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  • 根原因分析法在护理不良事件管理中的应用

    作者:吕小英;徐玲芬;李敏

    目的采用根原因分析法对我院3年来护理不良事件进行分析,以便找出根本原因,确立防范措施。方法成立护理风险管理委员会,对委员会成员进行根原因分析法相关知识的培训,应用该方法对2010年1月-2012年12月三年来我院发生的57起护理不良事件进行分析,找出并确立根原因。结果通过采用该方法对3年来发生的护理不良事件进行分析,57起中31起是由系统原因造成的,占总数的54.4%;26起是由个人原因造成的,占总数的45.6%。结论应用根原因分析法对护理不良事件进行分析,制订相应的改进计划并落实,能有效规避类似不良事件的发生,从而确保护理安全。

  • 护士护理不良事件报告意向及影响因素分析

    作者:周会珍

    目的了解我市三甲综合医院护士护理不良事件的报告意向现状,并探讨其影响因素。方法采用整群抽样的方法,对我市4所三甲医院共1230名护士进行问卷调查。问卷包括:(1)基本社会人口学资料;(2)护理不良事件报告意向问卷;(3)护士对护理不良事件报告的认知调查。结果(1)不同人口社会学特征护士对护理不良事件的认知及报告意向有显著差异;(2)相关分析结果显示护士对护理不良事件的认知与报告意向呈显著正相关;(3)多因素回归分析结果显示职称和护士对护理不良事件的认知是护理不良事件报告意向的预测因子。结论完善相关制度,对瞒报不良事件的高发护士群体进行针对性地职业培训,提高护理不良事件的报告率。

  • 前馈控制在骨科护理质控中的应用效果

    作者:马改平;王云;李惠敏;郭玲;刘梅梅;张晓玲

    目的 探究前馈控制在骨科护理质控中的应用效果.方法 回顾性分析我院行前馈控制管理骨科患者(观察组)和传统护理管理骨科患者(对照组)的临床资料,各64例.比较两组护理不良事件发生率及严重程度、出院时Spiegel评分、患者满意度.结果 观察组护理不良事件总发生率及严重程度均明显低于对照组(P<0.05).出院时,观察组Spiegel评分低于对照组,而患者满意度高于对照组(P<0.05).结论 前馈控制管理能有效提高骨科护理服务质量,降低护理不良事件,提升患者满意度,于改善患者睡眠质量也有积极意义.

  • 某院565起护理不良事件的分析与思考

    作者:王锡唯;徐军;王春英;陆萍;陈丽君;张佩君

    目的 通过分析引起护理不良事件发生的原因及特点,探讨如何减少或避免不良事件的发生,提高患者安全.方法 通过对某院2015年565起非惩罚性自愿呈报的护理不良事件进行统计,分析不良事件的主要原因、不良事件与护士年资、发生时间的关系.结果 前4位护理不良事件分别是坠床跌倒(20.5%)、导管滑脱18.9%、院内压疮(17.7%)、给药错误(1 5.2%).主要原因是缺少评估与预见性(18.1%),交接不到位(1 5.2%).夜间1:00-7:00为导管滑脱及坠床跌倒的高发时段,分别占45.8%、62.9%.日间8:00-12:00为给药错误的高峰期,占46.5%.低职称护士不良事件发生率显著高于高职称护士(P<0.05).结论 医院要从组织系统上改善人员配置及进行沟通、安全等方面的教育,提高护士风险意识和评估预见能力以降低护理不良事件的发生率.

  • 人性化护理对减少妇产科护理不良事件发生的价值

    作者:古丽曼·马力克;革命古丽·马木尔汗

    目的:探讨人性化护理对减少妇产科护理不良事件发生的影响.方法:选取2014年2月至2015年2月来我院分娩的1078例孕产妇作为试验组研究对象,选取2012年2月至2013年2月我院未实施人性化护理前来我院分娩的1012例孕产妇作为对照组研究对象.对照组孕产妇实施常规护理,试验组孕产妇实施人性化护理,比较2组孕产妇护理不良事件发生的概率及严重程度.结果:试验组孕产妇护理不良事件发生的概率低于对照组,差异具有显著性(P<0.05);试验组所有发生护理不良事件的孕产妇中无伤害者所占比例高于对照组,差异具有显著性(P<0.05).结论:实施人性化护理能够有效降低妇产科护理不良事件发生的概率,减轻护理不良事件的严重程度,临床应用价值较高.

  • 护理不良事件中护士的心理应激探讨

    作者:宋海霞

    目的:分析探讨护士在护理不良事件中的心理应激及相应解决措施.方法:回顾性分析2014年1月至2015年11月我院发生的83起护理不良事件,分析研究期间58名护士的各种心理问题及护理不良事件原因.结果:多种原因导致护理不良事件,包括护士服务态度、护理操作技术、护理操作规程及与患者沟通不畅等.58名护士中22名护士为正性心态,占37.9%;36名护士为负性心态,占62.1%;低年资护士负性应激发生率为36.4%(12/33),显著高于高年资护士负性应激发生率8%(2/25),差异有统计学意义.结论:护士在护理不良事件中的不良心理应激易加剧事件恶化,采取积极防范措施,减少护士压力,增强信心可有效降低护理不良事件发生率,保证工作质量及效率.

  • 临床精神科护理不良事件的认知现状和应对措施

    作者:张碧波

    目的:通造分析总结临床中常见的护理不良事件,找出影响事件发生的相关因素并提出相应的防范措施.方法:回顾性总结分析2015年1月至2016年12月我院精神科发生的种种护理不良事件共152例;研究上述事件发生的原因,指出相关影响因素并制订有效合理的防范措施.结果:造成临床精神科护理不良事件发生的主要相关因素有患者因素、护理人员因素及医院的规章制度因素;患者安全事件、用药安全事件和设备仪器发生破损等均是常见的护理不良事件类型.结论:只有加强与患者的交流沟通、制订好完善的规章制度和流程、保证工作人员的工作热情和良好的服务态度能够有效地降低护理不良事件的发生;减少相关因素的影响能够有效保证护理质量和服务水平.

  • 护理不良事件原因分析

    作者:姚玉容;吕玲;李雪琴

    目的:通过对护理不良事件的归因分析,寻找护理不良事件发生的薄弱环节,为护理风险管理和保证患者安全提供依据.方法:采用回顾性调查的方法,对眉山市第二人民医院2012年1月-2013年10月护理系统主动上报的护理不良事件共67例进行分类统计,并作分析.结果:护理不良事件按发生例数依次为:难免压疮21例,占31%,投诉10例,占15%,跌倒8例,占12%,输液不良反应8例,占12%,管道事件7例,占10%,采血错误7例,占10%,药物外渗3例,占4.5%,患者走失2例,占3%,用药错误1例,占1.5%.结论:对护理不良事件进行分析,采取有效的干预措施,减少跌倒、输液反应、投诉事件、管道脱落的发生,能有效降低护理不良事件的发生.

  • 质量管理工具降低给药错误发生率的分析

    作者:周玲

    在护理不良事件中,给药错误占据较大比例,通过运用质量管理工具如根本原因分析法,鱼骨图法,查检表对给药错误发生的原因进行归纳总结,制订出针对性的改进措施,从而有效降低给药错误的发生率.

  • 消化科常见护理不良事件的原因分析及防范措施

    作者:苏美玲

    目的:对消化内科住院病人发生的护理不良事件进行原因分析,采取相应防范措施以提高护理安全质量.方法:2009年1月至2014年6月,对这段时间我院消化内科发生的护理不良事件56例进行回顾性分析.结果:消化科护理不良事件发生主要原因有用药因素、护士自身素质因素及陪护因素.结论:通过采取一些积极有效的防范措施,能够有效减少护理不良事件的发生.

  • 护理不良事件原因分析与防范措施的研究进展

    作者:冯锦云

    近年来护理不良事件频繁发生,加剧了护患纠纷.加强事故的预防能有效减少事故再次发生.本文通过对近几年国内外临床护理不良事件相关文献的分析,从常见护理不良事件、护理不良事件原因分析、护理不良事件防范措施研究等方面,对护理不良事件的原因与防范措施进行综述.

  • 儿科护理管理中细节管理的应用研究

    作者:林安琴

    目的:分析儿科护理管理中细节管理的应用价值.方法:2016年7月起实施细节管理,随机抽取实施细节管理前的患儿124例,实施细节管理后收治的患儿130例,分析实施前后效果.结果:儿科实施细节管理后,护理不良事件发生率明显低于实施前(P<0.05),护理质量评分、患儿家长护理满意度均明显高于实施前(P<0.05).结论:在儿科护理管理中实施细节管理,有助于减少护理不良事件,提高护理质量与家长护理满意度.

  • 采用SHEL模式对精神科与综合科护理不良事件的对照研究

    作者:李红;王艳华;张艳婷;苏亚涛

    目的:分析采用SHEL模式对精神科与综合科护理不良事件原因进行分析的必要性.方法:对78例护理不良事件进行调查分析.结果:精神科护理不良事件主要为服药错误、自残以及自杀、外出,总发生率58.9%(46/78).综合科护理不良事件主要为服药错误、操作差错以及管道脱离等,总发生率41.1%(32/78).精神科护理不良事件的发生率明显高于综合科(P< 0.05).SHEL模式分析结果显示医护人员专业技能、临床环境、护理人员工作场所以及事件相关人员问题是导致护理不良事件发生的主要原因.结论:采用SHEL模式分析精神科与综合科护理不良事件的原因,可以清晰查找到问题根源,并提出具体的防范措施,从而降低精神科以及综合科护理不良事件发生率.

  • 护理不良事件的原因分析及防范措施

    作者:龚够仙

    目的:探究护理不良事件的原因及防范措施.方法:收治患者265例,回顾性分析临床资料,统计护理不良事件发生率,并对发生原因进行分析.结果:265例患者中,发生护理不良事件33例,以跌倒、压疮、坠床、输液渗漏、给药错误、液体外渗、导管滑脱等较常见;对发生原因进分析可知,沟通不良、评估不足、管理不当、违规操作、培训不到位、能力不足所占比例分别为45.45%、21.21%、12.12%、9.09%、6.06%、6.06%,沟通不良所占比例显著高于其他原因所占比例,差异有统计学意义(P<0.05).结论:护理不良事件的发生率较高,且原因较多,医院应结合实际情况采取合理的防范措施.

  • 加强护理不良事件及安全隐患管理,确保护理安全

    作者:郑华蓉;合明勇

    新生儿科是一个封闭式管理科室,减少护理不良事件的发生显得更为重要。通过建立正向护理安全文化,结合非惩罚性不良事件上报制度,应用PDCA-SE管理模式加强护理安全隐患管理,护理不良事件发生率逐年下降,患者家属满意度逐年上升,护理安全得到保障。

  • 分娩过程中产妇发生护理不良事件的原因分析与对策

    作者:张淑兰

    目的:总结分娩过程中产妇发生护理不良事件的原因及护理对策。方法:收集护理不良事件20例,进行总结和分析。结果:会阴伤口裂开6例(30.0%),产后出血2例(10%),医嘱审核错误3例(15.0%),给药错误2例(10%),产妇跌倒3例(15%),产程观察不到位4例(20%);护理不良事件发生在工龄1~3年护士13例(65.0%),4~10年5例(25.0%),>10年2例(10.0%);发生在主管护师1例(5%),护师5例(25.0%),护士14例(70.0%)。结论:低年资护理人员多是导致分娩过程中产妇发生护理不良事件的主要原因,加强岗前培训和业务学习,提高专业技能是有效预防护理不良事件的重要措施。

  • 护理不良事件现状分析与对策

    作者:温小凤

    目的:分析护理不良事件的现状及对策.方法:回顾性分析86例护理不良事件的资料.结果:护理不良事件发生率前两位分别是用药错误和药物外渗.相关护士工作年限分布是1~3年66.28%,3~5年24.42%.结论:年轻护士是护理不良事件高发人群.不良事件高发时间段分别是夜班、中午和治疗高峰.

  • 运用根因分析法改进护理不良事件的体会

    作者:王丽容

    目的:探讨根本原因(根因)分析法对护理不良事件进行管理.方法:对护理不良事件进行分类、排序,对发生频率高和结果严重的护理不良事件运用根因分析法进行改进.结果:运用根因分析法改进后的同类护理不良事件发生率明显下降,患者安全得到有效保障.结论:合理运用根因分析法,能有效降低护理不良事件发生率.

  • 根本原因分析法在护理不良事件管理中的应用

    作者:彭惠;许义芳;袁娟娟;方红群

    目的:探讨根本原因分析法在护理不良事件管理中的应用效果。方法:对上报的护理不良事件进行分类和分级,采用根本原因分析法找出护理不良事件发生的根本原因,制定改进计划,进行系统和流程的再造。统计上报的护理不良事件例数、分级情况及护理纠纷例数,并进行对比。结果:采用根本原因分析后护理不良事件上报例数由68例增加至83例;0级护理不良事件上报例数由15例增加至39例;Ⅲ级以上护理不良事件及护理纠纷由35例下降到11例(P<0.01),差异具有统计学意义。结论:护理不良事件管理中引入根本原因分析法增强了护理人员的安全意识,提高了护理管理者解决问题和分析问题的能力。

  • 常见护理不良事件发生的原因及应对措施分析

    作者:李伟

    目的:探讨常见护理不良事件发生的原因及应对措施.方法:回顾性分析护理不良事件70例次,其中管道滑脱19例次,输液相关事件18例次,跌倒(坠床)14例次,给药错误7例次,技术错误6例次,烫伤1例次,针刺伤1例次,其他4例次.结果:Ⅰ级事件0,Ⅱ级事件3例次,Ⅲ级事件30例次,Ⅳ级事件37例次.护理不良事件发生原因:缺乏沟通21例次,查对不严17例次,评估不足16例次,管理不当8例次,操作失误5例次,其他因素3例次.结论:常见护理不良事件发生的原因主要有缺乏沟通、查对不严、评估不足.工作中应加强沟通、加强三查七对、加强评估、加强管理、提高操作水平,以减少护理不良事件的发生.

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