管事件进行讨论分析,运用根因分析法进行近端原因,根本原因分析,制定改进方法,落实导管脱落高危风险预防措施的执行力,建立管道固定制度,规范固定方法,改进约束方式,加强医护合作及宣教,优化人力资源分配等.[结果] 2014年1月-2014年12月发生2例非计划性拔管事件,无麻醉恢复期约束带固定失效导致的非计划性拔管发生.[结论]运用根因分析法进行管理可有效降低ICU非计划性拔管事件的发生.
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根因分析法在预防冠心病患者漏服药物中的应用
目的：探讨根因分析法（ RCA）在预防冠心病患者漏服药物中应用的效果。方法：运用根因分析法对2014年10月—2014年12月100例冠心病患者中12例漏服硝酸异山梨酯药物事件，进行近端原因、根本原因分析。制订完善的工作流程、合理的健康教育措施，提高患者对药物的知晓率。结果：2015年1月—2015年3月随访100例出院冠心病患者，漏服硝酸异山梨酯3例，漏服率由12％降至3％。结论：应用根因分析法确定根本原因，减少了冠心病患者的漏服药物率。
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老年科住院患者坠床跌倒原因分析与防范措施
目的:对老年住院患者跌倒/坠床事件发生的原因进行分析,提出对老年住院患者跌倒/坠床事件的安全防范措施.方法:对我科2017年1月～2018年8月住院期间发生跌倒/坠床事件的20例老年患者的临床资料进行回顾性分析.结果:20例跌倒/坠床患者中,50％为男性;65％的患者文化程度为初中及以下;70％的患者为一级护理;75％的患者跌倒评估为高风险;70％的事件发生在夜班;45％的事件发生在寒冷季节;80％事件发生在病床旁;60％的患者有陪护但事件发生时66.7％的陪护不在身边;55％的当班护士工作年限≤5年.结论:本研究表明,完善专科跌倒/坠床风险评估量表,加强住院患者跌倒/坠床风险的动态评估及健康教育指导,对高发的高危人群、时段、地点给予针对性的风险防范管理,应在保障基础设施和环境安全的情况下应用多学科整合管理模式积极治疗患者自身疾病,加强对患者、陪护及医护人员的健康教育及培训,让患者、陪护及医护人员共同参与到预防跌倒/坠床的管理工作中,才能有效预防老年住院患者的跌倒/坠床事件的发生.
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基于根因分析的个性化喂养护理在新生儿胃肠喂养呕吐误吸预防中的应用分析
目的：观察基于根因分析的个性化喂养护理在新生儿胃肠喂养呕吐误吸预防中的应用效果。方法将个性化喂养护理实施前(2015年1月至2015年3月)和实施后(2015年4月至2015年6月)在我院出生并行胃肠喂养的新生儿及其母亲作为研究对象，实施前后护理对象分别设为对照组(67例)和试验组(71例)。对照组接受常规喂养护理，试验组在对照组基础上施以基于根因分析的个性化喂养护理，对两组观察对象干预后的相关指标进行比较。结果试验组产妇干预后的正确喂养知识、态度、行为评分均显著高于对照组，试验组新生儿干预后呕吐误吸发生率显著低于对照组，(P<0.05)。结论对接受胃肠喂养的新生儿及其母亲施以基于根因分析的个性化喂养护理，能显著提高产妇对新生儿呕吐误吸预防性措施的知信行水平，有效降低胃肠喂养新生儿发生呕吐误吸的可能。
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根因分析法在血液透析护理不良事件中的应用效果
目的 减少血液透析护理不良事件的发生,保证透析患者的安全.方法 利用根本原因分析法(root cause analysis,RCA)对血透室2010 ～ 2014年发生的32例护理不良事件进行近端原因与根本原因分析,针对根本原因提出改进措施.通过加强护士专科知识和技能的培训、抓好核心制度的落实、规范操作并加强督查、合理配置人力与护士分层次使用等进行根本原因的改进.结果 2015年进行追踪血液透析护理不良事件由2010 ～ 2014年平均每年6.4例下降为2015年的2例.结论 护理管理者要多层面分析血液透析护理不良事件的发生因素,针对根本原因进行持续改进,从而达到改善系统、预防不良事件发生,保证患者安全的目的.
