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体外膜肺氧合治疗患者早期活动的研究进展
归纳了对接受体外膜肺氧合治疗的患者实施“清醒”策略、开展早期活动的研究进展,包括早期活动的意义、影响因素、实施方法和护理要点,并对进一步评估活动的佳时机、指征、远期影响,加强团队合作和制订详实的活动计划给予建议,以期促进国内体外膜肺氧合治疗患者早期活动的开展.
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7例肺移植患者围术期应用体外膜肺氧合的护理
报告了7例在体外膜肺氧合下肺移植患者的监护特点及使用要点:术前充分评估患者,备好物品,调节仪器,术中严密监护患者的体温、呼吸循环功能和凝血功能,术后观察和处理出血、栓塞、感染等并发症.7例均成功脱机,5例存活,2例死亡.
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体外膜肺氧合应用于急性暴发性心肌炎患儿的护理
总结6例急性暴发性心肌炎患儿应用体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)的护理经验.疾病初期通过严密的病情观察,迅速、有效开始ECMO干预;在ECMO运行期间密切监测心率、血压、凝血功能,并执行严格的液体管理,及时观察和处理心律失常、低血压、肺出血及肢端循环障碍等各类并发症,同时严格实施体外循环管路管理.本组6例患儿中,5例经过ECMO治疗2～6d后成功撤离,病情好转出院,1例ECMO治疗39.5h,并发多脏器功能衰竭死亡.
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12例人感染H7N9禽流感重症患者应用体外膜肺氧合治疗的监护
总结了12例人感染H7N9禽流感重症患者应用体外膜肺氧合(ECMO)治疗的监护体会.包括体外膜肺氧合治疗期间仪器运转、机械通气、血流动力学、体温和感染的监护,特别是重视并发症的预防与处理是患者治疗成功的关键.本组12例患者7例成功撤离ECMO,其中5例康复出院,1例还在继续康复中,1例并发多器官功能衰竭死亡;5例在ECMO治疗过程中死亡.
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经皮氧分压监测对体外膜氧合治疗的重症急性呼吸衰竭患者预后的评估价值
目的 明确经皮氧分压监测对体外膜氧合(ECMO)治疗的重症急性呼吸衰竭患者预后的评估价值.方法 采用前瞻性研究,选取2013年1月至2015年12月南京医科大学附属无锡人民医院重症医学科(ICU)收治的49例因重症急性呼吸衰竭行静脉-静脉(V-V) ECMO治疗的患者.在ECMO治疗6h后行经皮氧分压监测和氧负荷试验,计算6h的10 min氧负荷值(OCT10)及氧负荷指数(OCI),并收集患者的基本资料、血气分析、呼吸机参数及急性生理和慢性健康状况(APACHE)Ⅱ评分、序贯器官功能衰竭(SOFA)评分、Murray肺损伤评分等.依据ECMO治疗60 d后患者生存情况分为存活组和病死组,比较两组患者基本资料及临床指标,采用受试者工作特征(ROC)曲线评价OCT10、OCI对患者预后的预测价值,运用Kaplan-Meier法绘制患者的生存曲线,log-rank法分析患者生存情况,多因素logistic回归分析影响患者预后的相关因素.结果 存活组和病死组分别纳入25例及24例患者,两组基本情况差异无统计学意义(均P ＞0.05);存活组OCT10和OCI分别为(77±11)mmHg(1 mmHg =0.133 kPa)和0.77-±0.17,均高于病死组的(57±12) mmHg和0.55±0.13(均P＜0.05);OCT10及OCI预测患者60 d死亡的ROC曲线下面积分别为0.87±0.07(95％ CI:0.69 ～0.96,P＜0.05)及0.83 ±0.18(95％ CI:0.64 ～0.94,P＜0.05);分别以OCT10=72.00 mmHg及OCI=0.80为佳界值点,Kaplan-Meier生存曲线分析表明OCT10≥72.00 mmHg及OCI≥0.80患者60 d生存率显著高于0CT10＜ 72.00 mmHg(分别为81.3％和15.4％,X2=7.04,P＜0.01)及OCI＜0.80患者(分别为77.8％和21.7％,X2=13.15,P＜0.01);多因素logistic回归分析结果显示OCT10(OR=0.88,95％ CI:0.80 ～0.96,P＜0.01)和OCI(OR =0.01,95％ CI:0.001～0.086,P＜0.01)均是患者60 d死亡的独立危险因素.结论 经皮氧分压监测可作为评价ECMO治疗的呼吸衰竭患者预后的有效方法,OCT10及OCI是评估的可靠指标.
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体外膜氧合治疗重症急性呼吸衰竭的临床疗效分析
目的 观察体外膜氧合(ECMO)治疗重症急性呼吸衰竭的临床疗效,探讨影响预后的相关因素.方法 采用前瞻性观察研究的方法,收集并分析2009年11月至2011年12月北京朝阳医院呼吸重症监护病房(RICU)因重症急性呼吸衰竭接受ECMO治疗的患者临床资料.统一设计表格,记录患者一般资料、ECMO前一般情况、ECMO期间血气分析、血流动力学、机械通气以及ECMO辅助并发症等,主要终点观察指标为ECMO治疗3个月内死亡或严重致残.运用SPSS 16.0软件对数据进行统计分析.结果 共有25例患者接受ECMO治疗,其中16例纳入本研究,男13例,女3例,年龄22 ～ 64岁,平均(45±14)岁.所有患者在ECMO治疗前均已行有创通气,平均(72±64)h,其中8例曾应用无创正压通气的中位时间为55(10～114)h.ECMO前6h内低氧合指数平均为(54±18)mm Hg(1 mm Hg =0.133 kPa),呼气末正压(PEEP)为(11±6)cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa),Murray急性肺损伤评分为3.6±0.5,血乳酸为(2.5±2.0)mmol/L,血白细胞计数为(16±6)×109/L,急性生理与慢性健康状态评分Ⅱ(APACHEⅡ)为17±8.所有患者均采用静脉-静脉ECMO(VV-ECMO)方式,ECMO前、运行后2h机械通气参数及呼吸力学监测情况:吸人氧浓度分别为1.00和0.55±0.21,PEEP分别为(11±6)和(9±6)cm H2O,潮气量分别为(6.8±2.2)和(4.4 ±2.0) ml/kg PBW,气道峰压分别为(27±8)和(24±7)cm H2O,呼吸频率分别为(37±10)和(23±10)次/min.与ECMO前6h相比,ECMO后24及48 h动脉血气指标(pH值、PaO2和PaCO2)均明显改善(均P ＜0.05).ECMO支持治疗时间为2～41 d,平均(9.7±9.6)d.16例患者中10例成功撤离ECMO,2例在撤离ECMO后死亡；另外6例患者中3例在ICU内死亡,3例放弃治疗而死亡.ECMO治疗3个月无伤残存活8例.Cox多元回归分析显示ECMO运行前6h内氧合指数越低、血白细胞计数越高者,预后越差(RR值分别为0.733和1.701,均P＜0.05).结论 VV-ECMO是重症急性呼吸衰竭的潜在有效治疗手段,ECMO治疗前患者氧合指数、血白细胞计数可能与预后相关.
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体外膜氧合治疗急性呼吸窘迫综合征11例临床观察
目的 评价体外膜氧合(ECMO)治疗重症ARDS的临床效果.方法 回顾性分析2008年1月至2011年6月无锡市人民医院重症医学科收治的达到ECMO标准的成人重症ARDS患者25例,根据ECMO使用与否分为ECMO组和非ECMO组,以应用ECMO后30 d为观察点,又将ECMO组分为ECMO生存组和ECMO病死组.比较各组治疗前后的临床特征及预后特点.以SPSS 13.0统计软件进行处理.结果 11例患者行ECMO治疗,其中男7例,女4例,年龄21 ～61岁,平均(42±12)岁.应用ECMO前机械通气时间为(12±8)h,PaO2/FiO2和PaCO2分别为(52 ± 19)mm Hg(1 mm Hg =0.133 kPa)和(84±11)mm Hg.ECMO治疗的患者中有6例存活,ECMO组与非ECMO组生存率差异无统计学意义(分别为54.5％和35.7％,x2=2.232,P＞0.05).生存组和病死组应用ECMO的时间分别为(10.4±3.4)d和(6.2±2.4)d.ECMO应用早期,生存组和病死组PaO2/FiO2明显上升(均P＜ 0.05)、PaCO2明显下降(均P＜0.05).生存组血乳酸水平和去甲肾上腺素剂量降低(均P＜0.05),病死组则相反(均P＜0.05).结论 ECMO是治疗重症ARDS的一种有效手段,常规机械通气效果不佳的ARDS患者应尽早应用.
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经皮穿刺置管建立体外膜氧合87例操作经验总结
目的 探讨经皮穿刺置管建立体外膜氧合(ECMO)过程中的技术要点、风险评估及其并发症.方法 回顾性调查2009年11月至2017年1月北京朝阳医院呼吸与危重症医学科87例经皮穿刺置管建立ECMO成人患者的流行病学资料、支持类型、置管部位、血管内置管型号、位置确定及相关并发症.结果 87例患者中男61例,女26例;年龄15 ～ 82岁,平均(47±16)岁;原发病为ARDS 56例(65％),肺移植过渡16例(18％),其他病因15例(17％).81例患者给予VV-ECMO支持,6例给予VA-ECMO支持.常用置管型号为动脉端15 ～ 17 F、静脉端21 ～ 23 F.其中62例患者(71％)在穿刺置管前进行床边血管超声定位,11例患者(13％)在置管成功后通过床边X线胸片协助调整插管末端位置,33例(38％)患者置管后经床边超声确认股静脉导管末端位置保证血流量.经皮穿刺置管成功85例(97％),2例女性患者因皮下脂肪层过厚,经皮穿刺过程中置管困难请血管外科医师行切开股静脉置管.6例VA-ECMO患者自主完成经皮穿刺股动脉侧支循环建立5例,另1例股动脉因未建立侧支循环出现肢体坏疽.9例出现置管部位出血,4例导管相关性血流感染和1例撤离时肺栓塞.结论 经皮穿刺置管建立ECMO成功率较高且并发症较低.
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体外膜肺氧合治疗成人重度急性呼吸窘迫综合征的疗效及相关影响因素
目的 探讨体外膜肺氧合(ECMO)治疗成人重度ARDS患者的临床疗效及相关影响因素.方法 采用回顾性分析研究,收集并分析2012年8月至2015年6月郑州大学第二附属医院重症医学科(综合ICU)收治的达到ECMO标准的58例成人重度ARDS患者临床资料,根据是否应用ECMO分为ECMO组和对照组;以应用ECMO后3个月为观察点,将ECMO组分为生存组和死亡组.采用SPSS 17.0统计分析各组治疗前后的临床资料.结果 共28例患者接受静脉-静脉ECMO(VV-ECMO)治疗,其中男22例,女6例,年龄34～61岁,平均(49±8)岁.所有患者在ECMO治疗前均已行有创机械通气,平均为(71 ±25)h.ECMO组和对照组在疾病病因构成及治疗前主要指标(低氧合指数、高PEEP、低pH值、高PaCO2、高乳酸、APACHEⅡ评分、Murray评分和SOFA评分),差异均无统计学意义(均P ＞0.05).3组患者治疗前各项指标(除ECMO生存组和死亡组之间pH值、心率和平均动脉压外)比较差异均无统计学意义(均P＞0.05).与对照组相应时间比较,在应用ECMO后2h和第1天,ECMO组各项指标显著改善(均P＜0.05);在随后的第2天各项指标(除平均动脉压外)均好于对照组,差异有统计学意义(均P ＜0.05),ECMO死亡组平均动脉压较对照组明显降低(t=2.433,P=0.019);但在第3天,ECMO生存组各项指标(除平均动脉压外)均好于对照组,差异有统计学意义(均P＜0.05),但ECMO死亡组各项指标(除血乳酸和平均动脉压外)与对照组差异均无统计学意义(均P＞0.05),血乳酸水平高于对照组(t=-3.156,P=0.003)而平均动脉压低于对照组(t=3.578,P=0.001).28例ECMO患者中18例成功撤离ECMO,3个月无残疾生存15例,ECMO组与对照组生存率(分别为53.57％和43.33％)差异无统计学意义(x2=0.608,P=0.436).结论 VV-ECMO是治疗成人重度ARDS的有效支持手段,当符合ECMO指征时应尽早应用.年龄、应用ECMO前的机械通气时间、发病至应用ECMO时间和心率、平均动脉压、血乳酸水平和血降钙素原水平等是影响患者预后的重要因素.
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体外膜肺氧合支持治疗在心脏移植围术期的应用
目的 回顾性总结分析体外膜肺氧合(ECMO)支持治疗在心脏移植围术期应用的临床结果 和经验.方法 2004年6月至2008年12月共实施原位心脏移植131例,14例心脏移植围术期患者均使用Medtronic ECMO系统行静脉-动脉ECMO辅助循环支持治疗,活化凝血时间维持160～200 s,辅助期间平均流量在1.8～3.3 L/min.结果 12例患者纽约心功能Ⅰ级出院,2例因多脏器功能哀竭、严重感染及中枢神经系统并发症死亡.ECMO辅助时间29～824 h,平均149 h,12例存活患者ECMO辅助后减少了血管活性药物使用,床旁超声心动图评价心功能得到恢复,循环稳定,辅助时间约100 h可顺利撤除ECMO.5例患者出现7次出血并发症,插管远端动脉栓塞1例,所有ECMO患者均存在不同程度的低蛋白血症,高胆红素血症,血肌酐增高11例,5例患者行连续性肾替代治疗,1例患者顽固性高胆红素血症行血浆置换及人工肝治疗.切口延期愈合7例,气管切开6例.结论 ECMO可作为终未期心力衰竭的心脏移植桥梁,扩大边缘性供休的使用范围,掌握ECMO应用适应证及时机,避免重要脏器的不可逆损伤,防止并发症,降低危重症患者心脏移植围术期死亡率.
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体外膜式氧合支持治疗100例回顾性分析
目的 回顾性分析100例心肺功能衰竭患者应用体外膜式氧合(ECMO)支持治疗的临床经验.方法 2004年12月至2008年9月,对100例心肺功能衰竭患者行ECMO支持治疗.其中男性67例,女性33例;年龄5 d～76岁,平均(28±26)岁;体质量3.8～100.0 kg,平均(42±30)kg.采用全肝素涂抹技术的氧合器和离心泵ECMO系统,婴幼儿采用右心房-升主动脉插管,成人应用右心房-股动脉插管或股-动静脉插管,辅助期间流量40～220 ml·kg-1·min-1.结果 辅助时间12～504 h,平均(119±80)h.61例(61.0%)顺利撤离ECMO装置,ECMO平均时间(108±59)h;其中康复出院55例(90.2%),6例患者撤机后院内死亡.39例患者不能脱机或放弃治疗,ECMO平均时间(136±102)h.总出院率55.0%.存活患者ECMO前平均动脉压高于死亡患者(P=0.038);死亡患者ECMO前血乳酸水平高于存活患者(P=0.005).结论 ECMO支持是一种有效的循环呼吸衰竭辅助支持治疗方法,尽早对心肺衰竭患者使用ECMO支持治疗,避免重要脏器不可逆损伤,对提高治疗效果有积极的帮助.
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体外膜肺氧合61例并发症回顾性分析
目的 探讨体外膜肺氧合(ECMO)支持患者各类并发症发生原因和防治措施.方法 回顾性分析2007年1月至2014年12月上海市胸科医院61例接受ECMO支持患者的并发症发生情况.其中男性43例,女性18例,年龄3～66岁.ECMO病因包括心脏术后低心排血量、病毒性心肌炎、等待肺移植、急性呼吸窘迫综合征、心肌梗死及其他,包括49例静脉-动脉ECMO及12例静脉-静脉ECMO.结果 61例患者辅助时间2～61 d,37例脱机,28例痊愈出院.56例患者发生了并发症,包括氧合器渗漏(4例次)、管路血栓(7例次)、溶血(4例次)、出血(34例次)、感染(8例次)、肾功能损伤(35例次)、下肢缺血(8例次)和神经系统并发症(6例次).存活组中发生各类并发症49例次,死亡组中发生并发症61例次.死亡组发生例次前两位的并发症为肾功能损伤(33例次)和出血(10例次).ECMO技术的进展可影响部分并发症发生率,如直视切开股动脉插管的下肢缺血发生率为6/7,半切开技术的下肢缺血发生率为2/42(4.8％).结论 并发症与ECMO治疗的成败密切相关,积极预防、治疗并发症对提高ECMO支持成功率非常重要.随着经验的积累和技术的进步,部分并发症的发生率显著降低.
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体外膜式氧合治疗心脏术后急性心肺功能衰竭
目的 探讨体外膜式氧合(ECMO)治疗心脏术后急性心肺功能衰竭的经验.方法 回顾性分析2005年3月至2008年6月心脏术后接受ECMO辅助的117例患者的临床资料.男性85例,女性32例,平均年龄(48.7±16.5)岁.其中80例患者因术中无法脱离心肺转流、35例因术后急性心脏功能衰竭进行静脉-动脉转流,2例因术后急性呼吸功能衰竭进行静脉-静脉转流.结果 平均ECMO辅助时间61 h,平均监护室停留时间5 d.87例(74.4%)成功脱离ECMO,69例(59.0%)痊愈.主要并发症为出血38例、感染32例、肾功能衰竭需要透析29例、氧合器血浆渗漏29例、溶血7例、肢体血栓5例、神经系统并发症4例.结论 ECMO是一种有效的短期机械辅助方法,应掌握适应证尽早建立,积极防治并发症可降低死亡率.
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体外膜式氧合在成人心脏病患者中的应用
目的 总结体外膜式氧合(ECMO)治疗成人患者的经验,分析早期死亡的危险因素.方法 2005年2月至2008年6月,运用ECMO救治45例成人心脏病患者,男性34例,女性11例,平均年龄(49.0±14.1)岁,平均体质量(67.0±12.8)kg.冠状动脉粥样硬化性心脏病21例,瓣膜病8例,心肌病7例.按救治情况分为心脏直视手术后辅助组(A组)31例,心脏移植后辅助组(B组)5例和慢性心力衰竭急性心功能不全组(C组)9例.14例患者此前曾行心肺复苏.采用股动、静脉置管法进行辅助.结果 辅助时间5～648 h,平均(126.7±104.3)h.27例(60.0%)成功脱离ECMO,5例成功辅助至接受心脏移植.院内死亡率42.2%(19/45),9例死于多脏器功能衰竭.26例(57.8%)患者存活出院.A组存活率为58.1%,B组为4/5,C组为4/9.12例患者再次开胸止血,3例患者因置管侧下肢末梢缺血行动脉取栓.11例患者加用主动脉内球囊反搏,6例存活.9例患者辅助期间合并肾功能衰竭而同期血液滤过治疗,仅2例存活.结论 ECMO可有效救治急重症成人心肺功能不全.在重要脏器出现不可逆损害前建立ECMO并预防并发症,是提高救治成功率的关键.
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体外膜肺氧合血管插管相关并发症及预防
目的 回顾性分析体外膜肺氧合(ECMO)血管插管并发症及转归,探讨此类并发症发生原因和防治措施.方法 从2007年1月至2012年12月,共对34例心肺功能不全的患者(男性21例,女性13例,年龄23～66岁)进行了ECMO辅助,分析直视切开、半切开辅助Seldinger技术及单纯Seldinger技术三种不同插管方法中插管相关出血、下肢缺血等并发症的发生和预防.结果 34例患者辅助2 ～21 d,24例(70.6％)成功脱机,18例(52.9％)痊愈出院.其中静脉-动脉与静脉-静脉模式分别为26例和8例.8例患者(30.8％)出现不同程度下肢缺血,其中直视切开术6例,半切开辅助Seldinger技术2例；3例患者因下肢缺血时间较长,l例发生间歇性跛行,2例截肢.6例患者(23.1％)出现股动脉损伤,其中2例行血管重建,4例行血管修复,预后良好.2例出现股动脉栓塞,撤机行取栓术后恢复.11例患者(42.3％)出现插管部位出血,经外科处理后好转.结论 选择内径适中的插管、佳的插管方法和插管部位,酌情及时建立远端侧支灌注通路,早期发现并积极干预是预防和治疗ECMO插管相关并发症的关键.
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体外膜氧合作用在复杂先天性心脏病术后的临床应用
体外膜氧合作用(extracorpreal membrane oxygenation,ECMO)是一种有效的呼吸循环支持技术,可对心脏术后呼吸和(或)心脏功能不全的患者提供临时支持,为心肺功能的恢复争取时间,挽救患者生命[1-2].我院于2005年1月至2006年9月对4例复杂先天性心脏病患者术后行ECMO治疗,患者心肺功能顺利恢复,现报告如下.
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体外膜肺支持在新生儿和婴幼儿复杂先天性心脏病术后的应用
目的总结分析1994年2月至1999年4月,35例复杂先天性心脏病病儿直视手术后行体外膜肺支持的效果.方法病儿年龄1～820 d,中位数19 d;体重2.1～14.0 kg,中位数3.6 kg.采用静脉-动脉转流,流量每分钟100 ml/kg,ACT 180～200 s.结果体外膜肺支持病例占同期婴幼儿心内直视手术的3.4%,主要指征是术后低心输出量综合征(42.9%).支持时间1～15 d,中位数5 d.生存21例(60%);晚期生存率49%.保留原体-肺循环分流者生存率高于未保留者(80%比0,P＜0.05).虽然具有2个心室病儿有较好的治疗效果(生存率68%),但合并单心室畸形病儿也有40%的生存率.结论体外膜肺支持是抢救新生儿及婴幼儿心脏手术后危重病例的有效方法.
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心脏术后体外膜肺氧合辅助患者的医院感染
目的：调查体外膜肺氧合（ extracorporeal membrane oxygenation ，ECMO）辅助心脏术后心源性休克成人患者的医院感染情况。方法回顾性分析北京安贞医院心外危重症中心自2011年1月至2013年12月应用静脉－动脉（ VA） ECMO辅助的心脏术后心源性休克成人患者资料。结果125例入选患者中，发生医院感染44例（51例次），感染率为35.2％，每1000 ECMO日发生71.8例次感染。呼吸道感染发生多，发生率27.2％；血液感染12.8％，随着辅助时间的延长感染增多。痰和血标本的培养结果均以革兰阴性菌为主。将患者分为感染组和非感染组，感染组持续肾替代治疗率高于非感染组， ECMO辅助时间、住ICU时间和术后住院时间均明显长于非感染组[分别为40.9％对22.2％、P＜0.05，（7.2±4.6）天对（4.9±2.1）天、P＜0.01、（12.5±6.2）天对（9.1±4.9）天、P＜0.01和24（13，36）天对15（11，20）天、P＜0.01]，病死率高于非感染组（53.5％对17.1％，P＜0.01）。结论医院感染是ECMO支持治疗的常见并发症之一，影响患者预后，应严格无菌操作，积极探索合理使用抗菌药物，以降低ECMO辅助病死率。
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中国体外循环8年动态分析
目的 了解近8年来中国体外循环的发展动态,对我国未来体外循环的发展提出预测和建议.方法 2003年至2010年,逐年对全国开展心脏手术的医院进行问卷调查,内容涉及开展体外循环(on-pump)心脏手术和非体外循环(off-pump)心脏手术例数、氧合器使用情况及体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)例数.收集并计算各年度各类氧合器的使用构成比；按手术例数对医院进行分级,计算不同级别医院所占比例.结果 2010年全国心脏手术170 547例,其中体外循环136753例.2010年进口膜式氧合器使用比例较2003年升高(59.75％对43.22％),鼓泡式氧合器比例显著降低(43.78％对14.59％),国产膜式氧合器使用比例也有所升高(13.00％对25.66％).2010年全国开展ECMO的医院共44家,总例数206例；年手术量＞1000例的医院32家,占43％；手术量＜50例的医院255家,占3％.结论 中国体外循环近年来发展速度较快,膜式氧合器使用率逐年上升,鼓泡式氧合器使用率逐年下降；未来需进一步集中体外循环医疗资源.
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体外膜肺氧合对心脏手术后心源性休克的辅助效果
目的 报道体外膜肺氧合器(ECMO)对心脏术后心源性休克进行辅助的初步结果并总结经验.方法 2004年6月至2006年10月,临床应用肝素涂层ECMO对心脏术后心源性休克进行辅助26例,其中冠心病10例,瓣膜病6例,心脏移植4例,先心病5例,大血管病变1例.年龄7个月～76岁,平均(44.6±19.7)岁;体重6.5～90.0 kg,平均(64.1±18.6)kg.结果 辅助8～336 h.16例脱机,脱机率为61.5%.4例脱机后死亡,12例生存出院(46.2%).结论 ECMO可以有效地进行心脏术后心源性休克的辅助,辅助效果较好.
