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顺行性脑灌注辅助下主动脉弓部手术过程中深低温、中度低温、浅低温停循环技术对手术结果的影响：Meta分析
目的对比顺行性脑灌注下置换主动脉弓部手术中不同温度停循环技术对手术结果的影响，为术中选择的合适温度提供依据。方法应用Pubmed、Embase、Cochrane Library数据库检索不同温度停循环联合顺行性脑灌注辅助下实施主动脉弓置换术的文章，纳入文章应报道术后结果。由两位调查者分别阅读文献并获取资料用于Meta分析。研究采用STATA 11.2进行荟萃分析，Cochrane Q检验和I2检验进行研究组间异质性检验。结果通过检索，共纳入8篇文献，每两组不同温度间结果对比均具有3篇及3篇以上文献结果用于分析。分析结果：深低温组、中度低温组术前急诊患者比例、主动脉夹层患者比例、全主动脉弓置换术比例两组没有差别（P＞0.05），浅低温组相对于深低温组、中度低温组急诊患者、主动脉夹层患者、全主动脉弓置换术患者所占比例较低（ P＜0.05）。数据分析：三组间术后早期病死率无明显差异[ OR1＝0.74，95％CI（0.35，1.55），OR2＝0.31，95％CI（0.06，1.50），OR3＝0.83，95％CI（0.46，1.50）]，术后短暂性神经功能障碍发生率三组间无明显差异[ OR1＝0.82，95％ CI （0.43，1.56）， OR2＝0.68，95％ CI （0.25，1.80），OR3＝0.68，95％ CI（0.38，1.23）]，术后持续性神经功能障碍发生率三组间无明显差异[OR1＝0.75，95％CI（0.16，3.45），OR2＝0.20，95％ CI（0.04，1.14），OR3＝0.78，95％CI（0.29，2.14）]。结论在顺行性脑灌注辅助下行主动脉弓部手术过程中深低温及中度低温停循环均可提供良好的脑保护作用，浅低温在复杂性主动脉弓部手术中的应用仍有待于进一步评价。
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顺行性脑灌注不同流量控制方法的脑保护研究
目的 总结在Stanford A型主动脉夹层术中顺行性脑灌注期间使用不同流量控制方法对患者脑保护的效果.方法 回顾性分析2010年10月至2015年8月,70例Stanford A型主动脉夹层患者的临床资料,依据不同的流量控制方法将患者分为3组:T1组(单纯流量控制组),22例,脑灌注流量5～10 ml/(min·kg);T2组(左侧桡动脉压控制组),24例,脑灌注期间维持左侧桡动脉压力40～70 mm Hg;T3组(泵压控制组),24例,脑灌注期间维持泵平均压70 mm Hg.对比患者术后清醒时间、呼吸机辅助时间、短暂性神经系统功能障碍(TND)、永久性神经系统功能障碍(PND)的发生情况.结果 T3组术后患者清醒时间与呼吸机辅助时间、TND与PND发生率均低于T1组与T2组.结论 在Stanford A型主动脉夹层术中顺行性脑灌注期间使用泵压控制流量,受到的影响因素较少,脑保护效果确切,操作简单,值得推广.
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全主动脉弓替换术中顺行性脑灌注时血流变化观察
目的利用前瞻性随机对照方法比较全主动脉弓替换术中单侧顺行性脑灌注(ASCP)和双侧ASCP时视网膜中央动脉、球后血管血流变化和血S100蛋白浓度变化.方法16例全主动脉弓替换术患者随机分为单侧ASCP和双侧ASCP组,每组各8例.两组均行术前术后颅脑计算机体层摄影(CT).术中采用经眼球超声监测视网膜中央动脉及球后血管血流.术中术后动态测定血S100蛋白浓度.结果两组各有1例出现短暂性神经功能异常.ASCP过程中单侧组右侧视网膜中央动脉可探及血流,左侧视网膜中央动脉不可探及,双侧组两侧视网膜中央动脉均可探及血流.所有患者球后动脉均可探及血流.两组间各阶段血S100蛋白浓度无显著性差异(P＞0.05).结论在基底动脉环完整,存在有效侧支循环条件下,单侧灌注操作较为简便,双侧灌注在ASCP期间两侧脑灌注较为均衡,但两种灌注方法对S100蛋白浓度的影响无显著性差异.
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不同灌注方法对深低温停循环下脑保护的实验研究
目的 探讨不同灌注方法在深低温停循环下(DHCA)的脑保护的作用.方法 实验动物选用健康白乳猪幼猪(农科院提供)40只.随机分为4组,每组10只.A组:单纯DHCA组; B组:DHCA+逆行性脑灌注(RCP);C组:DHCA+单侧顺行性脑灌注( U-SACP);D组:DHCA+双侧顺行性脑灌注(B-SACP).对照分析四组组间分别于CPB前(T1)、DHCA后30 min(T2)、60 min(T3)、90 min(T4)和复温再灌注30 min(T5)氧摄取率的变化.采用原位末端标记法(TUNEL染色法)观察和测定脑组织神经细胞凋亡的情况.结果 与A组相比,B组、C组和D组可显著减少幼猪DHCA后神经细胞凋亡数目(P<0.05),T2、T3和T4 3个时间窗脑氧摄取率明显低于A组,差异有显著意义(P<0.05).A 组可见明显神经细胞凋亡改变,B组仅见中等程度神经细胞凋亡改变,C组和D两组见少量神经细胞凋亡改变,A组与B组,C组和D组、B组与C组和D组差异具统计学意义(P<0.05),但是C组和D组差异没有统计学意义(P>0.05).结论 SACP与RCP脑保护作用均优于DHCA,U-SACP与B-SACP脑保护作用好于RCP,但是两者差距没有统计学意义.
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深低温停循环顺行性脑灌注主动脉弓置换术院内死亡的危险因素
目的 探讨影响行深低温停循环顺行性脑灌注主动脉弓置换术患者院内死亡的危险因素.方法 回顾性分析2005年1月至201 1年12月626例行深低温停循环顺行性脑灌注主动脉弓部手术患者的资料,记录院内死亡病例死亡原因,将病例按照是否院内死亡分为两组进行单因素分析,将单因素分析具有统计学差异的变量进行logistic回归多因素分析.结果 29例(4.6％)发生院内死亡,其中主动脉夹层破裂2例,严重神经系统并发症5例,低心排血量综合征11例,多脏器功能衰竭11例.Logistic回归多因素分析显示,卒中史(OR=6.703,95％ CI:1.664 ～ 27.000,P=0.007)、术前循环不稳定(OR =6.441,95％ CI:1.213 ～ 34.212,P=0.029)、体外循环时间(OR=1.008,95％ CI:1.002～1.014,P =0.007)、冠状动脉旁路移植手术(OR =4.525,95％ CI:1.542 ～ 13.279,P=0.006)是院内死亡的独立危险因素.结论 卒中史、术前循环不稳定及同期行冠状动脉旁路移植术患者预示着较高的手术风险,提高手术技术缩短体外循环时间可能减少手术死亡.
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主动脉弓部手术中顺行脑灌注的流量管理对患者中枢神经系统并发症的影响
目的 探讨A型急性主动脉夹层弓部手术中顺行脑灌注的不同流量管理方法对患者术后中枢神经系统并发症的影响.方法 对我科2007年3月至2011年11月189例A型急性主动脉夹层患者弓部手术的临床资料进行回顾性分析,根据顺行性脑灌注流量的不同管理方法分为A、B两组.A组96例采用单泵双管进行下半身和脑部同时灌注,灌注流量自然分配；B组93例在连接脑灌注的动脉供血管上加装一个离心泵电磁流量传感器探头,精确监控脑灌注的流量(10 ml· kg-1·min-1).比较两组患者术后中枢神经系统并发症发生率.结果 两组体外循环时间、升主动脉阻断时间及停循环时间的组间差异无统计学意义(P＞0.05).A组术后中枢神经系统并发症发生率5.2％,B组1.1％,B组明显低于A组,差异有统计学意义(P＜0.05).结论 主动脉弓部手术行顺行性脑灌注时,精确控制其流量能有效降低术后中枢神经系统并发症.
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双侧序贯顺行性脑灌注在主动脉弓部手术中的神经保护作用
目的 探讨在主动脉弓部手术中采用双侧序贯顺行性脑灌注技术对中枢神经系统的保护作用.方法24例主动脉弓部手术患者,采用右腋动脉插管或同时行右股动脉插管,术中深低温停循环时右侧单侧顺行脑灌注,继以双侧脑灌注,必要时再改为左单侧脑灌注保护,观察患者术后恢复情况及中枢神经系统并发症的发生情况.结果死亡2例,分别死于顽固性低心排出量综合征和迟发性消化道大出血,均非严重中枢神经性并发症致死;存活患者严重脑部并发症.结论结合深低温停循环的双侧序贯顺行性脑灌注技术,可以为主动脉弓置换手术提供良好的中枢神经系统保护.
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单侧与双侧顺行性脑灌注在主动脉停循环 手术中脑保护效果比较的Meta分析
目的 通过比较单侧顺行性脑灌注(UACP)与双侧顺行性脑灌注(BACP)在主动脉停循环手术中脑保护效果,探讨佳的保护性脑灌注手段.方法 通过检索国内外(2005年1月至2016年12月),收集单侧与双侧顺行性脑灌注在主动脉停循环手术脑保护效果的随机对照研究,以文献质量评价量表(NOS量表)评价纳入研究的偏倚风险,对提取的结局指标进行Meta分析.结果 纳入研究7篇,含病例827例,其中UACP组404例,BACP组423例;7项研究比较两组30 d病死率,差异无统计学意义(OR=1.01,95％CI:0.64～1.61,P=0.95);6项研究比较了两组暂时性神经系统障碍(temporary neurologic dysfunc-tion,TND),两组间差异有统计学意义(OR=1.65,95％CI:1.11～6.28,P=0.04999)且BACP要优于UACP;5项研究比较两组永久性神经系统障碍(permanent neurologic dysfunction,PND),差异无统计学意义(OR=0.83,95％CI:0.49～1.42,P=0.50).结论 在主动脉停循环手术中,双侧顺行性脑灌注脑保护效果优于单侧脑灌注.
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结合深低温停循环的双侧序贯顺行性脑灌注技术在主动脉弓部手术中的应用研究
目的:探讨双侧序贯顺行性脑灌注技术在主动脉弓部置换手术中的脑保护作用.方法:18例主动脉弓部手术患者,采用右腋动脉插管或同时行右股动脉插管,术中深低温停循环时右侧单侧顺行脑灌注、继以双侧脑灌注,必要时再改为左侧单侧脑灌注保护,总结术后患者中枢神经系统并发症的发生及恢复情况.结果:死亡2例(11.1%),分别死于顽固性低心排出量综合征和迟发性消化道大出血,均非严重中枢神经性并发症致死;存活患者5例有短期精神症状经治疗痊愈,余均恢复良好,无严重脑部并发症.结论:结合深低温停循环的双侧序贯顺行性脑灌注技术,可以在主动脉弓部手术中提供良好的神经系统保护作用.
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深低温停循环与顺行性脑灌注对主动脉缩窄脑损伤相关酶学的研究
目的 比较顺行性脑灌注技术在深低温停循环,中低温停循环及浅低温停循环下的3岁以下主动脉缩窄手术中患儿脑损伤酶学指标的情况,判断深低温停循环下脑灌注技术在3岁以下主动脉缩窄手术患儿围手术期对患儿脑损伤程度的影响.方法 回顾性分析我院2012年1月至2017年1月的60例3岁以内行主动脉缩窄合并心内畸形的手术患儿的临床资料,对照收集20例室间隔缺损手术患儿临床资料作为对照,脑损伤情况以术前、术中、术后血清神经原特异性稀醇化酶(NSE)及S100蛋白水平为判断标准.结果 深低温停循环组患儿血清NSE水平在DHCA/ACP结束、CPB结束、术后3h、术后12h,4个时间点相对于中低温停循环组、浅低温停循环组、对照组均有升高,差异有统计学意义(P＜0.05);深低温停循环组患儿血清S100蛋白水平在CPB结束、术后3h、术后12h三个时间点高于正常范围,且相对于中低温停循环组、浅低温停循环组、对照组均有升高,差异有统计学意义(P＜0.05).结论 3岁以下主动脉缩窄手术中顺行性脑灌注下深低温停循环组脑损伤可能高于中低温及浅低温停循环组.
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主动脉夹层外科治疗的体外循环管理
目的:探讨主动脉夹层病人的体外循环管理经验,减少术后并发症的发生.方法:回顾分析我院胸心外科2006年1月至2011年1月收治的17例主动脉夹层病人体外循环方法,未涉及主动脉弓部的手术采用中低温体外循环方法;涉及弓部的手术采用深低温停循环+右腋动脉插管顺行脑灌注方法,术中注意器官保护.结果:1例术后心跳复苏时出现顽固性心律失常,经抢救无效后死亡,2例病人术后1周内有轻微神经系统症状,1例病人合并急性肾功能衰竭,1例心包填塞行二次开胸止血,1例病人因术后呼吸功能不全延期拔管,其余病人均早期拔除气管导管,恢复良好.结论:主动脉夹层常需要外科手术治疗,术前明确诊断并选择适当的体外循环方式,体外循环中维持内环境稳定,重视器官保护,是手术成功的重要保证.
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主动脉弓手术顺行性与逆行性脑灌注研究进展
顺行性脑灌注(antegrade cerebral perfusion,ACP)和逆行性脑灌注(retrograde cerebral perfusion, RCP)已经成为主动脉弓手术中施行脑保护的两种主要手术方法,何者效果更佳尚处存争议.本文通过对近几年全球部分心脏中心对ACP及RCP进行的对比性研究及实验室研究分析后发现,采用ACP或RCP两种手术方法行术中脑保护后的患者在暂时性神经功能障碍、永久性神经功能障碍、脑卒中、早期死亡率、长期生存率等方面的差异并无统计学意义,但RCP会延长患者ICU停留时间、气管插管有创辅助呼吸时间及住院时间,且ACP可以延长手术时间以便完成更多的手术操作.ACP在主动脉弓手术施行脑保护方面优势明显.若手术操作较简单、手术时间较短,可选择RCP联合深低温停循环(deep hypothermic circulatory arrest,DHCA),从而减少手术视野中插管的数量,方便操作.
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深低温停循环联合顺行性脑灌注对患者认知功能的影响
目的 探讨急性Stanford A型主动脉夹层采用深低温停循环联合顺行性脑灌注对患者认知功能的影响.方法 2009年1月至2012年3月南京医科大学附属南京医院48例急性Stanford A型主动脉夹层采用孙氏手术(主动脉弓部置换加支架象鼻手术),其中男40例,女8例,年龄(51.3±13.6)岁.手术均采用深低温停循环、顺行性脑灌注技术.记录术中停循环时间、术后苏醒时间,根据简易智力状态检查量表(mini-mental states examination,MMSE)评价患者术前、术后的认知功能. 结果 48例患者体外循环时间(237.3±58.5)min,术中停循环时间(37.3±6.9) min.手术死亡4例,死亡原因:肺部感染、多脏器功能衰竭、心肌梗死和急性呼吸窘迫综合征.41例患者术后24 h内苏醒,苏醒时间(15.3±6.5)h.MMSE评分术前为(28.6±1.1)分,术后1周时为(23.6±4.5)分.随访31例,随访率70.45％,随访时间6个月.术后6个月时31例患者MMSE评分为(27.6±2.1)分,较术后MMSE评分大幅度提高(P＜0.05),但与术前MMSE比较,差异无统计学意义(P＞0.05). 结论 治疗急性Stanford A型主动脉夹层采用深低温停循环联合顺行性脑灌注技术,可以取得满意的脑保护效果,但短期内对认知功能可能存在负面影响;只要头颅CT排除梗塞或出血病灶,这种负面影响在半年内基本可以自行消除.
关键词： 深低温停循环 顺行性脑灌注 主动脉夹层 认知功能 简易智力状态检查量表 -
不同深低温停循环方法对脑组织S-100蛋白表达的影响
目的 观察不同深低温停循环方法对脑组织S-100蛋白表达及组织结构的影响.方法 将18只实验犬随机分为3组,深低温停循环(deep hypothermic circulatory arrest,DHCA组)组,深低温停循环结合逆行脑灌注(retrograde cerebral perfusion,RCP, DHCA+RCP组)组,深低温停循环结合顺行性间断脑灌注(intermittent antegrade cerebral perfusion,IACP,DHCA+IACP组)组.3组犬体外循环开始后将鼻咽温降至18℃,随后停循环90min,开放循环后复温至36℃,随后停机.在停循环前、停循环后45 min、90 min及开放循环后15 min和30 min由颈静脉插管留取血液标本进行S-100蛋白含量测定.手术结束时取脑海马组织作透射电子显微镜检查,观察脑组织及神经细胞超微结构的变化.结果 3组犬在停循环前颈静脉血S-100蛋白含量差异无统计学意义(P＞0.05),停循环后DHCA组和DHCA+RCP组S-100蛋白含量较停循环前显著升高(P＜0.01),DHCA+IACP组S-100蛋白含量停循环前后无显著变化.结论 DHCA时间较长时,脑组织会发生缺血缺氧性损伤;RCP对脑组织有一定的保护作用,但易发生脑组织及神经细胞水肿;IACP的脑保护效果较为理想.
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不同腋动脉插管方法在Stanford A型主动脉夹层手术中的应用
目的 比较两种不同右侧腋动脉插管方法对Stanford A型主动脉夹层患者行主动脉弓置换术的安全性和临床效果.方法 2008年7月至2010年7月北京安贞医院对280例Stanford A型主动脉夹层患者采用右侧腋动脉插管建立体外循环(CPB),行全弓置换+降主动脉支架人工血管植入术.根据术中腋动脉插管方式将280例患者分为两组,直接插管组(n=215),年龄(43.1±9.5)岁,行直接腋动脉插管；间接插管组(n=65),年龄(44.7±8.3)岁,腋动脉连接人工血管行间接插管.观察两组患者的安全性,比较相关手术参数、临床结果和术后恢复情况.结果 住院死亡10例,其中直接插管组7例(7/215,3.3％),间接插管组3例(3/65,4.6％)；所有患者均成功行腋动脉插管；术后25例(25/280,8.9％)出现暂时性神经系统功能障碍,其中直接插管组19例(8.8％),间接插管组6例(9.2％),均经治疗痊愈.间接插管组患者术后腋动脉插管并发症明显少于直接插管组,差异有统计学意义((1例vs.19例,P=-0.045).两组患者体外循环期间高流量、高泵压,深低温停循环时间、顺行性脑灌注时间和CPB时间差异均无统计学意义(P＞0.05).结论 经人工血管右侧腋动脉插管可以降低腋动脉插管相关并发症,安全用于Stanford A型主动脉夹层患者的外科手术治疗.
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脑选择性深低温研究进展
早在2 500 年前,埃及人就已知冷敷可以减轻炎症.1961年美国的一名神经外科医师发明了一个冷冻外科装置,这成为低温外科的里程碑.目前神经外科临床上广泛将亚低温(28 ℃～35 ℃)应用于颅脑损伤预防缺血缺氧性脑损伤,其疗效得到公认.20世纪90年代以来,美国、日本和中国逐渐将脑选择性深低温(selective cerebral deep hypothermia,SCDP)的研究列为重点项目并取得阶段性成果.实现脑选择性低温的方法有两种:顺行性脑灌注(antegrade cerebral perfusion,ACP)和逆行性脑灌注(retrograde cerebral perfusion,RCP).
